Subluxace, dislokace a zlomeninové dislokace III-VII krčních obratlů: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Subluxace, dislokace a zlomeniny-dislokace III. - VII. krčních obratlů jsou nejčastějšími poraněními této části páteře. Tato poranění vznikají flekčním nebo flekčním-rotačním mechanismem násilí. Pokud se v bederní a dolní hrudní páteři s čistě flekčním mechanismem násilí nejčastěji vyskytují kompresní klínovité zlomeniny těl obratlů, pak na rozdíl od toho v krční části, vzhledem k anatomickým a funkčním zvláštnostem této oblasti, dochází nejčastěji k subluxacím a dislokacím, často doprovázeným zlomeninami různých prvků obratle nebo obratlů.

Při čistě flekční síle dochází k bilaterálním subluxacím nebo dislokacím; při flekční a rotační síle k jednostranným subluxacím nebo dislokacím.

Výskyt subluxace nebo dislokace je regulován množstvím vynaloženého úsilí, stavem vazivového aparátu, stupněm vývoje svalů a jejich tonem. Při mírném množství flekčního úsilí v kombinaci s dalšími výše uvedenými faktory dochází k subluxaci. Při závažnějším násilí dochází k dislokaci.

Subluxace neboli luxace se chápe jako porušení normálních vztahů kloubních ploch v postero-externích synoviálních kloubech krčních obratlů, jinými slovy porušení normálních vztahů mezi kloubními výběžky dvou sousedních obratlů. Je možné, že k subluxaci může dojít bez narušení integrity vazivového aparátu. K posunutí v něm může dojít v důsledku slabosti kapsulárně-vazivového aparátu nebo snížení svalového tonusu. Úplná luxace nebo některé typy subluxací jsou obvykle doprovázeny poškozením vazivového aparátu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typy subluxací a dislokací III-VII krčních obratlů

Podél III.-VII. krčních obratlů se rozlišují (Henleho): subluxace různého stupně, horní subluxace, úplná dislokace a blokovací dislokace. Všechna výše uvedená poranění mohou být jednostranná nebo oboustranná.

Subluxací se rozumí posunutí jednoho kloubního výběžku vzhledem k druhému bez ztráty plného kontaktu mezi kloubními plochami. V závislosti na čistě kvantitativním stupni posunutí – velikosti posunutí – se rozlišuje subluxace o 1/2, subluxace o 1/3, subluxace o 3/4.

Pokud k posunutí kloubních výběžků dochází podél celé kloubní plochy a vrchol dolního kloubního výběžku nadložního obratle stojí na vrcholu horního kloubního výběžku podložního obratle, pak se takové posunutí nazývá horní subluxace (Gelahrter).

Úplná ztráta kontaktu mezi kloubními povrchy kloubních výběžků vede k úplné dislokaci.

Pokud se v důsledku síly působící na obratel dolní kloubní výběžek nadložního obratle posune dopředu od vrcholu horního kloubního výběžku níže ležícího obratle, sklouzne dolů a umístí se před tento kloubní výběžek, dochází k uzamčené dislokaci. K uzamčení kloubních výběžků dochází, když nadměrná flexní síla způsobí, že se dolní kloubní výběžek nadložního obratle pod vlivem této síly posune dopředu přes vrchol horního kloubního výběžku níže ležícího obratle. Bilaterální uzamčení nastává při nadměrné flexi, jednostranné - při současné flexi a rotaci.

Bilaterální úplné dislokace a interlockované dislokace jsou vždy doprovázeny rupturou vazivového aparátu, pouzdra synoviálních kloubů a svalů. V důsledku toho jsou tato poranění klasifikována jako nestabilní. U bilaterálních speciálních dislokací dochází vždy k ruptuře fibrozního prstence meziobratlové ploténky, poměrně často dochází k oddělení předního podélného vazu od kranioventrálního úhlu těla podkladového obratle, k rozdrcení a částečné ruptuře kostní tkáně horní-přední části těla podkladového obratle. V těchto případech bychom zřejmě měli hovořit o bilaterální interlockované zlomenině-dislokaci.

Jednostranné blokovací luxace se nejčastěji vyskytují v dolní krční oblasti. U jednostranných blokovacích luxací je poškození vazivového aparátu a meziobratlových plotének obvykle méně závažné. Rozdíl v anatomických změnách u jednostranných a oboustranných blokovacích luxací popsal Malgaigne v roce 1955. Beatson (1963) svými experimentálními studiemi prokázal, že kloubní pouzdro synoviálního kloubu na straně poranění a interspinózní vazy při jednostranné blokovací luxaci mohou být natrženy, zatímco zadní podélný vaz a vazivový prstenec jsou mírně poškozeny. Na straně opačné od blokování je obvykle natrženo kloubní pouzdro a vazy synoviálního kloubu, často se pozoruje zlomenina horního kloubního výběžku a kompresní zlomenina níže umístěného těla. V těchto případech je také správnější hovořit o zlomenině-luxaci.

Koncept posuvné a převrácené dislokace je nesmírně důležitý. Tyto koncepty jsou určeny polohou těla dislokovaného obratle vzhledem k tělu pod ním ležícího obratle.

Pokud je na laterálním spondylogramu kaudální koncová ploténka předně vykloubeného těla obratle umístěna rovnoběžně s lebeční koncovou ploténkou těla podkladového obratle, nebo jinými slovy, kaudální koncová ploténka těla vykloubeného obratle je umístěna v pravém úhlu nebo blízko něj k ventrální ploše těla podkladového obratle, nebo, což je totéž, ventrální plocha vykloubeného obratle je rovnoběžná s ventrální plochou těla podkladového obratle, pak se taková dislokace nazývá posuvná. Pokud se na laterálním spondylogramu nachází kaudální koncová ploténka předně vykloubeného obratle v ostrém úhlu k lebeční koncové ploténce podkladového obratle, nebo odpovídajícím způsobem se kaudální koncová ploténka předně vykloubeného obratle nachází v ostrém úhlu k ventrální ploténce podkladového obratle, nebo jinými slovy, tělo vykloubeného obratle visí v ostrém úhlu nad tělem podkladového obratle, pak se taková dislokace nazývá překlopná dislokace. Rozdíl v chápání posuvných a překlopných dislokací (subluxací) není terminologickou kazuistikou, ale má velký zásadní praktický význam. V klinické praxi posuvné dislokace často způsobují závažnější neurologické poruchy než překlopné dislokace vyskytující se na stejné úrovni. To se vysvětluje skutečností, že u těchto dvou různých forem dislokace dochází k odlišnému stupni deformace páteřního kanálu v úrovni poranění. U posuvných vykloubení dochází v důsledku posunutí vykloubeného obratle vpřed striktně v horizontální rovině k výraznějšímu poklesu hodnoty předozadní průměru páteřního kanálu než u převrácených vykloubení. U těchto posledních forem vykloubení v důsledku snížení (pavnaniye) přední části (těla) vykloubeného obratle se jeho zadní část, tj. oblouky, které tvoří posterolaterální části páteřního kanálu, zvedají směrem nahoru. V tomto případě nedochází k významnému poklesu předozadní průměru páteřního kanálu a jeho obsah trpí podstatně méně.

Barnes (1948) prokázal, že flexní poranění (dislokace, zlomeniny-dislokace) s předním posunem obvykle nevedou k významné deformaci páteřního kanálu, a tedy k závažným neurologickým poruchám, za předpokladu, že současně nedojde ke zlomenině kloubních výběžků.

Při flekčním mechanismu násilí dochází zpravidla k posunutí vykloubené obratle dopředu, proto zpravidla dochází k předním dislokacím. Při flekčním-rotačním mechanismu násilí může dojít k jednostranným nebo rotačním dislokacím.

Všechny výše uvedené typy dislokací mohou být kombinovány se zlomeninami různých prvků obratlů. Nejčastěji se lámou kloubní výběžky a těla pod nimi ležících obratlů, mnohem méně často - oblouky. Při přímém násilném mechanismu nebo kombinaci nepřímých a přímých násilných mechanismů může dojít ke zlomenině trnového výběžku. Pokud dojde k dislokaci v oblasti synoviálního meziobratlového skloubení s doprovodnou zlomeninou obratle na stejné úrovni, pak je podle našeho názoru správnější hovořit o zlomenině s dislokací.

Zlomenina s vykloubením je vážnější zranění - je obtížnější napravit kostěné obratle než u jednoduchého vykloubení.

Příznaky subluxací III-VII krčních obratlů

Klinické projevy subluxací v oblasti III.-VII. krčních obratlů obvykle zahrnují stížnosti na bolest a omezenou pohyblivost v krku. Mohou se zesilovat při pohybu. Postižený často zaznamená, že slyšel cvaknutí. Takové subluxace, zejména jednostranné, se často spontánně upraví. Kontrolní spondylogram pak neodhalí žádné posuny. Objektivní vyšetření může odhalit vynucenou polohu hlavy, lokální bolest a otok v úrovni poranění. Může se objevit svalový křeč. Radikulární a spinální poruchy se subluxacemi jsou relativně vzácné. Interspinózní prostor obvykle nebývá zvětšen.

V případě horních subluxací jsou klinické projevy výraznější. Kromě výše uvedených symptomů je při bilaterální horní subluxaci jasně definovaná protruze trnového výběžku dislokovaného obratle, zvětšení interspinózního prostoru mezi dislokovaným a pod ním ležícím obratlem a axiální deformace páteře. Hlava zaujímá vynucenou polohu - brada je blízko hrudníku, pohyby jsou výrazně omezené a bolestivé. V případě horních subluxací jsou mnohem častěji pozorovány příznaky podráždění nebo komprese míšních kořenů, a to jak na úrovni dislokace, tak i pod ní. Mohou být pozorovány i spinální příznaky.

Příznaky dislokací krčních obratlů III-VII

Úplné vykloubení krčních obratlů je závažnější poranění než subluxace. Jak již bylo zmíněno výše, vykloubení způsobuje závažnější poškození kloubního a vazivového aparátu. Obvykle se při vykloubení jedná o úplnou divergenci kloubních plošek kloubních výběžků v meziobratlových kloubech.

Pokud se při luxaci posune posteroinferiorální kloubní výběžek nadložního obratle dopředu od horního předního kloubního výběžku podložního obratle, pak se takové posunutí nazývá spřažení a takové luxace se nazývají blokované. Blokované luxace mohou být jednostranné nebo oboustranné. Překrytí jednoho kloubního výběžku za druhým může být částečné, neúplné. Může být úplné, když vrchol posteroinferiorálního kloubního výběžku nadložního obratle dosáhne horní plochy kořene oblouku podložního obratle a opře se o něj. Někteří autoři považují za spřažení pouze tento poslední, extrémní stupeň posunutí kloubních výběžků a pouze takové luxace se nazývají blokované. Častější jsou jednostranné blokované luxace.

Klinický obraz jednostranných blokovacích vykloubení nemá žádné specifické rysy. Na základě klinických údajů je obvykle obtížné odlišit vykloubení od subluxace. V některých případech může pomoci poloha hlavy. U jednostranných blokovacích nebo úplných vykloubení je na rozdíl od subluxace hlava nakloněna směrem ke straně poranění, nikoli opačně. Brada je otočena ke zdravé straně. Poloha hlavy připomíná pravou torticollis. Bolest krku je běžná, ale může být poměrně mírná. Může být pozorováno napětí krčních svalů. U oboustranných vykloubení je flexe výraznější a extenze krku je omezená.

V nedávných případech lze detekovat lokalizovanou bolest a otok v oblasti dislokace. Radikulární příznaky jsou velmi časté. Mohou se také vyskytnout příznaky naznačující kompresi míchy. Příznaky komprese míchy se objevují, když v důsledku dislokace obratlů dojde k deformaci páteřního kanálu a zúžení jeho sagitálního průměru. Ke kompresi míchy může dojít také v důsledku zmenšení předozadního průměru páteřního kanálu v důsledku mas natržené meziobratlové ploténky nebo výtoku krve, která se do kanálu vytlačila. U bilaterálních blokovacích luxací je zmenšení předozadního průměru páteřního kanálu výraznější než u jednostranných. Proto se poruchy páteře u bilaterálních blokovacích luxací mohou projevovat intenzivněji a být trvalejší a závažnější, zejména v případech, kdy nejsou dostatečně vyjádřeny míšní rezervní prostory. U jednostranných blokovacích luxací jsou poruchy páteře asymetrické a výraznější na straně blokování. Radikulární jevy se vyskytují v důsledku deformace meziobratlových otvorů. Často se vyskytují jak u jednostranných, tak u oboustranných luxací.

Je třeba si uvědomit, že v případě jednostranných vzájemně propletených dislokací mohou být klinické příznaky tak slabě vyjádřeny, že na ně pacient nezaměřuje pozornost lékaře a měly by být aktivně identifikovány.

Rentgenová diagnostika dislokací krčních obratlů má velký a často rozhodující význam. Spondylografie v zadní a laterální projekci obvykle umožňuje stanovit správnou diagnózu. V některých případech je užitečné uchýlit se ke spondylografii v šikmé projekci v 3/4. Získané spondylogramy umožňují nejen potvrdit podezření na diagnózu, ale také objasnit stupeň srůstu kloubních výběžků, přítomnost nebo nepřítomnost souběžných zlomenin a objasnit řadu dalších detailů existujícího poranění.

V případě jednostranné blokovací dislokace je trnový výběžek dislokovaného obratle na zadním spondylogramu obvykle dislokován směrem k blokovací straně. Tělo dislokovaného obratle může být v poloze laterální flexe a mírné rotace vzhledem k tělu podkladového obratle. Laterální spondylogram odhaluje dislokaci v oblasti jednoho synoviálního kloubu, která spočívá v tom, že posteroinferiorální kloubní výběžek dislokovaného obratle není umístěn posteriorně od anteriorně-superiorálního kloubního výběžku podkladového obratle, jak je tomu obvykle v normě, ale je od něj dislokován dopředu a jeho zadní plocha se dotýká přední kloubní plochy tohoto kloubního výběžku.

V případě bilaterální blokovací dislokace lze na zadním spondylogramu pozorovat, že meziobratlová rentgenová mezera tvořená meziobratlovou ploténkou je zúžená nebo zcela blokována posunutým předo-dolním okrajem dislokovaného obratle. Na laterálním spondylogramu jsou popsané změny v synoviálních kloubech pozorovány na obou stranách.

Léčba subluxací III-VII krčních obratlů

Léčba čerstvých subluxací krčních obratlů III-VII obvykle nepředstavuje žádné obtíže. V případě malého stupně subluxace se repozice dosáhne snadno a relativně jednoduše buď manuální repozicí s uvedením krční páteře do extenzní polohy, nebo trakcí pomocí Glissonovy smyčky s tahem směřujícím dozadu. Za tímto účelem se postižený položí na záda, pod oblast lopatek se umístí plochý polštář z voskované látky vysoký 10-12 cm. Lano z Glissonovy smyčky se přehodí přes blok upevněný na hlavovém konci postele tak, aby tvořil úhel otevřený dolů.

V případě jednostranných subluxací je třeba zohlednit stávající rotaci dislokovaného obratle a v procesu repozice by měla být k extenzi přidána derotace.

Derotaci při redukci jednostranných subluxací a dislokací navrhl Kocher v roce 1882. Dosahuje se jí zkrácením popruhu Glissonovy kličky na straně subluxace nebo dislokace oproti popruhu opačné, zdravé strany.

V případech nekomplikovaných subluxací a mírného bolestivého syndromu pacienti snadno snášejí repozici bez anestezie.

Repozice horních subluxací se provádí podobným způsobem. Při repozici tohoto typu subluxace je třeba být obzvláště opatrný a pedantský, aby se během repozice horní subluxace netransformovala do úplné dislokace.

Doba imobilizace závisí na typu subluxace a je 1-3 měsíce. Imobilizace se provádí sádrovým Shantzovým límcem, v některých případech kraniotorakálním obvazem. Následně je předepsán odnímatelný ortopedický korzet na 1-2 měsíce, masáže, fyzioterapie a cvičební terapie. Pracovní kapacita se obnovuje v závislosti na povolání postiženého. Vzhledem k možným následným komplikacím z meziobratlových plotének by tato poranění neměla být považována za bezvýznamná a lehká.

V případě spontánně zmenšených subluxací je třeba v oblasti bolestivých bodů a otoku podat anestezii (10-30 ml 0,25% roztoku novokainu) a aplikovat Shantzův límec z vaty a gázy po dobu 7-10 dnů. Při silné bolesti a svalových křečích je vhodné provést trakci Glissonovou smyčkou s malými závažími (2-4 kg) po dobu 7-10 dnů.

Léčba úplných dislokací krčních obratlů

Léčba těchto dislokací je ve srovnání s léčbou subluxací obtížnější a komplexnější úkol. Traumatologičtí chirurg, který zahajuje léčbu těchto obětí, musí mít dobré znalosti normální a rentgenové anatomie krční páteře, musí být schopen volně chápat a orientovat se ve změnách, které se v důsledku dislokace projevily na spondylogramech. Musí si jasně představit abnormální vztahy, které vznikly mezi jednotlivými prvky obratlů, musí dobře rozumět mechanismu dislokace, jakož i objemovým vztahům mezi páteří, míchou a jejími kořeny a vertebrální tepnou. To mu umožní vědomě a sebejistě provádět potřebné manipulace k odstranění stávající dislokace.

Léčba dislokací krčních obratlů spočívá v repozici a následné imobilizaci. Repoziční proces nejen normalizuje dislokované obratle, ale také eliminuje radikulární a míšní kompresi. V určitých situacích se dekomprese kořenů a míchy stává prioritou, ale za žádných okolností by neměla odsunout ortopedické aspekty léčby dislokací do pozadí.

Největší obtíž představuje repozice spojené luxace. V těchto případech lze repozice vykloubené obratle dosáhnout pouze tehdy, pokud lze předně vykloubený posteroinferiorální kloubní výběžek nadložního obratle (vykloubený obratel) posunout přes vrchol předo-horního kloubního výběžku podkladového obratle dozadu a posunout dolů.

Repozice vykloubené krční páteře lze dosáhnout třemi způsoby: okamžitou repozicí, kontinuální trakcí a chirurgickým zákrokem.

Manuální jednostupňovou repozici vykloubení krčních obratlů prováděl Hippokrates. Hippokrates označoval vykloubení krčních obratlů za typ traumatické kyfózy a snažil se je léčit odstraněním stávající kyfózy. Za tímto účelem asistent zatáhl hlavu a lékař se tlakem chodidlem na vrchol kyfózy snažil odstranit stávající deformaci. Během této „terapeutické“ manipulace byl pacient v poloze na břiše. Podle Alberta se ve středověku trakce při repozici vykloubení krčních obratlů prováděla jednostupňovým tahem za vlasy a uši postiženého. V pozdější době se k repozici vykloubení krku prováděla trakce za hlavu pacienta sedícího na židli. Hoffa považoval tuto metodu repozice za „frivolní metodu a nebezpečnou hru se životem pacienta“.

Ve 30. letech 20. století se manuální jednostupňová repozice značně rozšířila. Zejména ji hojně používal Brookes (1933). O něco později tato metoda repozice ztratila na popularitě kvůli zprávám o závažných neurologických poruchách, které se s ní vyskytovaly. K této metodě se však pravidelně vracelo. V roce 1959 tak Burkel de la Sacher poznamenal, že podle jeho názoru je manuální jednostupňová repozice metodou volby při léčbě dislokací krčních obratlů, a Evans (1961) ji znovu doporučil. V roce 1966 V. P. Selivanov informoval o úspěšném použití manuální repozice při léčbě uzavřených dislokací krčních obratlů.

Existuje několik metod manuální repozice vykloubených krčních obratlů. Nejvýznamnější je Hutherova metoda, kterou navrhl před více než 100 lety.

Guterova metoda je založena na třech hlavních bodech:

• trakce za hlavou podél dlouhé osy páteře;
• laterální flexe na stranu opačnou než je strana, na které dochází k dislokaci, čímž se vytvoří opěrný bod v úrovni dislokace;
• rotace hlavy a krku směrem k vykloubení.

Repozice se tedy provádí v případech jednostranných subluxací a dislokací.

V případě bilaterálních subluxací a dislokací se tato manipulace opakuje střídavě - jedna ze stran se zpočátku konvenčně považuje za „zdravou“. Vzhledem k tomu, že redukce dislokace je založena na principu páky, nazývá se metoda také „páková“.

Manuální jednostupňová repozice dle Güthera se používá u rotačních subluxací atlasu, jednostranných a oboustranných subluxací a luxací obratlů C3-C4.

Postižený je umístěn na zádech. Hlava a krk jsou vysunuty za okraj stolu, na kterém se provádí repozice, a jsou podepřeny rukama asistenta. Výška stolu, na kterém se repozice provádí, by měla být 80-85 cm. V případech mírné bolesti a u dětí se anestezie nepodává. V případech silné bolesti u dospělých se podává lokální anestezie injekcí 5-10 ml 0,25-0,5% roztoku novokainu paravertebrálně zezadu v úrovni dislokace do paravertebrálních tkání. Použití anestezie představuje známé riziko v důsledku ztráty kontroly pacientem. Braakman a Vinken doporučují použití anestezie s relaxací pro dynamickou repozici dislokací krčních obratlů.

První fáze repozice. Postižený leží na stole v poloze na zádech. Jeho tělo je ke stolu připevněno pásy nebo flanelovými popruhy. Stůl je umístěn tak, aby k ležícímu pacientovi byl přístup ze všech stran. Chirurg provádějící repozici stojí na hlavovém konci stolu čelem k postiženému, asistent stojí bokem, na „zdravé“ straně. K hlavě postiženého je připevněna Glissonova smyčka. Její prodloužené popruhy jsou zajištěny v zadní části spodní části zad chirurga provádějícího repozici. Chirurg uchopí dlaněmi boční plochy hlavy postiženého. Nakloněním těla dozadu chirurg utáhne popruhy Glissonovy smyčky, čímž provede trakci hlavy a krku postiženého podél dlouhé osy páteře. Množství trakce se postupně zvyšuje po dobu 3–5 minut.

Druhá fáze repozice. Asistent uchopí boční povrch krku postiženého na zdravé straně tak, aby horní okraj dlaně odpovídal úrovni poškození. Horní okraj dlaně asistenta je bod, kterým se provádí pákový efekt. Bez zastavení trakce podél dlouhé osy páteře chirurg provede boční náklon hlavy pacienta a části krku nacházející se nad horním okrajem dlaně asistenta směrem ke zdravé straně. Horní okraj dlaně asistenta je opěrným bodem, kterým se provádí boční náklon části krku nacházející se nad poškozením.

Třetí fáze repozice. Bez zastavení trakce podél dlouhé osy páteře a bez odstranění náklonu hlavy a krku na zdravou stranu chirurg s rukama umístěnými na bočních plochách hlavy oběti otočí hlavu a část krku umístěnou nad místem poranění na stranu dislokace.

Hlava postiženého se vrátí do normální polohy. Provede se kontrolní spondylogram. Pokud kontrolní spondylogramy potvrdí odstranění stávající dislokace, je repozice dokončena. Pokud k repozici nedojde, všechny manipulace ve výše uvedeném pořadí se opakují.

V případě bilaterálních dislokací se repozice provádí postupně - nejprve na jedné straně, poté na druhé.

Po dosažené repozici se provádí imobilizace kraniotorakální sádrovou obvazovou vrstvou. V případě rotačních subluxací atlasu je imobilizace omezena na sádru nebo měkký Shantzův límec. Doba imobilizace se pohybuje v závislosti na povaze poranění, jeho lokalizaci a věku postiženého v rozmezí 1,5-4 měsíců.

Během tří fází repozice prochází posteroinferiorální kloubní výběžek vykloubené obratle následujícím vývojem. Během první fáze repozice - natažení páteře podél dlouhé osy - se mezi vrcholy dislokovaných kloubních výběžků vytvoří diastáza. Během druhé fáze repozice - laterálního náklonu na zdravou stranu - se diastáza vytvořená natažením poněkud zvětší a co je nejdůležitější, posteroinferiorální kloubní výběžek vykloubené obratle se přivede na stranu laterální k předo-hornímu kloubnímu výběžku podkladového obratle. Během třetí fáze repozice - rotace směrem k dislokaci - se posteroinferiorální kloubní výběžek vykloubené obratle po opsání půlkruhu umístí za předo-horní kloubní výběžek podkladového obratle.

Trakce jako metoda repozice dislokací krčních obratlů je nejrozšířenější. Praktické zkušenosti nám umožňují konstatovat, že tato metoda se často používá bez jasné představy o povaze poranění, typu a stupni dislokace obratlů, nových abnormálních vztazích mezi dislokovanými obratli, které se vyvinuly v důsledku poranění. To pravděpodobně vysvětluje značný počet neuspokojivých výsledků léčby uváděných v literatuře. Zároveň je při správném použití této metody repozice u určitých typů dislokace krčních obratlů možné dosáhnout poměrně uspokojivých výsledků. Trakci lze provádět jak Glissonovou smyčkou, tak i kosterní trakci za kosti lebeční klenby. Trakce pomocí Glissonovy smyčky je pro pacienta extrémně nepohodlná, je pacientem špatně snášena a co je nejdůležitější, nevytváří dostatečné, nezbytné protažení páteře, protože neumožňuje dlouhodobé používání zátěže požadované velikosti. Navzdory všemu výše uvedenému se trakce pomocí Glissonovy smyčky nejčastěji používá v praxi zdravotnických zařízení. Výrazně účinnější skeletální trakce lebeční klenby se v praxi traumatologických zařízení lékařské sítě používá mnohem méně často, ať už z důvodu nedostatku potřebného vybavení, nebo z důvodu nemožnosti její aplikace v praxi, nebo z důvodu neodůvodněného strachu z použití této metody.

Repozice trakcí může být dosažena během několika dnů (konstantní trakce) s použitím relativně malých zátěží nebo během několika hodin (nucená trakce) s použitím větších zátěží (Bohler, 1953). Braakman a Vinken (1967) uvedli, že s použitím zátěže menší než 10 kg při skeletální trakci na lebeční klenbu se jim nikdy nepodařilo dosáhnout redukce jednostranných blokovacích dislokací krčních obratlů, zatímco kontinuální skeletální trakce po dobu několika dnů s použitím zátěže větší než 10 kg dosáhla redukce u 2 z 5 pacientů. V roce 1957 Rogers uvedl, že v jeho 5 případech jednostranných blokovacích dislokací byla kontinuální skeletální trakce neúčinná. Při použití skeletální trakce s 10kg závažím k léčbě jednostranných a oboustranných blokovacích dislokací u 15 pacientů dosáhli Ramadier a Bombart (1964) redukce pouze u 8 z 15 pacientů. Podle L. G. Školnikova, V. P. Selivanova a M. N. Nikitina (1967) se u žádného z 10 obětí s uni- a bilaterálními úplnými dislokacemi krčních obratlů nepodařilo dosáhnout repozice pomocí trakce Glissonovou kličkou a ze 113 obětí se subluxacemi bylo pozitivního výsledku dosaženo u 85 osob. AV Kaplan (1956, 1967) zdůrazňuje obtíže a neúčinnost repozice dislokací krčních obratlů pomocí Glissonovy kličky nebo kosterní trakce.

Kontinuální trakci Glissonovou smyčkou lze použít k redukci nedávných subluxací krčních obratlů. Je účinná, pokud je možné dosáhnout rychlé repozice. Pokud trakce trvá delší dobu, pacienti ji zpravidla netolerují a dobrovolně ji ukončí. Glissonova smyčka neumožňuje použití zátěže požadované velikosti kvůli kompresi měkkých tkání krku a stlačení cév. Neumožňuje pacientovi jíst, mluvit atd. Trakce Glissonovou smyčkou je pravděpodobně vhodnější pro imobilizaci než pro repozici. Účinnější je kosterní trakce za kosti lebeční klenby.

Výše je popsána metoda aplikace kosterní trakce na kosti lebeční klenby a její technika. V případě bilaterálních předních vykloubení se trakce provádí s velkými zátěžemi až do 20 kg. Vzhledem k tomu, že přední vykloubení jsou obvykle flekční vykloubení, provádí se trakce pod úhlem otevřeným dozadu. Za tímto účelem se pod lopatky postiženého umístí hustý polštář vysoký 10-12 cm, hlava se mírně zakloní a blok, přes který se přehodí lano se zátěží, se upevní na hlavovém konci lůžka mírně pod čelní rovinou procházející trupem postiženého. V případě jednostranných vykloubení se provádí derotace zkrácením popruhu Glissonovy smyčky na straně dislokace. Poté, co kontrolní spondylogram potvrdí dosažení určité diastázy mezi dislokovanými kloubními výběžky, dosažené během trakce, se rovina a směr trakce mírně změní a přenesou se na horizontálnější a velikost zátěže se mírně zmenší. Poté, co kontrolní spondylogramy prokáží přítomnost repozice, se aplikuje kraniotorakální bandáž nebo bandáž typu Schantzův límec.

Formovaná trakce se zásadně neliší od kontinuální trakce. Provádí se v kratších časových úsecích s použitím masivnějších zátěží. Během krátkého časového úseku se zátěž zvyšuje. Pod kontrolou spondylografie se postupně provádějí fáze redukce popsané pro kontinuální trakci. Kontrolní spondylogramy umožňují sledovat polohu posunutých obratlů během každého jednotlivého okamžiku redukce a provádět úpravy během redukce zvyšováním nebo snižováním zátěže a změnou polohy trakce.

Imobilizace po uzavřené repozici totálních dislokací krčních obratlů III-VII se provádí po dobu 3-4 měsíců kraniotorakální sádrovou obvazovou vrstvou. Následná léčba spočívá ve fyzioterapii, masážích a pečlivých terapeutických cvičeních pod dohledem zkušeného specialisty.

Chirurgická redukce dislokací a zlomenin s dislokací III. - VII. krčních obratlů

Tato metoda se zpravidla nemusí používat v případě čerstvých subluxací obratlů. Úplné dislokace, zejména blokovací, a také zlomeniny s dislokací jsou často důvodem k otevřené repozici.

Obzvláště kontroverzní je otázka oprávněnosti použití otevřené nebo uzavřené repozice u komplikovaných poranění krční páteře. Jeden extrémní názor je, že jakýkoli typ poranění s dislokací krčních obratlů podléhá uzavřené repozici, druhý - že všechna komplikovaná poranění krčních obratlů by měla být doprovázena širokým otevřením páteřního kanálu a jeho revizí. Obě metody mají své výhody i nevýhody. Široké otevření páteřního kanálu není vždy lhostejné k dalšímu osudu pacienta a uzavřená repozice u komplikovaných poranění někdy nese vážné riziko pro zdraví a život oběti. Umění traumatologického chirurga zřejmě spočívá v nalezení správné metody léčby pro každého oběti, a k tomu musí zvládnout jak otevřené, tak uzavřené metody repozice.

Není pochyb o tom, že otevřená chirurgická metoda repozice je v určitých situacích šetrnější a pro postiženého méně nebezpečná.

Operativní metoda repozice jde nad rámec pouhé repozice dislokovaných obratlů, protože je možné a nutné provést spolehlivou vnitřní imobilizaci poškozené části páteře, což je mimořádně důležité a představuje významnou výhodu při léčbě nestabilních poranění. Operativní metoda navíc při vhodných indikacích a potřebách umožňuje revizi páteřního kanálu a nezbytné manipulace na jeho obsahu u komplikovaných poranění. Tyto dvě okolnosti – možnost spolehlivé vnitřní imobilizace a revize obsahu páteřního kanálu – jsou nepopiratelnou výhodou operativní metody léčby. Možnosti operační léčby dislokací a zlomenin s dislokací III. – VII. krčních obratlů tedy jdou nad rámec pouhé repozice dislokovaných obratlů a při vhodných indikacích umožňují současnou revizi páteřního kanálu a jeho obsahu, repozici a vnitřní fixaci.

Pokusy o chirurgickou léčbu poranění krčních obratlů prováděli jednotliví lékaři již na začátku 20. století. V roce 1916 Mixter a Osgood podvázali oblouky prvního a druhého krčního obratle hedvábnou ligaturou. Tato metoda se však šířeji používá v posledních 15–20 letech.

Upozorňujeme čtenáře na techniku operační repozice a vnitřní fixace poškozeného segmentu krční páteře. Vnitřní fixaci lze provést pomocí drátěného stehu, zadní spondylodézy a kombinovaným použitím drátěného stehu a zadní spondylodézy.

Indikace: všechny typy poranění doprovázené výraznou nestabilitou, jejímž jedním z příznaků je velmi snadná repozice dislokovaných obratlů; selhání uzavřené repozice u nekomplikovaných poranění nebo poranění s mírnými radikulárními a spinálními příznaky; poranění dvou nebo více prvků stejného obratle (dislokace v kombinaci se zlomeninou klenby atd.); mnohočetná poranění obratlů; komplikovaná poranění; poranění s progresivními neurologickými poruchami a příznaky.

Předoperační příprava, poloha postiženého na operačním stole a úleva od bolesti jsou podobné tomu, co bylo řečeno o okcipitospondylodéze.

Intervence se provádí také s předběžnou skeletální trakci aplikovanou na kosti lebeční klenby.

Technika operační repozice a zadní fixace

Kůže, podkožní tkáň a povrchová fascie se vrstvu po vrstvě oddělují lineárním řezem podél trnových výběžků, přesně podél středové čáry. Úroveň a délka řezu závisí na místě poranění. Provádí se pečlivá hemostáza. V ráně se obnaží šíjový vaz, který vede k vrcholům trnových výběžků. Šijový vaz se preparuje přesně podél středové čáry. Pomocí raspatory a nůžek se pečlivě izolují vrcholy trnových výběžků, laterální plochy trnových výběžků a oblouky se skeletují. Tato manipulace by měla být prováděna s maximální opatrností, zejména v místech, kde jsou vazy natrženy nebo dochází ke zlomenině oblouků. Je třeba mít na paměti, že v případě zlomenin s vykloubením a luxací může dojít k významnému zvětšení meziobratlového prostoru, někdy dosahujícího 3 cm. V těchto případech je pod svaly obnažena tvrdá plena (dura mater), částečně pokrytá natrženými žlutými vazy, která se snadno poškodí při skeletizaci zadních elementů obratlů. Je třeba mít na paměti, že krční obratle jsou velmi jemné a citlivé struktury, které nemohou odolat významné síle. Při manipulaci s místem poranění je třeba dbát zvláštní opatrnosti a opatrnosti. Pečlivá hemostáza se provádí tamponádou rány gázovými obklady namočenými v horkém fyziologickém roztoku kuchyňské soli. Po oddělení svalů a jejich oddálení se celá oblast poranění jasně viditelná. Obvykle je nadložní trnový výběžek posunut nahoru a dopředu. U jednostranných dislokací je trnový výběžek také vychýlen do strany a mezispinální štěrbina může mít klínovitý tvar. Žluté a mezispinální vazy jsou natrženy. V mezispinálním defektu je pod natrženými žlutými vazy viditelná šedomodrá tvrdá kalusová membrána, snadno identifikovatelná přítomností pulzace. Může být pokryta krví nasáklou epidurální tkání, a proto má tmavě třešňovou barvu. Může se však ukázat, že pulzace je slabá nebo chybí. V tomto případě nemusí být dura mater, obklopená krevními sraženinami a krví imobilizovanou epidurální tkání, rozpoznána. V případě bilaterální zlomeniny oblouku, doprovázející dislokaci, může být oblouk spolu s trnovým výběžkem na místě nebo dokonce mírně posunut dozadu.

V závislosti na povaze poškození zjištěného během zákroku, klinických datech a přítomnosti vhodných indikací se provádí jeden nebo druhý zákrok na obsahu páteřního kanálu. V indikovaných případech se nejprve provádí laminektomie.

Délka laminektomie by se neměla prodlužovat bez dostatečného odůvodnění. Odstranění extradurálního hematomu a krevních sraženin je možné také přes meziobratlový prostor mezi posunutými obratli.

Pod vizuální kontrolou se provede repozice dislokovaných obratlů. Toho se dosáhne natažením páteře podél její dlouhé osy, následným nakloněním ke zdravé straně, extenzí a rotací směrem k luxaci. Trakci provádí asistent pomocí skeletální trakční svorky. Současně chirurg provádí repozici pomocí nástrojů v ráně. Zvláštní obtíže s repozicí nastávají u propletených luxací, kdy jsou kloubní výběžky v tak těsném kontaktu, že může vzniknout falešný dojem o nepřítomnosti poškození a narušení normálních anatomických vztahů. Repozice vyžaduje od chirurga v první řadě jasnou orientaci v nastalých anatomických změnách, trpělivost, dostatečnou vytrvalost a samozřejmě opatrnost. K odstranění srůstu kloubních výběžků se lze uchýlit k páce s použitím tenkého dláta.

AV Kaplan má naprostou pravdu, když zdůrazňuje obtíže spojené s uzavřenou repozicí takové dislokace, protože i otevřená repozice je často spojena s značnými obtížemi.

Někdy, zejména u starých blokovacích luxací, není možné kloubní výběžky repozice a je nutné se uchýlit k jejich resekci. Resekci kloubních výběžků u nerepozibilních blokovacích luxací poprvé provedl VL Pokatilo v roce 1905. Po dosažené repozici posunutých obratlů je nutné poškozený úsek páteře fixovat. Fixaci lze provést drátěným stehem nebo drátěným stehem v kombinaci s kostním štěpem zadních úseků páteře.

Zadní spondylodeza v jejím klasickém pojetí (s využitím pouze kostních štěpů) je podle našeho názoru nevhodná pro nestabilní poranění. Domníváme se, že je nevhodná, protože její stabilizační účinek se začíná projevovat až po nástupu zadního kostního bloku, tj. 4-6-8 měsíců po operaci. V nejkritičtějších prvních měsících a týdnech po úrazu, kdy ještě nedošlo k fúzi zadních částí páteře, klasická zadní spondylodeza nevykazuje stabilizační účinek na páteř. Proto se domníváme, že primární časná „rigidní“ stabilizace pomocí drátěného stehu nebo drátěného stehu v kombinaci s kostním štěpem zadních částí páteře je naprosto nezbytná. Drátěný steh se provádí v různých verzích. Nejspolehlivější je drátěný steh ve tvaru osmičky, který zachycuje trnové výběžky zlomeniny a dvou sousedních obratlů.

Pro aplikaci takového drátěného stehu se v frontální rovině na bázi trnového výběžku vykloubeného obratle, obratlů nad ním a pod ním, pomocí tenkého šídla nebo elektrické vrtačky vyvrtá kanál o průměru 0,5-1 mm. Vytvořenými kanály se protáhne nerezový drát ve tvaru osmičky. Steh lze aplikovat i za oblouky. U zadní kombinované spondylodézy se spolu s aplikací drátěného stehu provádí také osteoplastická fixace poškozené části páteře. Za tímto účelem se odstraní kompaktní kost z bází trnových výběžků a přilehlých částí polooblouků, dokud se neobjeví houbovitá krvácející kost. Tím se připraví lůžko pro umístění kostních štěpů. Do vytvořeného mateřského lůžka se umístí kompaktní houbovitý kostní štěp odebraný z hřebene kyčelního křídla.

Transplantát by měl být umístěn tak, aby pokrýval oblouk dislokovaného obratle a 1-2 obratle nad a pod ním. Nejlepším materiálem pro kostní štěp je autotransplantát. Pokud je z nějakého důvodu odběr autotransplantátu nežádoucí, lze použít homobone konzervovaný při nízkých teplotách. V žádném případě nelze souhlasit s názorem E. G. Lubenského, že nejlepším materiálem pro tyto účely je lyofilizovaná kost.

Po fixaci kostního štěpu nebo štěpů na obou stranách trnových výběžků se aplikuje drátěný steh a provede se pečlivá hemostáza. Poté se na ránu aplikují vrstvené stehy, podávají se antibiotika a aplikuje se aseptický obvaz.

Spondylodéza laminektomického segmentu páteře má své zvláštnosti. V případě odstranění 1-2 oblouků, za předpokladu zachování kloubních výběžků, se její technika neliší od výše popsané. V případě rozsáhlejší laminektomie se zadní spondylodéza jeví jako technicky obtížná a často se ukazuje jako neúčinná, protože nedostatečný kontakt štěpů s kostní tkání často vede k jejich resorpci. Lůžko pro umístění štěpů se vytváří u kořenů oblouků v oblasti kloubních výběžků, kam se štěpy umisťují. V těchto případech je nutné úzce kontaktovat bázi příčných výběžků. Je nutné pamatovat na blízkost vertebrálních tepen a nepoškodit je.

Pokud je následně zjištěno selhání zadní spondylodézy a páteř se nestabilizuje, provádí se ve druhé fázi přední spondylodéza. Během operace je krevní ztráta rychle a plně kompenzována.

V bezprostředně následujících dnech po operaci se péče o pacienta příliš neliší od pooperační péče popsané u okcipitospondylodézy.

V případě zákroku pro dislokaci lze kraniální trakci zastavit 3.–4. den po operaci. Po zákroku pro zlomeninu s dislokací a dislokaci bez významného poškození těla obratle a pokud existuje důvěra ve spolehlivost provedené fixace, je možné sádrový obvaz neaplikovat. V pochybných případech je nejspolehlivější doplňkovou metodou externí fixace kraniotorakální sádrový obvaz na dobu 1,5–4 měsíců.

Doba propuštění postiženého k ambulantnímu ošetření závisí na přítomnosti souběžných poranění míchy a mozku. Při absenci těchto poranění může být postižený propuštěn k ambulantnímu ošetření do 12.–14. dne.

Skeletální trakce lebečních kostí poměrně snadno koriguje stávající posunutí, ale není možné jej udržet v požadované poloze. Proto bylo rozhodnuto o provedení zadní kombinované spondylodézy, která byla provedena 8. den.