Páteřní kýla a bolesti zad

Je známo, že vrozené vady míchy (myelodysplazie) jsou obvykle kombinovány s nějakou variantou malformace páteře. Nejčastější a nejvíce studovanou variantou myelodysplazie je spinální kýla.

Spinální kýla je kombinovaná vada obratlů a míchy, zahrnující defekt kostních struktur tvořících páteřní kanál, míšních membrán a jejích prvků vyčnívajících do tohoto defektu. Spinální kýly mají anatomickou a klinicko-anatomickou klasifikaci. V prvním případě se obvykle bere v úvahu lokalizace a obsah kýlního vaku. Ve druhém případě není anatomická varianta defektu zpravidla podrobná a určujícím faktorem je povaha klinických projevů a komplikací - senzorické a/nebo motorické poruchy, pánevní dysfunkce. V klasifikaci navržené K. L. Dreyerem (1973) se rozlišují dvě varianty spinálních kýl: meningeální spinální kýla, která není doprovázena dysfunkcí míchy, a meningeálně-membranózní spinální kýla, která se vyskytuje s parézou nebo paralýzou. Dosud nashromážděné informace o anatomii spinálních kýl nám umožnily identifikovat různé anatomické varianty defektu.

RE Lindseth (1996) považuje spinální kýly za speciální variantu „defektů neurální trubice“, sjednocených obecnými pojmy spinální dysrafismus, spina bifida aperta, a také uvádí klasifikaci defektů neurální trubice a jejich komplikací.

Rozmanitost komplikací defektů neurální trubice vyžaduje cílené vyhledávání souběžných anomálií obratlů, páteřního kanálu a míchy (včetně diastematomyelie, různých typů fixace míchy, Arnold-Chiariho syndromu) během úvodního vyšetření pacienta s páteřní kýlou.

Rádi bychom zvláště upozornili na zásadní změnu v názorech na léčbu spinální kýly, ke které došlo v posledních dvaceti letech. Dříve byla přítomnost neurologických poruch a bolestí zad považována za absolutní kontraindikaci chirurgické léčby. Z moderního pohledu jejich přítomnost není kontraindikací ani k chirurgické léčbě samotné kýly, ani k léčbě souběžných defektů míchy a páteře. V některých případech provedení operace nejen usnadňuje péči o pacienta, ale také zlepšuje kvalitu jeho života. Pořadí operací je dáno následujícími zásadami:

• odstranění souběžných defektů míchy by mělo být provedeno současně s hlavním plastickým zákrokem při spinální kýle;
• Po hlavním zákroku musí být odstraněny související ortopedické vady a komplikace, včetně deformity páteře.

Defekty neurální trubice

Anatomické varianty defektů neurální trubice
Meningokéla	Výhřez ploténky bez míšních prvků v jejím obsahu. Zpravidla se jedná o čistě kosmetickou vadu, která není doprovázena neurologickými poruchami ani ortopedickými komplikacemi.
Myelomeningokéla	Spinální kýla obsahující prvky nervové tkáně. Typicky se vyskytuje u periferních neurologických poruch a také u patologií centrálního nervového systému, včetně hydrocefalu a Arnoldovy-Chiariho malformace.
Lipomeningokéla	Spinální kýla, jejímž obsahem je lipom, úzce srostlý s prvky nervové tkáně. Neurologické poruchy často chybí při narození, ale mohou se vyvinout během růstu, aniž by se šířily nad lumbosakrální úroveň.
Rachischisis (trachischisis)	Defekt tkání pokrývajících dysplastickou míchu, obvykle zahrnující absenci kůže, svalu (možná se ztenčenou polštářkem), kostních struktur a samotného herniálního vaku.
Komplikace defektů neurální trubice
Neurologický	Paréza a paralýza (spastická a chabá), dysfunkce pánevních orgánů, poruchy citlivosti.
Neuroortopedické:	Deformity páteře Skolióza. Pozorována u 100 % případů paraplegie z hrudní úrovně. V 85 % případů deformace přesahuje 45". Skolióza ve tvaru C je typická pro čistě neuromuskulární deformace. Skolióza ve tvaru S častěji indikuje souběžnou hydromyelii, syringomyelii nebo syndrom tethered cord. Lordóza. Vzácně pozorovaná, často spojená s kontrakturami v kyčelních kloubech. Kyfóza. Vyskytuje se u 8–15 % pacientů s myelomeningokélou, často přesahuje 80° již při narození a postupuje během růstu. Vykloubení kyčle Kontraktury kolenních kloubů Deformity nohou Charcotova artropatie (progresivní neurotrofická degenerace kloubů)
Komplikace z membrán spinální kýly	Zánět membrán a jejich ruptura
Zlomeniny stehenní a holenní kosti

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]