Vrozené deformace páteře a bolesti zad

Jedním z nejobtížnějších problémů při posuzování vrozených deformit páteře je predikce jejich průběhu, a tedy určení načasování a indikací k chirurgickému zákroku. Snad jediné, na čem se autoři dnes shodují, je, že konzervativní léčebné metody jsou v případě vrozených deformit neúčinné. Zároveň byl postoj k včasné chirurgické léčbě vrozených deformit páteře v poslední době diametrálně odlišný: tak H. G. Gotze (1978) poznamenal „nesmyslnost“ dlouhodobého pozorování prognosticky nepříznivých vrozených deformit, zatímco A. I. Kazmin (1981) považoval včasné operace vrozené skoliózy za „neoprávněný maximalismus“. Neustále shromažďované zkušenosti a diferencovaný přístup k posuzování anomálií nám umožnily identifikovat u každé z anatomických variant vad znaky, které s vysokou mírou pravděpodobnosti naznačují příznivý nebo nepříznivý průběh deformace, a proto v případě indikací co nejdříve nastolit otázku chirurgické léčby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vrozená skolióza

Při studiu přirozeného průběhu vrozené skoliózy navrhli RB Winter a kol. (1968) použití následujících kritérií pro posouzení rychlosti progrese vrozených deformit páteře:

• autoři považovali deformaci, která se během dynamického pozorování neměnila co do velikosti nebo se zvětšovala o méně než 1° za rok, za stabilní;
• středně progresivní skolióza zahrnuje skoliózu, která se zvětšuje o 1-2° za rok, což vede k celkovému nárůstu deformace za 10 let („dětské období“) o méně než 20°, tj. nepřesahuje hranice jednoho klasifikačního stupně;
• Při rychlém postupu se deformace zvyšuje o 2° nebo více za rok. To je více než 20° během „dětského období“ a překračuje limity klasifikačního stupně.

Podle našeho názoru bychom měli hovořit o progresivní povaze vrozené skoliotické deformity ve dvou případech:

1. Pokud je zvětšení skoliózy prokázáno spondylometrickými metodami během dynamického pozorování pacienta a pravidelné rentgenové kontroly. Použití stejných metod pro posouzení deformace v dynamice je, jak již bylo uvedeno, zásadní. Rychlost progrese deformace se vypočítá pomocí vzorce

V = (Sc² _-Sc¹ ) _/ t

Kde V je nárůst deformace ve stupních za rok, Sc² _je hodnota deformace na konci pozorovacího období, Sс1 _je hodnota deformace během počáteční studie, t je doba pozorování (v letech).

2. Pokud klinické vyšetření a rentgenové vyšetření odhalí známky, které s vysokou mírou jistoty naznačují nepříznivý průběh deformace.

Po mnoho let byla prognóza průběhu vrozené skoliózy způsobené porušením tvorby obratlů založena na stanovení rentgenové anatomické varianty poloobratle, respektive typu jeho segmentace. Podle I. A. Movšoviče (1964), R. B. Wintera, J. H. Moea, V. Eilerse (1968) má každý plně segmentovaný obratel, včetně abnormálního, dvě apofyzární růstové zóny - kraniální a kaudální. Podle jejich názoru bude počet apofyzárních růstových zón u plně segmentovaného poloobratle na konvexní straně deformace o dva vyšší než na konkávní, což by mělo vést k asymetrii v růstu pravé a levé poloviny páteře a ke zvýšení deformace. U polosegmentovaného poloobratle bude počet apofyzárních růstových zón na konvexní straně deformace stejný jako na konkávní a u nesegmentovaného ještě menší. Plně segmentované nebo „aktivní“ poloobratle by tedy měly být prognosticky nepříznivé, vrozené deformace s nimi by měly být progresivní. Zároveň by skolióza s nesegmentovanými poloobratly neměla být progresivní. Prognóza ohledně průběhu skoliózy s polosegmentovanými poloobratly zůstává podle autorů nejistá.

Postupný nárůst počtu pozorování pacientů s vrozenou skoliózou nás vedl ke skepsi ohledně prognostické spolehlivosti znaku segmentace hemivertebry. Navíc použití magnetické rezonance v diagnostice vrozených deformit zpochybnilo samotný radiologický koncept segmentace. V současné době získaly kvantitativní ukazatele vypočítané z rentgenových snímků pomocí matematických metod větší prognostický význam při hodnocení dynamiky deformací.

Pro predikci průběhu vrozené skoliózy způsobené poruchami tvorby obratlových těl se používá index aktivity poloobratlů, index progrese vrozené deformity a koeficient celkové dysplazie.

Index aktivity poloobratle (IIa) se vypočítává na základě poměru vzdáleností mezi kořeny oblouků obratlů, které jsou v kontaktu s abnormálním obratlem, měřeno na konvexní a konkávní straně deformace. Zvýšení indexu při studiu rentgenových snímků v dynamice naznačuje zvětšení klínovitého tvaru poloobratle a v důsledku toho i zvětšení deformace.

Index progrese deformace (IP) se měří poměrem velikosti skoliotického oblouku k úhlu klínovitosti vrcholového (poloobratlového) obratle (v závorkách je uveden „polo-“, protože index lze vypočítat i ve vztahu ke klínovitým obratlům). Index progrese neodráží ani tak povahu anomálie, jako spíše stupeň kompenzace deformace v důsledku úseků, které jsou v kontaktu s abnormálním obratlem. V případě kompenzované neprogresivní deformace by hodnota indexu měla být menší nebo rovna 1,0, v případě progresivní (dekompenzované) deformace - vyšší než 1,0. Progresivní průběh vrozené skoliózy, doprovázený hodnotou IP > 1,0, se často pozoruje v případech, kdy se vrozená deformace vyskytuje jako idiopatická (dysplastická) skolióza.

Koeficient totální dysplazie (Ced) zohledňuje nejen povahu apikální anomálie, ale také změny na všech obratlích zahrnutých v deformačním oblouku, které mohou být také dysplastické.

Pro posouzení progrese vrozené skoliózy s poruchami segmentace obratlů byl analogicky s indexem aktivity hemivertebr navržen index růstové asymetrie. Jeho dynamika nárůstu také indikuje progresi deformace.

Abychom identifikovali nejnepříznivější příznaky progrese vrozené skoliózy, provedli jsme polyfaktoriální analýzu, která nám umožnila identifikovat kvantitativní a kvalitativní ukazatele, které s vysokou mírou pravděpodobnosti naznačují možné zvýšení deformace, a proto v těchto případech doporučit aktivnější léčebnou taktiku již při první návštěvě pacienta. Přítomnost příznaků uvedených v tabulce tedy naznačuje prognosticky extrémně nepříznivý průběh vrozené skoliózy - její rychlá progrese je zaznamenána s pravděpodobností přesahující 70 %.

V případě poruch formování obratlů jsme vypočítali pravděpodobnost rychlé progrese vrozené skoliózy v závislosti na počáteční velikosti skoliotické deformace a stupni závažnosti patologické rotace páteře.

Známky vysoké pravděpodobnosti rychlé progrese vrozených deformit páteře

V případě porušení tvorby obratlů	Přítomnost kyfotické složky deformity (pravděpodobnost progrese se blíží 90 %). Jednostranné uspořádání 2 nebo více poloobratlů na vrcholu oblouku. Počáteční hodnota deformace je větší než 30°. Přítomnost výrazné patologické rotace (2 nebo více stupňů podle pedikulární metody). Přítomnost různostranných poloobratlů, umístěných od sebe vzdálených více než 3 segmenty. Hodnota indexu aktivity poloobratlů je > 2,3. Hodnota indexu postupu deformace je > 1,1.
V případě porušení segmentace obratlů	Jakákoli kyfózní varianta vady. Porušení segmentace typu „blokování skrz segment“. Počáteční hodnota deformace je větší než 30°. Torakolumbální lokalizace defektu. Hodnota indexu asymetrie je >1,3.
Pro smíšené neřesti	Kombinace jakýchkoli vzájemně se zhoršujících variant vad je prognosticky nepříznivá.

Pravděpodobnost rychlého postupu skoliotické deformace v závislosti na její počáteční velikosti

Počáteční rozsah skoliózy	Pravděpodobnost rychlého postupu
Méně než 30°	16 %
30–50°	70 %
Více než 50°	100 %

Pravděpodobnost rychlého postupu deformace v závislosti na stupni patologické rotace (torze)

Stupeň torze dle pedikulární metody	Pravděpodobnost rychlého postupu
0-1 bod II.–IV. třída	15 % 80 %

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]