Zlomeniny axiálního zubu a zkreslení v oblasti atlanto-axiální artikulace

Normální vztahy mezi atlasem a osou v "jádrovém" kloubu mohou být porušeny, pokud:

• v důsledku násilí se objeví zlomenina zubu osy a hlava, atlas a zlomený osový zub ve formě jednoho bloku se budou pohybovat vpřed nebo vzad;
• v důsledku násilí se vyskytne prasknutí příčného vazu atlantu a vaše hlava s atlantem se posune dopředu;
• zub osy pod vlivem násilí vyklouzne z podélného vazu atlantu a posune se k zadní části.

Je známo, že hranice mezi obdélníkem a míchou jsou v rovině procházející středem předního oblouku atlasu a horním okrajem jeho zadního oblouku. Na této úrovni je sagitální průměr vertebrálního kapalinu 25 až 30 mm a přední a zadní průměr hrudníku je 10-12 mm. Nicméně, přítomnost masivní a poměrně komplikované vazivového aparátu v této oblasti velmi snižuje volný prostor mezi mozkem a míšních kostními stěn kapající, takže postačí, aby předpětí atlas přes osu 10 mm až poškození mozku nastaly. Tyto údaje vyčerpávajícím způsobem charakterizují nebezpečí výše uvedených poranění.

Kienbock rozlišuje mezi transdentální, transligamentární a peridentální dislokace atlantu. Transdentalnye dislokaci atlasu na kienbock - to vlastně zlomit-dislokace, jako posunutí hlavy, atlas a zub osa je vzhledem k zubu zlomeniny. Transligamentarnye peridentalnye výrony a atlas platí na dislokací Kienbock, jako výsledek od příčné přetržení vazů nebo atlas, oheň sklouznutí zubu Axis pod nevybuchlou příčné vazu.

V posledním desetiletí došlo k nárůstu počtu pacientů s zlomeným zubním procesem. Je to způsobeno nárůstem v případech vážných transportních traumat a zlepšením radiologické diagnózy. Podle některých autorů (Nachamson; Jahna, Ramadier, Bombart ; Gomez-Gonzales, Casasbuenas), zlomeniny zubů osy představují 10-15% všech poranění krční páteře a 1 - 2% z poranění páteře,

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Příčiny axiální zlomeniny a posunutí zubu v oblasti atlanto-axiálního kloubu

Traumatické přemístění atlasu v důsledku zlomeniny zubu se může objevit jak v přední, tak i v zadní části. Významně častěji dochází k posunům vpřed. Závažnost tohoto poškození závisí na stupni přemístění prvního krční stavce a následně na povaze poškození míchy. Poškození vzniká nepřímým mechanismem násilí, nejčastěji v důsledku pádu na hlavě. S flexorovým mechanizmem poškození dochází k přednímu posunutí atlasu s prodloužením - zadním. Zlomenina zubu osy a atlas může dojít v důsledku nedostatečných případech násilí nedostatečná pevnost a zvýšenou křehkost zubu, které jsou pozorované s částečným zachováním bazální desky chrupavky zubu.

Symptomy axiální zlomeniny a posunutí zubu v oblasti atlanto-axiální artikulace

Příznaky zub zlomeniny osu a posunutí v atlantookcipitálního axiální spoje je velmi variabilní a při polykání (vpřed zaujatost) do bezprostřední smrt scény se může projevovat v rozmezí od mírné bolesti při pohybu hlavy a krku, bolest. To nakonec závisí na stupni přemístění atlantu přes osu. Musíme rozlišit tři stupně anteverzí atlasu, které generují rozdílný klinický průběh tohoto poškození.

První stupeň vysídlení. Zlomenina zubu osy není doprovázena jakýmikoliv posunem a v důsledku toho nedochází k posunutí atlasu a hlavy přes osu. Při nepřítomnosti vážného otřesů mozku oběť neztrácí vědomí. Mírná bolestivost v pohybech hlavy a krku, pocit nepohodlí na krku rychle prochází. Oběť nepochopí nehodu, která se stala, a lékař může podhodnotit povahu škody. Tato zdánlivá prosperita je velmi relativní. Kostní fúze v oblasti zlomeniny se často vůbec nevyskytuje nebo se vyskytuje velmi pomalu. Následné minimální zranění může vést k nenapravitelné katastrofě. V obrazovém vyjádření Nguyen Quoc Anh, takový člověk "chodí vedle smrti."

Druhý stupeň vysídlení. Pokud je průměrná hodnota, traumatická síla, která vede ke zlomení zubu osy posouvá vpředu atlas s poškozeným zubem osa nárok hlava je držena v dolní části krční páteře kloubní zkosení II, t. E. Subluxace dochází. Klinicky se to projevuje jako synkopa s různou dobou trvání, někdy i ztrátou vědomí. Když se vrátí vědomí, oběť si stěžuje na bolest, když se pokouší uvolnit krk, bolesti v zádech, v horní části krční oblasti. Identifikované neurologické poruchy ve formě bolesti v oblasti inervace velkého týlním nervu, průběh podkladové krční kořeny, monoplegii, diplegie, gempplegii, spasticity. Když se pokoušíte zvednout hlavu, existuje syndrom medulárního kontrakce, který vzniká působením tlaku zadního oblouku atlasu na mozkový kmen.

Výsledná vertikální gravitační síly, představovaná hmotnosti hlavy, je rozložen do dvou dílčích složek: jeden z nich prochází rovinou zlomeniny a směřuje směrem dolů a dozadu, přičemž krční rozšíření polohy páteře, druhá směřuje dopředu a dolů a má tendenci zvednout zadní části hlavy, a tím i zadní oblouk atlantu. To vede k tomu, že jakmile oběť se snaží zvednout hlavu, bulbo-medulární část mozku je podroben kompresi, což vede ke vzniku syndromu je uvedeno výše.

Třetí stupeň vysídlení. Když brutální násilí a vznik zub zlomeniny hlavy Axis a Atlanta se zlomeným zubem klouže přes přední zkosení krční obratle kloubní plochy II - je kompletní dislokace. Zadní oblouk atlantu, pohybující se dopředu, tlačí a poškozuje mozek na hranici podlouhlé a míchy. Smrt pochází z okamžitého "dekapitace" člověka.

V případě, že druhý a třetí stupeň zlomenina-dislokace I-II krční obratle v důsledku fraktury zubu Axis, dostatečně jasné a závažné Klinický obraz vede k podezření, že tyto škody, zub Axis zlomeniny bez posunutí vzhledem k měkkosti klinických projevů a zdánlivou blahobyt může vstoupit lékař matoucí a zůstanou v čase neznámé. Nedostatečné nebo nesprávné zacházení s těmito oběťmi s sebou nese vážné, někdy nenapravitelné následky.

Diagnostika axiální zlomeniny a posunutí zubu v oblasti atlanto-axiálního kloubu

K objasnění povahy a stupně přemístění atlasu plyne neocenitelný přínos z rentgenového vyšetření. Umožňuje vám správně posoudit povahu poškození, vlastnosti posunutí obratlů, přítomnost nebo nepřítomnost souběžné rotační subluxace atlasu, která se může vyskytnout při těchto poraněních. Rozhodující je, že rentgenová metoda se používá k diagnostice zlomeniny axiálního zubu bez zkreslení. Správně vytvořený profil x-ray gmchmok umožňuje identifikovat všechny změny, které vznikly následkem traumatu, v některých případech pro podrobnější informace o dostupných změnách je užitečná tomografie. Transorální snímek vám umožní objasnit stav zadního oblouku atlasu, přítomnost nebo nepřítomnost jeho rotační subluxace. Čím výraznější je posun zlomeného zubu, tím více se zdá být zkráceno na zadním transorálním rentgenu.

Není vždy snadné a jednoduché potvrdit nebo odmítnout zlomeninu zubů bez přemístění, zejména v čerstvých případech. Pokud není možné správně stanovit diagnózu, pacient by měl být léčen jako pacient s zlomeninou a po dvou až třech týdnech zopakujte rentgenové vyšetření. Vzhled úzké linie osvícení, zvláště pokud je zdůrazněn sousedními oblastmi nepravidelné sklerózy, činí předpokladovou diagnózu spolehlivou.

[8], [9]

Léčba axiální zlomeniny a posunutí zubu v oblasti atlanto-axiálního kloubu

Zkoušku a přepravu oběti musí provést pečlivě a pečlivě. Při procesu nedbalé prohlídky a přepravy s zlomeninou osového zubu bez posunutí může dojít k sekundárnímu přemístění atlasu a hlavy a způsobit stlačení nebo poškození mozku. Podle indikací se provádí symptomatické léky. Oběť je umístěna v posteli v pozici, na zadní straně. Při absenci zkreslení a doprovázení těžkých poranění se aplikuje craniotorakální sádrový obvaz, který po 6-8-10 měsících je nahrazen odnímatelným korzet. Externí imobilizace se zastaví pouze v případě, že existuje důvěra v nástup kosti. V opačném případě je pacient nucen nebo trvale používat ortopedický korzet nebo podstoupí operaci okcipisto-spondylózy (okcipitální cervikální artrodéza).

Pokud dojde k přemístění zlomeného zubu, je nutné odstranit stávající subluxaci nebo dislokaci (!) A porovnat fragmenty zlomeného zubu. Toho lze dosáhnout buď ručně, což je přípustné pouze v zkušených rukou, nebo směrováním na protahování (skeletová trakce za kosti lebeční klenby, slučkou Glisson). A v prvním a ve druhém případě u lékaře vyžaduje jasnou představu o povaze poškození a vytěsnění fragmentů, schopnost prezentovat objemu posunula relativní polohy obratlů a jejich vztah k míše.

Anestézie se nepoužívá. Manipulace pod repozice závisí na povaze předpětí: přední subluxace produkty protažení v délce a rozšíření hlavy, přičemž zadní posunutí - roztažení délky a flexi. Všechny manipulace se provádějí pod röntgenovou kontrolou. Manuální korekce vyžaduje lékaře se známými dovednostmi. Po dosažení ručně přemístit nebo tažná síla kraniotorakalnuyu ve sádrový obvaz a následné zpracování se provádí stejným způsobem jako u zlomenin bez posunu v případě, že část míchy žádné náznaky na aktivnější intervence (auditu, dekomprese).

Oksipitosponilodez - operace spočívající v vytvoření zadního kostního bloku mezi occipital kostí a horní krční páteře pomocí kostního plastu.

První zpráva na ovládacím occipitospondylodesis v literatuře nám dostupných patří Forster (1927), pomocí čepu kost z lýtkové kosti pro stabilizaci horní krční páteř v progresivním atlantookcipitálního axiální dislokaci po zubu zlomeniny II krčního obratle.

Juvara a Dimitriu (1928) se pokoušeli tuto operaci provést u pacienta s tetraplegií; pacient zemřel. Kahn u Iglessia (1935) nejprve aplikován štěpu z hřebene kosti kyčelní křídla pro stabilizaci páteře pacienta s atlantookcipitálního axiální subluxace po zubu zlomeniny osy a neúspěšné konzervativní léčby. Rand (1944) provedl tuto operaci u pacienta se spontánní subluxací atlantu. Spillane, Pallisa a Jones (1957) zaznamenali 27 podobných operací, které byly provedeny podle různých indikací. Operace prováděné podle typu celkové krční páteře fúzi, v roce 1959, řekl Perry a Nicel, realizovat jej u pacientů s těžkým ochrnutím svalů šíje, vznikající v důsledku dětské obrny. Učinili jsme tuto operaci ve své vlastní modifikaci na oběti se zlomeninou kořenové oblouky II krčního obratle (JL Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) publikoval 7 jeho pozorování. IM Irgier (1968) popsal svou metodu cervikální artrodézy u 3 pacientů.

Je třeba zdůraznit, že zlomeniny a zlomová dislokace osového zubu patří mezi nebezpečné pro zraněné a těžké pro léčbu poranění krční páteře. Nebezpečí těchto poranění je způsobeno možným poškozením mozku a horních částí míchy, vážnými otřesy a kontaminacemi mozku. Dokonce i u nekomplikovaných lézí může dojít k sekundárnímu poškození mozku:

Bez ohledu na to, zda komplikované nebo nekomplikované zranění obou horních krčních obratlů, výsledkem pokusu o chirurgického zákroku musí být spolehlivé vnitřní fixace poškozené karty. Pokud na základě klinických dat požár během chirurgického zákroku není potřeba revize spinální obsahového objektu kanál jsou chirurgie redukce posunul fragmenty a jejich spolehlivé imobilizaci. Pokud pa na základě klinických údajů nebo v průběhu chirurgického zákroku odhalilo nutnost revize obsahu páteřního kanálu, pak se výše uvedené problémy jsou přidány na potřebu chirurgické léčby poškozených míšních buněk a odstranění jeho stlačení. Spolehlivá vnitřní fixace v případě poškození dvou horních děložních obratlů může být dosažena pomocí okcipitospondylodeázy.

Indikace: čerstvé zranění obou horních děložních obratlů spolu s nestabilitou této části páteře; progresivní atlanto-axiální subluxace po neúspěšné konzervativní léčbě; některé vrozené anomálie horních děložních obratlů, které vedou k nestabilitě páteře; účinky laminektomie a dalších zásahů na horní krční obratle, které způsobují páteční nestabilitu; jako způsob prevence nástupu nestability v horní části krční páteře s některými nádorovými a destruktivními procesy v horních krčních obratlích; těžká paralýza cervikálního svalstva.

Předoperační přípravek. S čerstvými zraněními - maximální možné rychlé a pečlivé klinické, neurologické a radiologické vyšetření. S indikací - vhodnou léčbou. Je nutný pečlivý přístup k poškozenému krční páteři, spolehlivá imobilizace; Vyloučení zbytečného převodu a přesunu oběti. Hlava oběti by měla být čistá.

Oběť je položena na zádech. Prodlužte hlavu o dlouhou osu páteře pomocí asistenta. Upevnění hlavy pomocí asistenta se provádí nepřetržitě od okamžiku přijetí oběti k uložení kosterní trakce za kosti lebeční klenby. Po intubaci a nástupu anestetického spánku s pokračující skeletální trakcí podél osy páteře s dodatečnou imobilizací hlavy, asistent obrátí oběť k břichu. Pod horní částí hrudníku a na čele zraněných ležel plochý polštář.

Anestézie je endotracheální anestezie s řízeným dýcháním.

Technologie oktsipitosponilodeza. Střední lineární incize z occiputu do spinusového procesu krčních obratlů V-VI je výrazně proříznuta prostřední čárou měkkou tkání. Pokud není řez prováděn striktně podél středové čáry, ale odchýlí se od vazového vaziva, může dojít ke značnému krvácení ze svalů krku. Kostní kost je subakastanálně skeletonizována od týlu k zadnímu okraji velkého occipitálního foramenu a po jeho stranách. Přísně subperiosteální. S nejvyšší péčí kostra zadní oblouk atlasu, spinous procesy a oblouky potřebného počtu podkladových krčních obratlů. Při skeletování zadního oblouku atlasu byste měli být obzvláště opatrní, aby nedošlo k poškození vertebrální tepny. Péče je nutná také proto, že může dojít k vrozenému nedostatečnému rozvoji zadního oblouku atlasu nebo k jeho poškození. Pokud se provádí zásah do zlomeniny kořenů axil, nebo dochází k doprovodným poraněním zadních částí jiných obratlů, je nutná opatrnost při skeletování podkladových stavců. Obecně jsou oblouky cervikálních obratlů mobilní, tenké a vyžadují jemné manipulace. Orientace v zadních paravertebrálních tkáních může být obtížná kvůli impregnaci jejich vyčerpané staré krve. Při intervencích v pozdějším termínu je oddělení měkkých tkání od luku omezeno tvorbou jizvy. Těžké krvácení se zastaví tamponáží rany s gázovými ubrousky navlhčenými v horkém fyziologickém roztoku. Zkontrolujte oblast poškození. V závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti indikací se provádí kontrola obsahu obratlového kanálu s předběžnou laminektomií nebo odstraněním zlomeného oblouku. Ve starých případech může být nutné odstranit zadní okraj velkého occipitálního foramenu a oddělit dura mater.

Ve skutečnosti může být ocipitospondilodez proveden ve dvou verzích. První možnost je omezena pouze na použití drátu a je určena pouze pro čerstvé zranění. Druhá možnost kombinuje použití drátového švu a kostního plastu.

První možnost. 1 cm vlevo a vpravo od středu okcipitální kostní ztluštění, tvořené spodním šíjového linky, průměr vrtáku o tloušťce 2 mm ve svislém směru týlní kosti se vyvrtá dva paralelní rozkládající se délku kanálu, 1-1,5 cm. Tyto kanály probíhají v tloušťce houbovité kosti mezi vnějším kompaktní deskou a skleněná destička okcipitální kosti. Odkapávací stejný průměr vyvrtaného příčně přes základ trnového výběžku II nebo III krční obratle. Prostřednictvím kanálů v týlní kosti ve tvaru ve tvaru písmene U švu se provádí drát z nerezové oceli o průměru 1,5-2 mm. Jeden konec drátu je delší než druhý. Dlouhý konec drátu se provádí pomocí švu příčný kanál v základně trnového výběžku II nebo III krční obratle. Pod vizuální kontrolou se provádí nezbytná instalace hlavy. Drát šicí se dotahuje a pevně svázaný do osmičky. Proveďte hemostázu. Na ráně jsou vrstvené stehy. Zadejte antibiotika. Použijte aseptický obvaz. Externí imobilizace kosterní trakce se provádí po dobu 6-8 dnů s následnou aplikací kraniotorakalnoy oblékání. Peněžní drát šev eliminuje možnost zvednutí zadní části hlavy a tím chrání míchu z možnosti stlačení sekundární.

Tato varianta Ocipitospondylodeza vám umožní rychle dokončit chirurgický zákrok. Dosahují poměrně spolehlivé stability v oblasti poškozeného segmentu páteře. Aplikujte jej, když sílu okolností nemůže být zpožděna chirurgická intervence, když je velmi nežádoucí způsobit další operační zranění pacienta, kdy povaha poškození nám umožňuje omezit tuto fixaci. Nevýhody této varianty operace zahrnují možnost prasknutí drátu a selhání svaru. Pokud je oběť odebrána z ohroženého stavu, pokud existují příslušné náznaky, je možné, že druhý krok může být doplněn ofixovanou fixací.

Druhá možnost, vedle pokládky drátěného švu, okamžitě zajišťuje další osteoplastickou fixaci occipitální kosti a poškozeného segmentu páteře. V závislosti na indikacích, o které produkují rušení kromě manipulací provedených v prvním provedení, dále skeletonizing obloukem a trnových výběžků podkladové krční obratle. Z trávnatých procesů a polovičních luhů pečlivě odstraňte kompaktní kost před vystavením podkladové houbovité kosti. Na holé poluduzhek spongiózní kosti na obou stranách trnových výběžků bází zaplněný kompaktní dvou houbovité kostní štěp odebrán z tibie nebo hřebenu kyčelní kosti. Průměr kostní štěpy 0,75-1 cm, jejich délka by měla odpovídat délce segmentu páteře, která se určí z vnějšího povrchu okcipitální kosti a navíc 0,75-1 cm. Může být použita jako automobilových homografts, který by měl být umístěn tak, aby jejich houbovitý povrch přiléhal k nahé spongióze poloblouků a spinózních procesů. Blízké konce kostních štěpů spočívají na okcipitální kosti v blízkosti zadní hrany velkého occipitálního foramenu. V místech kontaktu s týlní kostní štěpy pomocí řezačky nebo malé dláto drážek vytvořených pronikání houbovité tloušťku vrstvy týlní kosti. Proximální konce kostního štěpu se vloží do drážek týlní kosti, a zbytek, více distální část štěpů použitím nylonem nebo tenký drát je upevněn na oblouku krčních obratlů. Vytvoří kostní můstek, který se rozprostírá od okcipitální kosti po krční obratle. Navíc se provádí kostní rána. Kámen rozdrcený kámen. Pokud byla provedena laminektomie, není kostní dřeň uložena na ploše zbavené oblouků. Rána je uzavřena vrstvou po vrstvě. Zadejte antibiotika. Použijte aseptický obvaz.

Drát použitý pro švy by měl být vyroben z dostatečně elastických nerezových ocelí. Jak již bylo uvedeno, kostní štěpy jsou odebírány buď z holenní kosti, nebo z hřebene křídla ilium. Je třeba upřednostnit autografty, ale mohou být aplikovány a uchovávány za studena gomotransplantáty. Intervence je doprovázena intravenózní transfuzí krve. Mělo by být včasné a plně kompenzovat ztrátu krve a udržovat odpovídající dýchání.

Předčasná extubace pacienta je nebezpečná. Pouze s úplnou důvěrou v obnovení spontánního dýchání můžete odstranit trubici z průdušnice. V pooperační místnosti by měly být připraveny k okamžitému použití: trubky pro intubační set, zařízení pro umělé dýchání, nástroje pro tracheostomie, systém pro vnutriarterpalnogo vliyavaniya krve.

Po operaci je oběť položena v posteli s dřevěným štítem. Pod oblastí krku umístěte měkkou pružnou korunku tak, aby hlava poškozeného zůstalo v předem určeném postavení. Kábel ze sešívačky se přes kosti lebeční klenby přes blok přichycený k hlavnímu konci lůžka přitáhne. Pozastavit zatížení 4-6 kg.

Aplikujte symptomaticky léčbu axiální zlomeniny a posunutí zubu v oblasti atlanto-axiální artikulace. Zadejte antibiotika. Podle indikace - průběh dehydratace. 6. - 8. Den odstraňte stehy, odstraňte sešívání. Použijte kraniotoraktickou bandáž po dobu 4-6 měsíců, poté ji vyjměte. Na základě rentgenové studie je řešena otázka nutnosti pokračovat v externí imobilizaci. Otázka pracovní kapacity se rozhoduje podle povahy důsledků bývalé traumy a povolání oběti.

Occipitální cervikální artrodéza podle IM Irgera. Hlavní rozdíl mezi metodou krku a krku artróza podle IM Irgue spočívá v technice aplikace šviku pro pletení. Na základě uvedených výpočtů považuje autor metody tuto metodu za spolehlivější a stabilnější. Podstata metody je následující.

Postavení oběti na jeho boku, celková anestezie. Řez středem pomocí elektrokauterizace rozřezat tkáně a skeletonizing týlní oblast kosti, zadní oblouk atlasu, trnových procesů a trojúhelníkové rameno II a III krčních obratlů. S předními subluxacemi atlasu autor doporučuje, aby byl zadní oblouk atlasu resekován. Obzvláště pečlivě je oblast zadní hrany velkého occipitálního otvoru skeletální, pro kterou je atlanto-okcipitální membrána odříznuta. Pomocí vrtáku je vyvrtán s dvěma průchozími otvory umístěny 1,5 cm od středové čáry a nad zadní okraj foramen velké láhve. Prostřednictvím těchto otvorů je tažen drátový šev, vedoucí zepředu dozadu podél předního povrchu váhy occipitální kosti. Konce stehu na výstup se provádí otvorem v trnového výběžku II nebo III z krční páteře a je pevně svázaný. Umístění a fixace kostních štěpů se provádí stejným způsobem, jakým jsme popsali. I. M. Irgger zdůrazňuje potíže s vedením drátového švu.