Kompresivní fragmentární zlomeniny krčních obratlů: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Tříštivé kompresní zlomeniny krčních obratlů vznikají kompresním mechanismem násilí, kdy traumatická síla působí vertikálně podél osy narovnané krční páteře.

Vzhledem k tomu, že normální poloha krční páteře je lordóza, dochází k takovým poraněním, když jsou hlava a krk v poloze přední flexe - v této poloze lordóza mizí a těla obratlů jsou instalována vertikálně. Zachování integrity zadních podpůrných struktur u takových poranění umožňuje jejich klasifikaci jako stabilních. Navzdory tomu může dozadu posunutý zadní fragment těla zlomeného obratle nebo masa rupturované ploténky způsobit kompresi předních částí míchy.

[ 1 ]

Příznaky tříštivých kompresních zlomenin krčních obratlů

Příznaky tříštivých kompresních zlomenin krčních obratlů se liší od obrazu zhmoždění páteře až po poranění páteře komplikované tetraplegií. Taková poranění, probíhající s drobnými, zdánlivě neškodnými příznaky, jsou obzvláště zákeřná. Relativně drobné, dodatečné násilí může vést ke katastrofě. Oběti s drobnými obtížemi a špatným klinickým obrazem, s odpovídajícím mechanismem násilí, by měly být rozhodně podrobeny rentgenovému vyšetření. Nejčastěji si oběti u nekomplikovaných poranění stěžují na bolest v krku, která se zhoršuje při pohybu. Drží si hlavu rukama. Všechny typy pohybu jsou omezené a bolestivé. Mohou být zjištěny odřeniny a krvácení v týlní a temenní oblasti. Někdy se zaznamenávají obtíže a bolestivé polykání. Neurologické příznaky mohou chybět nebo být zjištěny při speciálním vyšetření. Konečně: mohou být vyjádřeny zhruba, až po přítomnost tetraparézy nebo tetraplegie.

Diagnostika tříštivých kompresních zlomenin krčních obratlů

Rentgenový obraz je charakterizován různým stupněm fragmentace těla obratle s poškozením koncových plotének a rupturou sousedních plotének. Častěji je jasněji viditelný jeden přední, větší fragment, který obvykle přesahuje přední okrajovou linii těl obratlů. Výška těla je snížena. Může být poněkud rozšířeno v laterální nebo předozadní projekci. Sousední meziobratlové prostory jsou zúžené. Na profilovém spondylogramu v úrovni poškození může být páteřní kanál zúžen v důsledku zadní protruze zadního fragmentu zlomeného těla obratle.

Správné posouzení anamnézy a klinických a radiologických dat obvykle umožňuje správnou diagnózu poranění.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Léčba tříštivých kompresních zlomenin krčních obratlů

Nejběžnější a obecně uznávanou metodou léčby tříštivých kompresních zlomenin krčních obratlů je dlouhodobá imobilizace sádrovým obvazem v naději na dosažení spontánního přední kostní blokády.

V případě mírné komprese zlomeniny obratle se okamžitě aplikuje sádrový obvaz. V případě významného snížení výšky zlomeniny obratle se lze pokusit o obnovení anatomického tvaru a výšky zlomeniny obratle tahem podél dlouhé osy páteře se střední hyperextenzí krční páteře. Za tímto účelem se aplikuje skeletální trakce na kosti lebeční klenby a používá se zátěž 6-8-10-12 kg. V případě čerstvých poranění je zpravidla možné dosáhnout narovnání zlomeniny obratle a obnovení jeho anatomického tvaru. Provádí se kontrolní spondylografie. Nejprůkaznější je profilový spondylogram, který umožňuje určit zmenšení nebo vymizení zploštění obratle, narovnání okrajové linie zadní části obratlových těl, které tvoří přední stěnu páteřního kanálu. Zachování předních a zadních podélných vazů činí tuto manipulaci relativně bezpečnou. Ze stejných důvodů lze nasadit fragment zlomeného obratle, který se posunul dozadu, směrem k páteřnímu kanálu.

Jakmile je dosaženo repozice, aplikuje se kraniotorakální sádrový obvaz na dobu 4–6 měsíců. Po odstranění obvazu se obvykle rentgenově zjistí přední kostní blok podél kalcifikovaného předního podélného vazu. V krční páteři je patrné určité omezení pohybu a různá míra bolesti. Všechny tyto jevy brzy vymizí pod vlivem masáží a fyzioterapeutických procedur. Léčebná gymnastika musí být prováděna opatrně pod dohledem zkušeného odborníka.

Kraniotorakální sádrový obvaz poskytuje nejlepší imobilizaci poraněné krční páteře. Místo něj lze však použít sádrový obvaz ve tvaru límce s dobře modelovanými „vrcholy“ v oblasti zadní části hlavy, brady a horní části hrudníku.

Po odstranění sádry se zraněnému rychle obnoví pracovní schopnost. Lidé vykonávající duševní práci se často mohou vrátit do práce ještě před odstraněním sádry.

Ne všichni pacienti zažijí klinické zotavení i při vzniku spontánního předního kostního bloku. To je způsobeno anatomickými změnami, které se u tohoto typu poranění vyskytují. Poměrně často dochází u těchto poranění k interpozici hmoty natržené ploténky mezi fragmenty těla zlomeného obratle. Výsledný kostní blok pokrývá pouze přední fragment těla. Hmoty natržených meziobratlových plotének brání vzniku pevného kostního monolitu. To vede k tomu, že nejdůležitější části zlomeného obratle - zadní fragment těla - zůstávají pohyblivé, což předurčuje následné patologické změny a pozdní komplikace. Mezi tyto pozdní změny a komplikace patří možnost sekundární komprese těla zlomeného obratle, vedoucí k axiální deformaci páteře, výskyt meziobratlové osteochondrózy se vší pestrou škálou jejich klinických projevů, progresivní komprese přední a anterolaterální části míchy a míšních kořenů. V pozdějších případech lze pozorovat i chronickou progresivní laterální myelopatii.

Konzervativní léčba těchto pozdních komplikací je obvykle neúčinná a chirurgická léčba je spojena s určitými obtížemi.

Proto se v případě kompresních tříštivých zlomenin krčních obratlů ve vhodných případech doporučuje primární včasná chirurgická léčba, která spočívá v odstranění fragmentů zlomeného obratle, poškozených sousedních meziobratlových plotének, obnovení normální výšky předních částí poškozeného segmentu páteře, korekci axiální deformace páteře a vytvoření podmínek pro vznik totálního předního kostního bloku. Touto metodou léčby je přední spondylodéza částečnou náhradou zlomeného obratle, kterou navrhl a vyvinul Ya. L. Tsivyan v roce 1961. Vzhledem k nezbytným podmínkám a kvalifikaci lékaře považujeme tuto metodu za metodu volby při léčbě tříštivých kompresních zlomenin krčních obratlů.

Pokud jsou přítomny vhodné indikace, lze tento zákrok rozšířit na úplné odstranění zlomeného těla obratle a přední dekompresi s následnou úplnou náhradou zlomeného těla obratle.

Přední spondylodéza

Indikace k operaci: rozdrcené tříštivé kompresní zlomeniny krčních obratlů. Při absenci zvláštních indikací k okamžitému zákroku se operace provádí 3.–1. den po úrazu. Předoperační příprava spočívá v následujícím. Provádí se kosterní trakce za kosti lebeční klenby. Postižený je uložen na tvrdé lůžko se štítem. Vzhledem k tomu, že u těchto poranění obvykle dochází k axiální deformaci páteře pod úhlem otevřeným dopředu, provádí se trakce za lebku v horizontální rovině. Provádí se symptomatická medikamentózní léčba. Nezbytná je péče o střeva a močový měchýř a prevence proleženin.

Tlumení bolesti - endotracheální anestezie s řízeným dýcháním. Postižený je uložen na operačním stole v poloze na zádech. Kosterní trakce za kosti lebeční klenby. Pod spodní části paží postiženého je umístěn tvrdý plátěný plochý polštář vysoký 10-12 cm. Trakce za kosti lebeční klenby se provádí podél osy procházející mírně dolů od horizontální roviny, v důsledku čehož je hlava postiženého mírně zakloněna a krk je v extenzní poloze. Kromě toho je hlava mírně otočena doprava tak, aby brada byla otočena doprava pod úhlem 15-20°.

Chirurgický přístup. Příčný přístup se používá podél jednoho z krčních záhybů nebo podél předovnitřního okraje m. sternocleidomastoideum. Přednost by měla být dána levostrannému přístupu, ale lze použít i pravostranný.

Manipulace na páteři. Po odhalení oblasti poškození je před zahájením manipulací na obratlích nutné zajistit přesnou lokalizaci poškození.

S určitou zručností se tělo poškozeného obratle určí přítomností krvácení v okolních paravertebrálních strukturách, barvou a povahou předního podélného vazu, který je v místě poranění obvykle matnější. Někdy se v něm nacházejí drobné podélné ruptury a delaminace vláken, je poněkud ztluštělý, pokrytý tenkou vrstvou fibrinu. Je možné detekovat vyčnívání přední části zlomeného těla dopředu, snížení výšky jeho předních částí, zúžení nebo úplné vymizení sousedních meziobratlových plotének pokrytých ventrálními ploténkami zlomeného těla a těly sousedních obratlů. Nejpřesvědčivější údaje se nacházejí při odchlípení předního podélného vazu: zlomenina ventrální koncové ploténky těla, její kyanotické zbarvení, nižší hustota, ztráta hmoty pulpózních jader poškozených sousedních plotének. Zpočátku je lepší, i s úplnou, zdánlivě jistotou a přesností lokalizace poškozeného obratle, uchýlit se ke kontrolní spondylografii s předběžným značením silnými kovovými paprsky. Za tímto účelem se po odhalení předních částí páteře do meziobratlových plotének umístěných nad a pod předpokládaným zlomeným obratlem zavede jeden kovový paprsek a provede se kontrolní laterální spondylogram, na jehož základě se určí správná lokalizace místa poškození.

Přední podélný vaz se vleže na boku preparuje do tvaru písmene H. Jeho rovnoběžky procházejí těly nadložních a podložních obratlů a příčná linie je blíže k levé straně obratle. Tomuto zdánlivě nevýznamnému technickému detailu věnujeme pozornost, protože oddělení levého okraje preparovaného předního podélného vazu představuje určité technické obtíže. Preparovaný přední podélný vaz se odloupne tenkým ostrým dlátem z přední plochy zlomeniny těla, přilehlých meziobratlových plotének, kaudální části nadložní a lebeční části podložných obratlů. U čerstvých poranění, jak již bylo zmíněno výše, je přední podélný vaz pokryt krví nasáklou krví. Pod vazem se nacházejí krevní sraženiny. Z zlomeniny těla se uvolňuje tmavá žilní krev. Může být měkká a pod dlátem se krčit. Pomocí kostních lžic a dlát se odstraňují úlomky zlomeného obratle, fibrinové sraženiny, kostní detritus a masy natržených plotének. Úlomky kostí se obvykle snadno odstraní i pinzetou. Odstranění zbytků poškozených plotének, zejména jejich fibrotických prstenců, představuje známé obtíže. Poškozené ploténky se odstraňují co nejkompletněji, s vyloučením posterolaterálních částí jejich fibrotických prstenců. Při odstraňování kostních fragmentů by měly být zachovány laterální kompaktní ploténky těl obratlů. Pomocí ostrého tenkého dláta se odstraní koncové ploténky na sousedních tělech sousedních obratlů a odstraní se přibližně o 1/2 nebo 3/4 jejich předozadního průměru. Při odstraňování koncových plotének je nutné zachovat jejich limbus, který visí nad těly jako malý hledí. Zachování limbu pomůže udržet kostní štěp zavedený do defektu obratle na místě a zabrání jeho sklouznutí dopředu.

V důsledku provedených manipulací se v místě poškozeného těla a přilehlých meziobratlových plotének vytvoří obdélníkový defekt. Jeho horní stěnou je tělo nadložního obratle, ve kterém je v důsledku odstranění koncové ploténky obnažena houbovitá kost, spodní stěnou je obnažená houbovitá vrstva podkladového obratle a zadní stěnou je houbovitá vrstva zadní části zlomeného obratle. Při částečném odstranění těla zlomeného obratle se tedy vytvoří lůžko, jehož stěny jsou obnažené krvácející houbovitou kostí.

K vyplnění vzniklého kostního defektu lze použít buď autoplastický, nebo homoplastický kostní štěp.

Do vytvořeného defektu těla obratle se vloží kompaktní houbovitý autoštěp ve tvaru obdélníku z hřebene kyčelního křídla. Vertikální velikost štěpu by měla být o 1,5-2 mm větší než stejná velikost defektu obratle. Zadní, horní a dolní stěna štěpu by měly být tvořeny houbovitou kostí. V okamžiku zavedení štěpu do defektu se krční páteř mírně roztáhne, čímž se vertikální velikost defektu mírně zvětší. Po instalaci štěpu se krční páteř vrátí do své původní polohy. Štěp je v defektu pevně držen těly sousedních obratlů. Na jeho místo se umístí lalok z odlupujícího se předního podélného vazu a fixuje se tenkými nylonovými stehy. Během operace se provádí pečlivá hemostáza. Obvykle dochází k drobné ztrátě krve pouze při manipulaci na tělech obratlů; všechny ostatní fáze chirurgického zákroku nejsou doprovázeny ztrátou krve. Podávají se antibiotika. Okraje rány se sešívají vrstvu po vrstvě. Aplikuje se aseptický obvaz. Během operace se provádí včasné a úplné doplnění ztráty krve.

Veškeré manipulace na páteři by měly být měkké a hladké. Jinak se v pooperačním období může objevit vzestupný edém míchy. Každých 8-10 minut by se měly uvolňovat háčky napínající okraje rány (zejména vnější), aby se obnovil průtok krve v karotické tepně a odtok žilní krve z mozku systémem vnitřní jugulární žíly. Je třeba dbát opatrnosti na vzestupná sympatická vlákna. Pokud jsou stlačena, může se objevit přetrvávající Hornerův příznak. Je třeba pečlivě a jemně ošetřovat rekurentní nerv, aby se zabránilo paralýze hlasivky.

Po obnovení spontánního dýchání se provede extubace. Postižený je přenesen na pooperační oddělení a uložen na tvrdé lůžko. Pod oblast krku se umístí měkký elastický polštář. Provede se skeletální trakce za kosti lebeční klenby v horizontální rovině se zátěží 4-6 kg. Provede se symptomatická medikamentózní léčba, podávají se antibiotika. Dehydratační terapie se používá dle indikace. Na pooperačním oddělení musí být vše připraveno pro neodkladnou intubaci a tracheostomii v případě respirační tísně.

7.–8. den se odstraní stehy a zastaví se skeletální trakce. Na dobu 3 měsíců se aplikuje kraniotorakální sádrový obvaz. Při absenci souběžných neurologických poruch nebo zbytkových účinků poškození míchy nebo jejích elementů se pracovní kapacita obnoví 2–3 týdny po odstranění sádrového obvazu.

Kontrolní spondylogramy ukazují správnou osu krční páteře a obnovení anatomického tvaru jejích předních částí. Přední kostní blok IV.-VI. krčních obratlů.

V případě hrubých petrologických příznaků komprese předních částí míchy způsobené zadním fragmentem zlomeného těla obratle posunutým na stranu páteřního kanálu nebo jiných příznaků naznačujících progresivní kompresi míchy a v průběhu výše popsaného chirurgického zákroku lze provést přední dekompresi páteřního kanálu s následnou úplnou náhradou těla obratle. Stručně řečeno, operace parciální resekce a parciální náhrady je doplněna skutečností, že kromě předních částí zlomeného obratle se odstraňují i jeho zadní části. Pokud se jedná o vícečetnou zlomeninu těla, pak odstranění jeho zadních částí nepředstavuje žádné potíže. Pokud je zadní fragment zlomeného těla jediným fragmentem, pak by jeho odstranění mělo být provedeno s určitou opatrností, aby nedošlo k poškození durálního vaku umístěného za zadním podélným vazem. Nejdůležitější a nejobtížnější operací je odstranění zadní kompaktní ploténky těla obratle. S určitou dávkou zručnosti a opatrnosti je tato manipulace proveditelná, protože zadní povrch těla obratle má slabé spojení se zadním podélným vazem.

Je známo, že přední podélný vaz je pevně fixován k přední ploše obratlů a je přehozen přes meziobratlové ploténky ve formě můstku. Naproti tomu zadní podélný vaz je pevně fixován k zadní ploše vazivových prstenců meziobratlových plotének a je spíše volně spojen se zadní plochou obratlů.

Významné krvácení z žilních dutin obratlů se zpravidla nevyskytuje, protože ty jsou v době poranění poškozeny a trombózovány.

Pro obnovení opory a stability páteře se operace doplňuje kompletní náhradou těla obratle. Technicky se kompletní náhrada těla obratle provádí stejným způsobem jako částečná náhrada těla. Je třeba poznamenat, že předozadní průměr transplantátu je o 2–3 mm menší než předozadní průměr odstraněného těla obratle. Za této podmínky bude mezi zadní plochou transplantátu a přední plochou durálního vaku volný rezervní prostor.

Stejně jako u částečné náhrady těla obratle lze pro totální náhradu těla krčních obratlů použít jak auto-, tak homo-kostní metodu. Přednost by však měla být dána autograftu.

Pooperační období se provádí stejným způsobem jako pooperační období po částečné náhradě krčního obratle.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]