Poranění krční páteře

Poranění krční páteře, zejména u dospělých, patří k nejzávažnějším typům poranění. Taková poranění se vyznačují:

• vysoké riziko vzniku závažných neurologických komplikací, včetně tetraplegie;
• vysoká četnost smrtelných zranění, přičemž k úmrtí často dochází v přednemocniční fázi;
• rozmanitá povaha poškození kostí, způsobená jedinečnou anatomickou strukturou krční páteře.

Závažnost poranění krční páteře je často zhoršena nedostatečnou lékařskou péčí. To je způsobeno několika faktory, objektivními i subjektivními:

• lékaři, včetně traumatologů a neurochirurgů, prakticky neznají charakteristiky poranění krční páteře a metody jejich léčby;
• V současné době není „trh“ s krčními ortézami dostatečně naplněn, jehož roli ve fázích léčby poranění krční páteře je těžké přeceňovat;
• Je zřejmé, že stále přetrvává nedostatek moderních domácích nástrojů pro nízkotraumatické operace krční páteře, včetně prostředků pro její vnitřní instrumentální fixaci. To neumožňuje provádět dostatečný objem plnohodnotných chirurgických zákroků na všech částech krčních obratlů a v kraniovertebrální zóně.

Všechny výše uvedené si vyžádaly potřebu seznámit čtenáře s nejčastějšími typy poranění atlantoaxiálního kloubu a krčních obratlů, některými typickými mechanismy jejich vzniku, jakož i se základními principy jejich léčby.

Přední dislokace Q, doprovázená rupturou transverzálního vazu a prudkým zúžením retrodentální vzdálenosti (SAC, viz zkratka), je ve většině případů smrtelným poraněním v důsledku komprese distální prodloužené míchy a lebeční míchy zubem C2. Tento typ poranění vyžaduje fixaci krční páteře a hlavy v poloze extenze hlavy. Konzervativní metody zpravidla nedosahují dostatečné stability segmentu Q-C2, což vede k rozvoji chronické atlantoaxiální instability, která je v tomto případě potenciálně smrtelná a vyžaduje časnou nebo opožděnou chirurgickou fixaci.

Přední subluxace zubu C1 s frakturou báze zubu C2 je z hlediska neurologických komplikací příznivějším poraněním ve srovnání s přední dislokací zubu C1. U dětí je analogem zlomeniny zubu C2 ruptura korporodentální synchondrózy nebo epifyziolýza zubu C1. Léčba tohoto poranění spočívá v trakci na Glissonově smyčce nebo v Halo aparátu v poloze s extenzí hlavy. Po odstranění subluxace, potvrzené rentgenovým vyšetřením, se provádí sádrová nebo ortotická fixace po dobu 12-16 týdnů u dospělých nebo 6-8 týdnů u dětí v rigidní kraniocervikální bandáži, jako je Minerva nebo Halo-cast hardwarová fixace. Při absenci hojení zlomeniny v dlouhodobém horizontu, potvrzeném funkčními rentgenovými snímky ve flekční/extenzní poloze, se doporučuje chirurgická stabilizace kraniovertebrální zóny.

Zadní transdentální dislokace C1 je typická pro trauma doprovázené prudkým natažením hlavy, často zaznamenaným úderem do submandibulární zóny (u dospělých). U novorozenců k tomuto poranění dochází při nadměrném natažení hlavy během porodu, zejména při použití různých porodnických technik. Repozice (redukce) dislokace se dosahuje mírnou axiální trakcí za hlavu s následným extenzně-flexním pohybem hlavy. Příčný vaz se u tohoto typu poranění nepoškozuje, proto obvykle postačuje imobilizace v korzetu, jako je Minerva nebo Halo-cast, po dobu 6-8 týdnů. Chirurgická stabilizace se provádí při patologické mobilitě segmentu v dlouhodobém horizontu nebo při přetrvávajícím bolestivém syndromu.

Rotační subluxace Q kloubu je nejčastějším typem poškození atlantoaxiálního kloubu, jehož typickým klinickým projevem je omezená pohyblivost krční páteře, doprovázená bolestivým syndromem. Mechanismus jejího vzniku je různý, nejčastěji je spojený s prudkým otočením hlavy. Při souběžné Kimerlyho anomálii (viz pojmy) může být poranění doprovázeno akutní cévní mozkovou příhodou. Léčba spočívá v odstranění subluxace funkční trakcí na Glissonově smyčce s následnou imobilizací v Shantzově límci po dobu 7-10 dnů.

Je nutné dbát na to, že jakákoli odchylka hlavy od frontální roviny je na předozadních rentgenových snímcích atlantoaxiální zóny doprovázena projekční asymetrií parodentálních prostor, laterálních atlantoaxiálních kloubů a laterálních mas atlasu. To nám umožňuje uvažovat o tom, že pro radiologické potvrzení diagnózy rotační subluxace obratle C1 je počítačová tomografie objektivnější než tradiční radiologické vyšetření této zóny otevřenými ústy, které je doprovázeno hyperdiagnostikou specifikované patologie.

Zvláštnost anatomické struktury obratle C2 vyžaduje pozornost k tak specifickému poranění, jako je zlomenina jeho zubatého výběžku. Existují tři typické varianty takového poškození: příčná nebo šikmá avulzní zlomenina vrcholu zubatého výběžku na úrovni alárního vazu (zlomenina typu I), příčná zlomenina báze zubatého výběžku (zlomenina typu II) a zlomenina procházející jedním nebo oběma horními kloubními výběžky (zlomenina typu III). Tyto typy poškození se vyznačují různým stupněm nestability atlantoaxiálního segmentu. Avulzní zlomenina vrcholu zubatého výběžku C2 je zřídka doprovázena dislokací fragmentu a nestabilitou segmentu d-C2, zatímco u jiných typů zlomenin je typická mechanická atlantoaxiální nestabilita a neurologické komplikace.

Dříve jsme zmínili zvláštnosti vzniku corporo-dentální synostózy, kterou lze zaměnit za traumatické poranění. Dodáme, že u dětí lze anatomickou variantu vývoje, označovanou jako zubní kost (viz pojmy), stejně jako apofyzární růstovou zónu jejího osifikačního jádra, zaměnit za zlomeninu obratle C2.

Subluxace a dislokace krčních obratlů lze pozorovat jak jako samostatná poranění, tak v kombinaci se zlomeninami krčních obratlů komplikovanými rupturou vazivového aparátu vertebrálně-pohybových segmentů. V závislosti na stupni dislokace v meziobratlových kloubech krčních obratlů se rozlišuje jednoduchá a horní subluxace, stejně jako vázaná dislokace obratlů.

Radiologické příznaky dislokace (subluxace) krčních obratlů, odhalené na rentgenovém snímku v předozadní projekci, jsou:

• stupňovitá odchylka linie trnových výběžků, zatímco:
• při jednostranném předním posunutí ve fazetových kloubech se trnový výběžek odchyluje směrem k postižené straně;
• při jednostranném zadním posunutí se trnový výběžek odchyluje směrem ke zdravé straně (je třeba mít na paměti, že absence deformace trnových výběžků nevylučuje možnost narušení vztahu v kloubech, což lze podle V. P. Selivanova a M. N. Nikitina (1971) vysvětlit variabilitou vývoje trnových výběžků;
• různé velikosti příčných výběžků vykloubených obratlů vpravo a vlevo: příčný výběžek vyčnívá více na straně otočené dozadu a méně na straně otočené dopředu;
• zvětšení vzdálenosti mezi vrcholy trnových výběžků na úrovni poškozeného segmentu o více než 1,5 násobek;

Známky dislokací a subluxací krčních obratlů, odhalené v laterální projekci, jsou velikost úhlu tvořeného čarami nakreslenými podél spodních okrajů sousedních obratlů, větší než 1G a lokální zúžení páteřního kanálu.

Podle povahy dislokace obratle se rozlišují „převrácené“ posuny krčních obratlů pod úhlem a „posuvné“ posuny v horizontální rovině. Posuvné dislokace jsou často doprovázeny poruchami páteře, což je spojeno se zúžením páteřního kanálu, ke kterému při tomto poranění dochází.

Některé typy poranění krční páteře, a to zlomeniny krčních obratlů, dostaly ve vertebrologické literatuře speciální názvy.

Jeffersonova zlomenina je zlomenina oblouků a/nebo laterálních mas atlasu C1. Typickým mechanismem poranění je axiální vertikální zatížení hlavy. Charakteristickými znaky jsou přítomnost rozsáhlých pre- a paravertebrálních hematomů a bolesti krku. Rozlišují se následující typy poranění:

• typická Jeffersonova zlomenina - víceúlomková burst („burst“) zlomenina nebo „pravá“ Jeffersonova zlomenina s poškozením předního a zadního polooblouku atlasu. Typická je přítomnost párových zlomenin (dvě vpředu a dvě vzadu). Přední a zadní podélné vazy obvykle zůstávají neporušené, mícha není poškozena. K poranění může dojít bez ruptury příčných vazů (stabilní poranění) a s rupturou příčných vazů (potenciálně nestabilní poranění);
• Atypická Jeffersonova zlomenina - zlomenina laterálních mas atlasu, obvykle bilaterální, ale může být i jednostranná. Zlomenina je stabilní.

Zlomenina s dislokací (Hangman's Fluke) je traumatická spondylolistéza C2. Typickým mechanismem poranění je
prudké natažení hlavy s axiálním zatížením. Historicky zavedený termín „Hangman's Fluke“ je spojen s tím, že toto poranění krčních obratlů je typické pro popravené oběšením.

Poranění krční páteře lze pozorovat i při dopravních nehodách (přímý náraz hlavy do čelního skla). V závislosti na stupni listézy se rozlišují 3 typy poranění:

• I - přední dislokace menší než 3 mm, bez přetržení předních a zadních podélných vazů; poranění je stabilní;
• II - přední posunutí o více než 3 mm bez přetržení předních a zadních podélných vazů, poranění je podmíněně stabilní;
• III - poškození s rupturou předních a zadních podélných vazů a meziobratlové ploténky: doprovázené skutečnou nestabilitou motorického segmentu páteře a komplikované poraněním míchy, a to až do její ruptury včetně.

Zlomenina bagru je avulzní zlomenina trnových výběžků C7, C6, T (obratle jsou klasifikovány podle četnosti poranění při tomto poranění). Typickým mechanismem poranění je prudké ohnutí hlavy a horních krčních obratlů s napjatými krčními svaly. Název je spojen se zraněním, které utrpěla osoba v jámě („bagr“), na jejíž hlavu, nakloněnou dopředu, dopadlo břemeno (zřícená zemina). Zranění je klinicky doprovázeno lokalizovanou bolestí spojenou pouze s poraněním zadního sloupce páteře. Zranění je mechanicky a neurologicky stabilní.

Potápěčské poranění je zlomenina krčních obratlů pod C2, doprovázená rupturou předních a zadních podélných vazů, zadních mezikostních vazů a meziobratlové ploténky. Typickým mechanismem poranění je axiální zatížení s náhlou flexí hlavy a krku. Poranění je mechanicky a neurologicky nestabilní.

Poranění krční páteře obratlů C3-C7, doprovázená natažením předního a zadního podpůrného komplexu, jsou v klasifikaci AO/ASIF klasifikována jako typ „C“ (nejzávažnější) z důvodu nejhorší prognózy a nutnosti aktivnější chirurgické léčby.

Nestabilita krční páteře. Termín nestabilita se v posledních letech obzvláště široce používá ve vztahu k krční páteři, což je spojeno se zvýšenou pozorností věnovanou její patologii. Diagnóza se nejčastěji stanovuje na základě rentgenových dat, přičemž se nezohledňují nejen věkové charakteristiky krční páteře (fyziologická pohyblivost motorických segmentů krční páteře u dětí je výrazně vyšší než u dospělých), ale také konstituční rysy charakteristické pro některé systémové dysplazie, především jako hypermobilita motorických segmentů páteře.

Klasifikace poranění krčních obratlů dle NoAO/ASIF

Úroveň poškození	Typ zlomeniny
	A	V	S
Zlomenina atlasu (C1)	Zlomenina pouze jednoho oblouku	Zlomenina typu Burst (Jeffersonova zlomenina)	Luxace atlantoaxiálního kloubu
Zlomenina C2	Transistmální zlomenina (zlomenina obratlového oblouku nebo zlomenina šibenice)	Zlomenina zubatého výběžku	Transistální zlomenina kombinovaná se zlomeninou zubu
Zlomeniny (poškození)	Kompresní zlomeniny	Poranění předního a zadního podpůrného komplexu s rotací nebo bez ní	Jakékoli poškození předního a zadního podpůrného komplexu při protahování

Pro posouzení závažnosti klinických projevů cervikální myelopatie různých etiologií (způsobené vrozenými vadami krčního páteřního kanálu, traumatickými poraněními, spondylózou a dalšími degenerativními onemocněními) navrhla Japonská ortopedická asociace (JOA, 1994) 17bodovou hodnotící škálu. Škála vypadá poněkud exoticky (vzhledem k některým národním specifikům), ale to nesnižuje její význam a s vhodnou úpravou ji lze použít v jakékoli jiné zemi. Principy stanovené ve škále JOA jsme použili při tvorbě vlastní škály pro hodnocení adaptačního stavu pacientů s patologií páteře.

Pokud není možné přesně určit hodnocený parametr („mezihodnotu“), je mu přiřazeno nejnižší skóre. Pokud existuje asymetrie v hodnocených skóre na pravé a levé straně, je danému prvku také přiřazena nejnižší hodnota.

Škála JOA pro posouzení závažnosti klinických projevů cervikální myelopatie

Hodnocené ukazatele	Kritéria hodnocení	Body
Motorické funkce horních končetin	Pacient...
	Nemůže samostatně jíst jídlo pomocí příborů (lžíce, vidlička, hůlky) a/nebo neumí zapnout knoflíky jakékoli velikosti;	0
	Dokáže se samostatně krmit lžičkou a vidličkou, ale neumí používat hůlky;	1
	Umí, ale téměř nikdy nepoužívá hůlky, umí psát perem nebo si zapínat manžety;	2
	Může jíst hůlky a také je používá, píše perem a zapíná si manžety;	3
	Nemá žádná omezení funkcí horních končetin.	4
Motorické funkce dolních končetin	Pacient...
	Nemůže ani stát, ani chodit;	0
	Nemůže stát ani chodit bez hole nebo jiné vnější opory na zemi;	1
	Dokáže samostatně chodit po vodorovné ploše, ale potřebuje pomoc při chůzi po schodech;	2
	Může chodit rychle, ale neobratně.	3
	Nemá žádná omezení funkcí horních končetin.	4
Citlivost
A. Horní končetiny	Zjevné senzorické poruchy	0
	Minimální senzorické poruchy	1
	Norma	2
B. Dolní končetiny	Zjevné senzorické poruchy	0
	Minimální senzorické poruchy	1
	Norma	2
S. Body	Zjevné senzorické poruchy	0
	Minimální senzorické poruchy	1
	Norma	2
Močení	Retence moči a/nebo inkontinence	0
	Pocit zpoždění a/nebo zvýšené frekvence a/nebo neúplného vyprázdnění a/nebo zředění proudu	1
	Porušení frekvence močení	2
	Norma	3
Maximální počet bodů		17 let

Úroveň radiodiagnostiky různých patologických stavů krční páteře, která v posledních letech vzrostla, vedla k situaci, kdy jsou zjištěné změny a priori akceptovány jako příčina obtíží, nejčastěji obecného cerebrálního charakteru. Neberou se v úvahu ani klinické znaky symptomů, ani absence patologických znaků odhalených jinými objektivními výzkumnými metodami - tj. vše, co umožňuje zpochybnit vertebrogenní povahu prezentovaných obtíží. Diagnóza "poranění krční páteře" by měla být stanovena pouze na základě kombinace klinických symptomů, údajů z radiologických diagnostických metod (především rentgenového a/nebo magnetické rezonance) a funkčního vyšetření průtoku krve hlavními cévami hlavy v oblasti krku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]