Analýza klinických projevů bederní spinální stenózy

Lumbální spinální stenóza (LSS), ačkoli je z morfologického hlediska dobře definovaná, má heterogenní klinické projevy. Polymorfismus klinických syndromů u pacientů s lumbální spinální stenózou naznačuje difúznost morfologických změn ve strukturách páteřního kanálu a jejich nejednoznačnost.

Stěny páteřního kanálu jsou vystlány vnější ploténkou dura mater míchy a jsou tvořeny kostěnými (zadní část těla obratle, kořeny oblouků, fazetové klouby) a vazivovými (zadní podélný vaz, žluté vazy) útvary, jakož i meziobratlovou ploténkou. Každá z těchto struktur může hrát roli v klinických syndromech lumbální spinální stenózy.

Klinické jádro lumbální spinální stenózy je reprezentováno různými bolestmi, neurodystrofickými a vegetativně-cévními poruchami, které jsou zpravidla subkompenzovány a mají malý vliv na kvalitu života pacienta. Podle L. A. Kadyrovové je z klinického a anatomického hlediska lumbální spinální stenóza i nadále Popelkou moderní neuroortopedie.

Podle námi analyzovaných dat magnetické rezonance jsou základem mechanismů vzniku bederní spinální stenózy hyperplastické a dislokační procesy v páteři: snížení výšky disku, antelistéza, retrolistéza a lateralistéza obratlů, dislokace fazetových kloubů, osteofyty těl obratlů, hyperplastická deformace oblouků a kloubních výběžků, osteofyty kloubních fazet, hypertrofie a osifikace zadních podélných a žlutých vazů, což vede ke zmenšení velikosti centrální části páteřního kanálu a jeho laterálních kapes.

Je zřejmé, že pro odhalení mechanismu vzniku klinických projevů lumbální spinální stenózy je nutné porovnat maximální počet klinických syndromů s údaji z radiačních a magnetických rezonančních studií bederní páteře.

Cílem naší práce bylo analyzovat charakteristiky klinických projevů lumbální spinální stenózy u pacientů.

Celkem bylo vyšetřeno 317 pacientů ve věku 48 až 79 let. Pacienti byli léčeni ve státní instituci „Institut postkorekční chirurgie M. I. Sitenka Národní akademie lékařských věd Ukrajiny“ v letech 2008 až 2011 a na základě klinického, radiologického a MRI vyšetření jim byla diagnostikována lumbální spinální stenóza. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: Skupina I (n = 137) zahrnovala pacienty s lumbální spinální stenózou a přetrvávajícím neurologickým deficitem, Skupina II (n = 180) zahrnovala pacienty s lumbální spinální stenózou a známkami objektivních přechodných neurologických poruch.

Všichni účastníci podstoupili komplexní klinické a neurologické vyšetření, byl proveden výzkum s využitím škály pro kvantitativní hodnocení závažnosti neurologických poruch (Z), škály celkové závažnosti postižení před a po léčbě (Oswestri), škály JOA (škály Japonské ortopedické asociace), škály ASIA a byl stanoven Barthel ADL Index.

Statistické zpracování výsledků bylo provedeno pomocí programu Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., USA). Stupeň vzájemného vztahu jednotlivých ukazatelů byl vypočítán pomocí metod párové a vícenásobné korelační analýzy. Reliabilita rozdílů byla stanovena pomocí Studentova t-testu.

Nejčastěji se prvním příznakem objevila algická bolest různé závažnosti v bederní oblasti (u 94,95 % pacientů) s vyzařováním do dolní končetiny (končetin) (u 78,86 % pacientů). Délka lumbagálního období se lišila - od několika dnů do několika let, poté se přidala radikulární bolest v jedné nebo obou nohou. Podrobný sběr anamnézy nám umožnil rozlišit dvě skupiny pacientů: s progresivně-remitujícím průběhem a s relabujícím průběhem onemocnění. V prvním případě byl pozorován stálý nárůst bolesti a každá další exacerbace byla doprovázena poklesem ušlé vzdálenosti, tj. tvořily se známky klaudikace. Ve skupině s relabujícím průběhem se střídalo nárůst a pokles bolesti, nicméně podle pacientů to nemělo vliv na délku chůze. Zajímavostí je podle našeho názoru, že většinu pacientů s progresivně-remitujícím průběhem bolesti tvořili pacienti skupiny I.

Výsledky našich pozorování ukázaly, že jedním z časných příznaků lumbální spinální stenózy jsou bolestivé křeče - zvláštní a málo prozkoumaný příznak lumbální spinální stenózy, související s paroxysmálními poruchami periferního nervového systému. V naší studii byly zaznamenány u 39,41 % a 21,11 % pacientů ve skupinách I a II, ale častěji se vyskytovaly u pacientů s laterální stenózou a poškozením několika kořenů na jedné straně. Křeče se vyskytovaly spolu s prvními bolestivými pocity v jednotlivých svalových skupinách, častěji ve svalech lýtkových, méně často ve svalech hýžďových a adduktorech stehen.

JOA skóre bylo vyšší u pacientů ve skupině II, což je podle našeho názoru naprosto oprávněné vzhledem k absenci známek neurologického deficitu v této kategorii pacientů. Škála ADL prokázala pokles úrovně denní aktivity ve skupinách bez statisticky významných rozdílů. Průměrné hodnoty celkové závažnosti neurologických poruch byly nejnižší ve skupině pacientů s centrální stenózou, průměrné hodnoty Z škály u pacientů ve skupině I ukázaly přítomnost závažnějších neurologických změn u pacientů s laterální stenózou. Při studiu závislosti ukazatelů zahrnutých do dotazníku Oswestry Index Questionare na sledované skupině bylo zjištěno, že přítomnost neurologických poruch, jak se očekávalo, zhoršila pohodu a v důsledku toho i kvalitu života pacientů s lumbální spinální stenózou.

Průměrný počet bodů senzorické a motorické části škály ASIA lokálně odpovídal úrovni radikulokaudálního deficitu přítomného u pacientů a naznačoval závažnější poškození kořenů cauda equina v podskupinách s laterální a kombinovanou lumbální stenózou.

Podle literatury je klasickým a nejčastějším projevem lumbální spinální stenózy neurogenní intermitentní klaudikace (NIC). To potvrdila i naše studie. Anamnestické údaje ukazovaly na téměř všechny pacientky klinické prekurzory neurogenní intermitentní klaudikace ve formě zvýšené bolesti nebo přechodných příznaků prolapsu, výskytu bolesti, necitlivosti a slabosti nohou při chůzi; příznaky ustoupily, když se pacient zastavil a předklonil se.

Neurogenní intermitentní klaudikace byla zaznamenána u 81,02 % pacientů ve skupině I a u 76,66 % pacientů ve skupině II a v naší studii byla podle klinických a topografických znaků rozdělena na kaudogenní a radikulogenní klaudikaci. Nejčastější formou klaudikace byla kaudogenní intermitentní klaudikace - u 64,86 % pacientů ve skupině I a u 70,29 % pacientů ve skupině II; unilaterální radikulogenní klaudikace byla zaznamenána u 35,14 %, respektive 29,71 % pacientů. Kaudogenní klaudikace byla nejčastěji zjištěna ve skupině pacientů s kombinovanou spinální stenózou - u 36,93 %, respektive 40,58 % pacientů v podskupinách 1C a 2C.

Těžká klaudikace (

U osob mladších 54 let byl zaznamenán největší počet případů těžké klaudikace - 15,67 % pacientů. Ve věkové skupině od 55 do 71 let se všechny stupně klaudikace vyskytovaly přibližně se stejnou frekvencí. Ve skupině pacientů starších 72 let byla klaudikace častěji středně závažná (16,06 %).

Pozorovali jsme přímou korelaci mezi NPH a nadváhou a chronickou žilní insuficiencí krevního oběhu v dolních končetinách (p

Naše data ukazují, že radikulární syndrom byl u sledovaných pacientů pozorován častěji než ostatní - u 125 (91,24 %) pacientů ve skupině I. Monoradikulární syndrom byl častěji diagnostikován v podskupině IB (30 %), biradikulopatie byla stejně častá v podskupinách IA a 1C (24,14 % a 24,49 %), komprese byla častěji polyradikulární u pacientů v podskupině 1C (18,97 %); polyradikulopatie nebyla v podskupině IB pozorována.

Citlivé změny nebyly specifické v závislosti na sledované skupině. Poruchy hybnosti byly diagnostikovány u 86,13 % pacientů ve skupině I. Nejčastějšími byly snížená svalová síla v extenzorech (25,55 %) a flexorech chodidel (18,98 %), slabost dlouhého extenzoru palce nohy a čtyřhlavého stehenního svalu u 14,59 % pacientů a triceps surae u 10,94 %, což odpovídalo úrovni bederní spinální stenózy. U pacientů ve skupině I s centrální stenózou byla závažnost parézy často omezena na 3–4 body (84,44 %). Zároveň se u pacientů se smíšenou stenózou paréza vyskytovala se stejným poměrem středně těžkých a těžkých poruch hybnosti (42,25 % a 40,84 %). U pacientů s laterální stenózou se paréza vyskytovala v 72,41 % případů, zatímco poměr středně těžké a těžké parézy se statisticky nelišil (35,71 % a 38,09 %).

Vegetativní poruchy byly pozorovány u 30,61 %, 63,33 % a 55,17 % pacientů v podobě pocitu chladu a hyperhidrózy v postižené končetině. Hypotrofie lýtkových a hýžďových svalů byla středně těžká a vždy odpovídala inervační zóně postiženého kořene a bez ohledu na skupinu byla častěji pozorována u pacientů s laterální stenózou (66,67 % pacientů).

Poruchy sfinkteru chyběly u pacientů s laterální stenózou a byly častěji pozorovány ve skupině pacientů s kombinovanou lumbální spinální stenózou - 37,93 %.

Zjistili jsme pozitivní korelaci (p

Naše studie tak potvrdila polymorfismus klinických syndromů u pacientů s lumbální spinální stenózou. Výsledky komplexní diagnostiky lumbální spinální stenózy nám umožňují konstatovat, že pouze komplexní vyšetření pacientů s využitím nejen vizualizačních metod výzkumu, ale i podrobné klinické analýzy umožní vyvinout racionální léčebné taktiky a predikovat výsledky onemocnění. Pro odhalení mechanismu vzniku klinických projevů lumbální spinální stenózy je nutné porovnat klinická a vizualizační data a také zohlednit zjištěné korelace.

PhD I. F. Fedotova. Analýza klinických projevů lumbální spinální stenózy // International Medical Journal č. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]