Poranění extenzorů III-VII krčních obratlů: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Při ošetřování obětí poranění krční páteře se často setkáváme s pacienty, kteří mají závažné poruchy páteře, až po úplné fyziologické narušení míchy na úrovni poranění, které se vyskytují s drobnými, minimálními dislokacemi obratlů, často omezenými na mírný přední posun těla nadložního obratle.

Neobvyklost pozorovaného klinického obrazu je dále umocněna skutečností, že mnoho obětí s poraněním krční páteře, u kterých jsou radiologicky zjištěny mnohem závažnější přední dislokace až do 1/2 nebo 3/4 předozadního průměru těla, má minimální nebo žádné neurologické poruchy. Po dlouhou dobu zůstávala tato těžká poranění míchy se zdánlivě neškodnými poraněními s minimálními radiologickými změnami záhadou a nenacházela žádné vysvětlení. Příznaky z míchy u těchto obětí byly vysvětlovány izolovanými poraněními, hematomyelií atd. Oponu tajemství o původu těchto těžkých poranění krční míchy zvedli Taylor a Blackwood (1948), kteří popsali mechanismus zadní dislokace krčních obratlů, a Forsyth (1964), který podrobně popsal změny, ke kterým dochází při extenčních poraněních krční páteře.

Obecně se uznává, že extenční poranění páteře, včetně střední a dolní krční páteře, jsou vzácná.

V roce 1964 Forsyth uvedl, že v retrospektivní analýze 159 pacientů s poraněním krční páteře, kteří byli pozorováni po dobu 12 let, se extenční mechanismus násilí vyskytl v polovině případů. Extenční poranění krční páteře jsou proto častá a často jsou doprovázena těžkými poraněními míchy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny extenčních poranění krčních obratlů III-VII

K extenčním poraněním krčních obratlů dochází, když síla působící na bradu, obličej nebo čelo postiženého náhle a prudce extenzuje nepodloženou krční páteř. Extenční mechanismus poranění krčních obratlů je v poslední době stále častěji pozorován u motoristů při náhlém a prudkém brzdění vysokou rychlostí, kdy je hlava prudce zakloněna. Zlomová síla působí na páteř směrem dozadu a dolů. Hlava a krk se současně a prudce extendují, což vede k nucené konvergenci kloubních a trnových výběžků. Hlava a nad ní ležící část krku se dále otáčejí dozadu kolem čelní osy procházející těmito kloubními výběžky, což vede k přetržení předního podélného vazu. Poté buď dojde k přetržení meziobratlové ploténky, nebo k zlomenině těla nad ní ležícího obratle nad jeho kaudální koncovou ploténkou. Nad ní ležící část páteře, nacházející se nad místem této ruptury, se posune dozadu a odtrhne neporušený zadní podélný vaz od zadní plochy těla obratle pod ní. V úrovni poranění je mícha zachycena mezi oblouky a zadním úhlem kaudální koncové ploténky dozadu posunutého těla nadložního obratle v případě ruptury ploténky nebo posteroinferiorálním úhlem těla v případě ruptury houbovité kosti poblíž a rovnoběžně s kaudální koncovou ploténkou. Oddělený zadní podélný vaz také přispívá ke kompresi a dokonce i rozdrcení míchy.

Takto dochází k extenční „dislokaci“ nebo zlomenině-dislokaci krčních obratlů.

Jak si můžeme vysvětlit přední posunutí obratle umístěného nad místem poranění při extenčním násilí? Koneckonců, takové posunutí je obvykle charakteristické pro flekční násilí. Forsyth (1964) to vysvětluje směrem a povahou lomové síly. Extenční násilí na páteř nepůsobí striktně dozadu, ale dozadu a dolů. Jeho okamžitý účinek způsobuje výše popsaná zranění. Pokračujícím působením násilí vede k tomu, že se hlava a horní část krku nadále pohybují po eliptické křivce, která vrací hlavu a horní část páteře zpět.

To vysvětluje situaci, kdy je těžké poranění míchy kombinováno s minimálními rentgenovými nálezy, jelikož spondylografie se provádí po skončení násilí a k poranění míchy došlo v okamžiku jeho maximálního dopadu.

V okamžiku maximálního působení extenční síly při dostatečně silném předním podélném vazu může dojít ke zlomenině v oblasti kořenů oblouků, kloubních výběžků, v oblasti oblouků a trnových výběžků. Při pokračujícím působení síly, překonávání síly předního podélného vazu, spolu s poškozením zadních elementů obratlů, dochází k dříve popsanému poškození a dislokaci. V těchto případech dochází jak v předních, tak i v zadních elementech obratlů k nejzávažnějšímu poškození ve formě komplexní zlomeniny-dislokace, jejíž závažnost je zhoršena úplnou nestabilitou v oblasti poškození, zatímco extenční poranění bez zlomeniny zadních elementů obratlů jsou stabilní ve flekční poloze.

Pokud konečně extenční síla není schopna překonat pevnost předního podélného vazu, pak je poškození omezeno na zlomeninu výše zmíněných zadních prvků obratlů.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky extenčních poranění krčních obratlů III-VII

Příznaky extenčních poranění krční páteře se vyznačují projevem různého stupně intenzity neurologických poruch. Příznaky poranění míchy mohou být minimální, ale častěji mohou být extrémně závažné, až po okamžitý rozvoj tetraplegie. Vyskytují se i extenční poranění bez neurologických poruch.

Správnému rozpoznání extenčních poranění napomáhá zjištění okolností poranění, přítomnost modřin, odřenin, zhmožděnin na bradě, obličeji, v oblasti čela. Povahu poranění nakonec objasní profilový spondylogram.

Extenzní poranění krční páteře lze rozpoznat na základě: přítomnosti modřin, odřenin a dalších známek zhmoždění v oblasti obličeje, brady a čela, které vznikly v důsledku pádu postiženého na hlavu nebo pádu těžkého předmětu na hlavu postiženého; přítomnosti bolesti v zadní části krku, lokální bolesti a otoku v posterolaterálních částech krku; omezené pohyblivosti krku a hlavy, zvýšené bolesti při pohybu a různého stupně nestability krční páteře.

U poranění krční páteře Kienbock rozlišuje tři stupně instability: těžký, střední a lehký.

Těžký stupeň je charakterizován přítomností příznaku „gilotiny“, který se projevuje neschopností udržet hlavu a jejím pádem, podobně jako pád hlavy osoby pod gilotinou. Tento příznak se vyskytuje při těžkých poraněních krční páteře s extrémním stupněm nestability a těžkým poškozením míchy.

Průměrný stupeň nestability se projevuje tím, že postižený dokáže držet hlavu pouze s dodatečnou vnější oporou - drží si hlavu ve svislé poloze rukama.

Mírná nestabilita se projevuje tím, že postižený drží hlavu bez další vnější opory pouze v určité, striktně specifikované poloze. Při pokusu o změnu polohy hlavy je stabilita narušena. Pokud je nutné změnit polohu hlavy, byť jen mírným otočením, aby se podíval do strany, neotáčí hlavu požadovaným směrem, jak to obvykle dělají zdraví lidé, ale otáčí celým tělem. Wagner a Stolper tento stav postiženého obrazně nazvali „hlavou sochy“.

Přítomnost radikulárních a zejména spinálních symptomů, často závažných, v kombinaci s výše popsanými rentgenovými změnami, z nichž hlavní jsou mírný přední, někdy sotva znatelný posun a ruptura malé oblasti kostní tkáně v místě ruptury předního podélného vazu, činí diagnózu extenzního poranění krční páteře spolehlivou.

Diagnostika extenčních poranění krčních obratlů III-VII

Výše popsané změny, ke kterým dochází při extenčních poraněních krčních obratlů, vysvětlují minimální nálezy, které lze detekovat spondylografií. Laterální spondylogram obvykle ukazuje mírné přední posunutí těla obratle umístěného nad oblastí poranění. Někdy může být toto přední posunutí výraznější. Zcela typické je ruptura malého kousku kostní tkáně z předodolního úhlu obratle, který se posunul dopředu, což odpovídá úrovni ruptury předního podélného vazu. V zadních prvcích obratlů lze zaznamenat zlomeninu kořenů oblouků nebo oblouku, samotného oblouku nebo trnového výběžku. Nejtypičtějším poraněním zadních prvků obratlů je dislokace nebo zlomenina-dislokace posteroinferiorálního kloubního výběžku nadložního obratle, na rozdíl od flekčních poranění, u kterých jsou častější zlomeniny předodolního kloubního výběžku podložního obratle.

[ 8 ]

Léčba extenčních poranění krčních obratlů III-VII

Volba léčby extenčních poranění krční páteře závisí na stupni klinických projevů, které odrážejí anatomické a fyziologické změny způsobené poraněním. Je třeba zdůraznit, že extenční poranění, s výjimkou případů s těžkým poškozením zadních podpůrných struktur, což není tak časté, jsou obvykle stabilní, když je krční páteř umístěna ve flexi. To do značné míry určuje volbu léčebné metody.

V případě drobného předního posunutí nadložního obratle, drobného minimálního projevu neurologických symptomů nebo jejich úplné absence je léčba omezena na imobilizaci kraniotorakálním obvazem nebo sádrovým límcem Shantzova typu po dobu 3-6 měsíců. Prognóza je v těchto případech obvykle příznivá. Obvykle po 4-6 měsících je radiograficky detekován spontánní přední kostní blok v důsledku kalcifikace předního podélného vazu.

V případě výraznějšího předního posunutí se repozice provádí buď současně manuálně s potřebnou extenzí, nebo trakcí pomocí Glissonovy smyčky, případně kosterní trakcí za kosti lebeční klenby. Trakce je vedena podél dlouhé osy páteře a poněkud dozadu. Po dosažení repozice se provede imobilizace jednou z výše uvedených metod.

V případě těžké nestability je trakce kontraindikována. V těchto případech by měla být provedena zevní nebo vnitřní imobilizace.

V případech těžké nestability páteře s neurologickými poruchami je indikována revize obsahu páteřního kanálu a vnitřní imobilizace. Toho se dosahuje chirurgickým zákrokem. Potřeba spolehlivé vnitřní imobilizace u nestabilních poranění je zřejmá a pochopitelná. V případech relativně stabilních extenčních poranění krčních obratlů, která vyžadují revizi obsahu páteřního kanálu, a tedy laminektomii, je nutnost primární časné vnitřní imobilizace diktována skutečností, že během laminektomie dochází k odstranění zadních podpůrných struktur obratlů, které zajišťují stabilitu páteře, a poranění se stává nestabilním. Pokusy o uzavřenou repozici dislokovaných obratlů v těchto případech považujeme za rizikové. Uzavřená repozice může být komplikována přítomností volných kostních fragmentů v oblasti kořenů oblouků nebo kloubních výběžků a co je nejdůležitější, neposkytuje možnost revize obsahu páteřního kanálu. Při uzavřené repozici nelze vyloučit možnost dalšího sekundárního poškození míchy.

Předoperační příprava, anestezie a poloha pacienta na operačním stole jsou podobné těm, které jsou popsány u okcipitospondylodézy. Předběžná aplikace skeletální trakce na kosti lebeční klenby je naprosto nezbytná.

Zadní mediánovým přístupem podél linie spojující vrcholy trnových výběžků se měkké tkáně vrstvu po vrstvě preparují přesně podél středové čáry v požadovaném rozsahu. Oblast poškození se odhalí. Trnové výběžky a oblouky se skeletují tak, aby nad a pod místem poškození byly odhaleny alespoň dva oblouky. V požadovaném rozsahu se provede lampektomie.

Technika laminektomie je dobře známá, budeme se zaměřovat pouze na následující body. Délka kožního řezu je dána úrovní laminektomie a stupněm projevu podkožního tuku a pod ním ležících svalů. Vzhledem k tomu, že vrcholy kloubních výběžků v krční oblasti jsou umístěny poměrně hluboko a kryté silnými krčními svaly, měl by být řez proveden striktně podél středové linie přes šíjový vaz, chudý na cévy. Skeletonizace trnových výběžků krčních obratlů představuje určité obtíže kvůli rozdvojení jejich vrcholů. Neméně obtížná je skeletonizace oblouků krčních obratlů kvůli jejich pohyblivosti a relativně nízké pevnosti. Skeletonizace by měla být provedena subperiostálně s minimálním použitím skalpelu. Po disekci periostu se provádí oddělení měkkých tkání od bočních ploch trnových výběžků a oblouků pomocí dostatečně širokého raspatoru nebo lépe dláta. I. S. Babčin doporučuje provést tupé oddělení pomocí gázové kuličky. Drobné šlachy a svaly připojené k trnovým výběžkům a obloukům, které nejsou odděleny, se stříhají nůžkami. Měkké tkáně se oddělí na obou stranách. Pro zastavení krvácení se prostor mezi trnovými výběžky a oblouky na jedné straně a oddělující se měkkou tkání na druhé straně pevně tamponuje gázovými tampony namočenými v horkém fyziologickém roztoku. Krvácení z větších, obvykle žilních cév se zastavuje elektrokoagulací.

Trnové výběžky se ukousnou u jejich bází pomocí zakřivených nebo bajonetových kleští a po přeříznutí vazů, které je drží, se odstraní. Pomocí kostních kleští s velkými zaoblenými čelistmi se odstraní další kostní tkáň v oblasti báze trnových výběžků. Na jednom místě se pomocí kleští kostní tkáň ztenčí a odstraní natolik, že se vytvoří defekt v kosti. Prostřednictvím tohoto defektu se pomocí laminektomie postupně odkousnou oblouky - laminektomie. Při odstraňování bočních částí oblouků v blízkosti jejich kořenů, kde se nacházejí nerozložitelné žilní kmene, je třeba dbát opatrnosti. Všechny tyto manipulace vyžadují v podmínkách poškozené páteře zvláštní opatrnost. Obnažená epidurální tkáň je nejčastěji nasáklá krví a nemá normálně nažloutlou barvu. Tkáň se oddělí úzkou míšní lopatkou a odloupne se. Obnaží se tvrdá plena. Při jejím řezání je třeba zabránit poškození podkladové arachnoideální membrány. Durální vak se otevírá, když je potřeba vyšetřit míchu.

Po otevření páteřního kanálu se provede důkladné vyšetření poškozené oblasti. Odstraní se volné malé kostní fragmenty a oblasti natržených vazů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat revizi přední stěny páteřního kanálu a odstranění příčin způsobujících kompresi předních částí míchy. Pokud to nelze provést zadním přístupem, měla by být po spolehlivé vnitřní imobilizaci poškozené části páteře použita přední dekomprese.

Boční plochy trnových výběžků a oblouky obratlů, ke kterým budou štěpy fixovány, jsou předem pečlivě a důkladně skeletovány. Jak již bylo zmíněno výše, měly by být obnaženy dva oblouky nad a pod místem poranění nebo defektu po laminektomii. Z obnažených oblouků se podél jejich zadní plochy opatrně odstraní kompaktní kost a obnaží se pod nimi ležící houbovitá kost. Na boky oblouků se umístí dostatečně silné kortikální kostní štěpy odebrané z tibiálního hřebene a fixují se drátěným stehem k obloukům, ze kterých, jak již bylo zmíněno výše, byly předem odděleny žluté vazy. Za tímto účelem se pomocí tenkého elevátoru zavedeného mezi přední plochu každého oblouku a zadní plochu durálního vaku posune durální vak dostatečně dopředu, aby umožnil protažení drátu. Tenký drátěný steh, pokrývající přední plochu každého oblouku a zadní plochu štěpu v příslušné úrovni, vpravo a vlevo od linie trnových výběžků, pevně a spolehlivě drží a fixuje krční obratle, což dává páteři ztracenou stabilitu. Rána se sešívá vrstvu po vrstvě. V závislosti na stavu postiženého, přítomnosti či nepřítomnosti souběžných poranění se v následujících dnech pokračuje v kosterní trakci za kosti lebeční klenby a poté se aplikuje dobře modelovaný kraniotorakální sádrový obvaz nebo se aplikuje okamžitě. Při absenci kontraindikací z celkového stavu postiženého, jakmile neurologické příznaky ustoupí, může být postaven na nohy.

V pooperačním období se provádí symptomatická léčba léky a podávají se antibiotika. Podle indikací je v případě potřeby předepsána dehydratační terapie.

Délka trvání externí imobilizace závisí na charakteristice předchozího extenčního poranění, rozsahu a prevalenci laminektomie a stupni spolehlivosti a síly interní fixace.

Délka trvání postižení a prognóza poranění jsou do značné míry určeny povahou poranění míchy a stupněm zbytkových neurologických symptomů. Častěji je u těchto poranění komplikovaných postižením míchy prognóza méně příznivá.