Intrakraniální krvácení u novorozenců

Intrakraniální krvácení do mozkové tkáně nebo okolní tkáně se může objevit u jakéhokoli novorozence, ale je obzvláště časté u předčasně narozených dětí; přibližně 20 % předčasně narozených dětí s porodní hmotností nižší než 1500 g má intrakraniální krvácení.

Hlavními příčinami krvácení jsou hypoxická ischemie, kolísání krevního tlaku a tlak vyvíjený na hlavičku během porodu. Přítomnost ocasaté zárodečné vrstvy (embryonální buňky umístěné nad ocasatým jádrem na laterální stěně laterálních komor, které se nacházejí pouze u plodu) zvyšuje pravděpodobnost krvácení. Riziko je také zvýšeno přítomností hematologických poruch (např. nedostatek vitaminu K, hemofilie, diseminovaná intravaskulární koagulace - DIC).

Porodní trauma, jako je intrakraniální krvácení u novorozenců, se může vyskytnout v několika oblastech CNS. Malé krvácení v subarachnoidálním prostoru, falxu a tentorium cerebelli jsou často náhodnými nálezy při pitvě novorozenců, kteří zemřeli z příčin nesouvisejících s CNS. Velká krvácení v subarachnoidálním nebo subdurálním prostoru, mozkovém parenchymu nebo komorách jsou méně častá, ale jsou závažnější.

Subarachnoidální krvácení je zdaleka nejčastějším typem intrakraniálního krvácení. U novorozenců se může projevit apnoe, záchvaty, změnami vědomí nebo neurologickými deficity. U rozsáhlých krvácení může doprovodný zánět pia mater vést k rozvoji komunikujícího hydrocefalu s růstem dítěte.

Subdurální krvácení, které je nyní méně časté díky zlepšení porodnické péče, je důsledkem ruptury falx dura mater, tentorium cerebelli nebo žil ústících do transversálního a horního sagitálního sinu. K takovým rupturám obvykle dochází u prvorozenců, novorozenců s velkým tělem nebo po obtížných porodech, tedy u stavů, které vyvíjejí zvýšený tlak na intrakraniální cévy. Prvním projevem mohou být záchvaty, rychle se zvětšující velikost hlavy nebo neurologické deficity, jako je hypotenze, slabý Moroův reflex nebo rozsáhlé krvácení do sítnice.

Intraventrikulární a/nebo intracerebrální krvácení se obvykle vyskytuje během prvních 3 dnů života a je nejzávažnějším typem intrakraniálního krvácení. Krvácení je nejčastější u předčasně narozených dětí, často je bilaterální a typicky se vyskytuje v zárodečné vrstvě nucleus caudatus. Většina krvácení je subependymální nebo intraventrikulární a má malý objem. Velká krvácení mohou postihnout mozkový parenchym nebo komory s velkým množstvím krve v cisterna magna a basalis. Hypoxie-ischemie často předchází intraventrikulárnímu a subarachnoidálnímu krvácení. Hypoxická ischemie poškozuje kapilární endotel, zhoršuje autoregulaci mozkových cév a může zvýšit průtok krve mozkem a žilní tlak, což může zvýšit pravděpodobnost krvácení. Většina intraventrikulárních krvácení je asymptomatická, ale velká krvácení mohou způsobit apnoe, cyanózu nebo náhlý kolaps.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika intrakraniálního krvácení u novorozenců

U každého novorozence s apnoe, záchvaty, poruchami vědomí nebo neurologickými abnormalitami by mělo být podezření na intrakraniální krvácení.

Je třeba nařídit CT vyšetření hlavy. Ačkoli je ultrazvuk hlavy bezpečný, nevyžaduje sedaci a snadno detekuje krev v komorách nebo mozkové tkáni, CT je citlivější pro detekci malého množství krve v subarachnoidálním nebo subdurálním prostoru. Pokud je diagnóza nejistá, lze vyšetřit mozkomíšní mok k detekci červených krvinek; mozkomíšní mok obvykle obsahuje krev. Malé množství červených krvinek je však často přítomno v mozkomíšním moku donošených dětí. U subdurálního krvácení může diagnózu poskytnout lebeční transiluminace po lýze krve.

Kromě toho by měl být proveden koagulogram, kompletní krevní obraz a krevní biochemie k identifikaci dalších příčin neurologické dysfunkce (např. hypoglykémie, hypokalcemie, elektrolytové poruchy). EEG může pomoci stanovit prognózu, pokud novorozenec přežije období akutního krvácení.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba intrakraniálního krvácení u novorozenců

Ve většině případů je léčba podpůrná, s výjimkou hematologických příčin krvácení. Všechny děti by měly dostávat vitamin K, pokud již nebyl podán. Počet krevních destiček nebo srážecí faktory se stanoví na základě výsledků koagulačních vyšetření. Subdurální hematomy by měl léčit neurochirurg; může být nutné odebrání krve.

Jaká je prognóza intrakraniálního krvácení u novorozenců?

Subarachnoidální krvácení má obvykle dobrou prognózu. Subdurální intrakraniální krvácení u novorozenců má zabezpečenou prognózu, ale někteří kojenci se zotaví. Většina kojenců s malým intraventrikulárním krvácením přežije akutní fázi a poté se zotaví. Kojenci s velkým intraventrikulárním krvácením mají špatnou prognózu, zejména pokud se krvácení rozšíří do parenchymu. Mnozí mají zbytkové neurologické příznaky.