Axiální zlomeniny a dislokace zubů v oblasti atlanto-axiálního kloubu

Normální vztah mezi atlasem a axiálním kloubem v „otočném“ kloubu může být narušen, pokud:

• v důsledku násilí dojde ke zlomenině axiálního zubu a hlavice, atlas a zlomený axiální zub se posunou dopředu nebo dozadu jako jeden blok;
• v důsledku násilí se přetrhne příčný vaz atlasu a hlava i atlas se posunou dopředu;
• Zub osy se vlivem síly vyklouzne zpod příčného vazu atlasu a posune se dozadu.

Je známo, že hranice mezi prodlouženou míchou a míchou se nachází v rovině procházející středem předního oblouku atlasu a horním okrajem jeho zadního oblouku. Na této úrovni je sagitální průměr páteřního kanálu 25-30 mm a předozadní průměr krčku bulbu je 10-12 mm. Přítomnost poměrně masivního a složitého vazivového aparátu v této oblasti však významně zmenšuje volný prostor mezi mozkem a kostěnými stěnami páteřního kanálu, takže k poškození mozku stačí posunutí atlasu přes osu o 10 mm. Tyto údaje vyčerpávajícím způsobem charakterizují nebezpečí výše uvedených poranění.

Kienbock rozlišuje transdentální, transligamentární a peridentální dislokace atlasu. Transdentální dislokace atlasu jsou podle Kienbocka ve skutečnosti frakturní dislokace, protože k posunutí hlavice, atlasu a osy zubního výběžku dochází v důsledku zlomeniny zubního výběžku. Transligamentární a peridentální dislokace atlasu jsou podle Kienbocka pravé dislokace, protože vznikají buď v důsledku ruptury příčného vazu atlasu, nebo sklouznutí osy zubního výběžku pod nerupturovaný příčný vaz.

V posledním desetiletí došlo k nárůstu počtu pacientů s odontoidními zlomeninami. To je způsobeno nárůstem případů těžkých dopravních traumatů a zlepšením rentgenové diagnostiky. Podle řady autorů (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas) tvoří odontoidní zlomeniny 10–15 % všech poranění krční páteře a 1–2 % všech poranění páteře.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny zlomeniny a dislokace axiálního zubu v oblasti atlantoaxiálního kloubu

Traumatické posunutí atlasu v důsledku zlomeniny osy zubního obratle může nastat jak vpředu, tak vzadu. Přední posunutí je mnohem častější. Závažnost tohoto poranění závisí na stupni posunutí prvního krčního obratle a následně na povaze poranění míchy. K poranění dochází nepřímým mechanismem násilí, nejčastěji v důsledku pádu na hlavu. Při flexorovém mechanismu poranění dochází k přednímu posunutí atlasu, při extenčním mechanismu - dozadu. Zlomenina osy zubního obratle s posunutím atlasu může nastat i při nedostatečném násilí v případech nedostatečné pevnosti a zvýšené křehkosti zubu, které se pozorují při částečném zachování bazální chrupavčité ploténky zubu.

Příznaky zlomeniny a dislokace axiálního zubu v oblasti atlantoaxiálního kloubu

Příznaky zlomeniny axiálního zubního loka a dislokace v oblasti atlantoaxiálního skloubení jsou značně variabilní a mohou se pohybovat od mírné bolesti při pohybech krku a hlavy, bolesti při polykání (přední dislokace) až po okamžitou smrt na místě nehody. To nakonec závisí na stupni dislokace atlasu nad axiálním skloubením. Je třeba rozlišovat tři stupně předního dislokace atlasu, které vedou k různým klinickým průběhům tohoto poranění.

První stupeň dislokace. Zlomenina axiálního zubu není doprovázena žádným jeho dislokací, a proto nedochází k dislokaci atlasu a hlavy přes axiální zub. Při absenci výrazného otřesu mozku postižený neztrácí vědomí. Mírná bolest při pohybu hlavy a krku, pocit nepohodlí v oblasti krku rychle odezní. Postižený nechápe neštěstí, které se stalo, a lékař může podcenit povahu zranění. Tato zdánlivá pohoda je velmi relativní. K srůstu kostí v oblasti zlomeniny často nedochází vůbec nebo probíhá extrémně pomalu. Následné minimální trauma může vést k nenapravitelné katastrofě. Obrazně řečeno Nguyen Quoc Anh, takový člověk „chodí vedle smrti“.

Druhý stupeň dislokace. Při průměrné hodnotě traumatické síly, která vede ke zlomenině axiálního zubu, je atlas, který je dislokován dopředu, spolu se zlomeným axiálním zubem a hlavicí, držen na spodní části kloubního zkosení druhého krčního obratle, tj. dochází k subluxaci. Klinicky se to projevuje mdlobami různého trvání, někdy i ztrátou vědomí. Po návratu vědomí si postižený stěžuje na bolest při pokusu o narovnání krku, bolest v zadní části hlavy, v horní krční oblasti. Neurologické poruchy se projevují ve formě bolesti v inervační zóně velkého týlního nervu, podél podkladových krčních kořenů, monoplegie, diplegie, hemplegie, spasticity. Při pokusu o zvednutí hlavy se objevuje syndrom komprese míchy, který vzniká v důsledku tlaku zadního oblouku atlasu na mozkový kmen.

Výsledná vertikální gravitační síla, reprezentovaná tíhou hlavy, se rozkládá na dvě složkové síly: jedna z nich prochází rovinou zlomeniny a směřuje dolů a dozadu, čímž dává krční páteři polohu extenze, druhá směřuje dopředu a dolů a má tendenci zvedat zadní část hlavy a s ní i zadní oblouk atlasu. To vede k tomu, že jakmile se postižený pokusí zvednout hlavu, bulbomedulární část mozku je vystavena kompresi, což vede ke vzniku výše zmíněného syndromu.

Třetí stupeň dislokace. V případě silného násilí a vzniku zlomeniny axiálního zubu se hlavice a atlas spolu se zlomeným zubem posunou po předním zkosení kloubních ploch druhého krčního obratle - dochází k úplné dislokaci. Zadní oblouk atlasu se pohybuje dopředu a stlačuje a poškozuje mozek na hranici mezi prodlouženou míchou a míchou. Smrt nastává okamžitým "dekapitací" osoby.

Pokud u druhého a třetího stupně zlomeniny-dislokace krčních obratlů I-II, která vznikla v důsledku zlomeniny zubního obratle, dostatečně jasný a výrazný klinický obraz umožňuje podezření na toto poranění, pak zlomeniny zubního obratle bez dislokace, vzhledem k mírnosti klinických projevů a zdánlivé pohodě, mohou lékaře uvést v omyl a zůstat včas nerozpoznány. Nedostatečná nebo nesprávná léčba těchto obětí skrývá vážné, někdy nenapravitelné následky.

Diagnostika zlomeniny a dislokace axiálního zubu v oblasti atlantoaxiálního kloubu

Rentgenové vyšetření je neocenitelné pro objasnění povahy a stupně dislokace atlasu. Umožňuje správně posoudit povahu poranění, znaky dislokace obratlů, přítomnost či nepřítomnost souběžné rotační subluxace atlasu, která se může u těchto poranění vyskytnout. Rentgenová metoda má rozhodující význam při diagnostice zlomeniny axiálního zubu bez dislokace. Správně provedený profilový rentgen umožňuje identifikovat všechny změny, které vznikly v důsledku poranění; v některých případech je pro detailnější zobrazení stávajících změn užitečná tomografie. Transorální snímek umožňuje objasnit stav zadního oblouku atlasu, přítomnost či nepřítomnost jeho rotační subluxace. Čím výraznější je stupeň dislokace zlomeného zubu, tím zkrácenější se jeví na zadním transorálním rentgenu.

Není vždy snadné a jednoduché potvrdit nebo vyvrátit přítomnost zlomeniny zubu bez dislokace, zejména v nedávných případech. Pokud není možné stanovit přesnou diagnózu, měl by být postižený léčen jako pacient se zlomeninou a po 2-3 týdnech by se mělo rentgenové vyšetření opakovat. Vzhled úzké linie osvícení, zejména pokud je zdůrazněna sousedními oblastmi nepravidelné sklerózy, činí předpokládanou diagnózu spolehlivou.

[ 8 ], [ 9 ]

Léčba zlomeniny a dislokace axiálního zubu v oblasti atlantoaxiálního kloubu

Vyšetření a transport postiženého musí být prováděny s maximální péčí a opatrností. Při neopatrném vyšetření a transportu zlomeného axiálního zubu bez dislokace může dojít k sekundární dislokaci atlasu a hlavy, která může způsobit kompresi nebo poškození mozku. Symptomatická léčba léky se provádí dle indikací. Postižený je uložen do lůžka v poloze na zádech. Při absenci dislokace a souběžných těžkých zranění se aplikuje kraniotorakální sádrový obvaz, který se po 6-8-10 měsících nahradí odnímatelným korzetem. Externí imobilizace se ukončí pouze tehdy, když je jistota v zahájení kostního srůstu. V opačném případě je pacient nucen buď neustále používat ortopedický korzet, nebo podstoupit okcipitospondylodézu (okcipitocervikální artrodézu).

Pokud dojde k dislokaci zlomeného zubu, je nutné odstranit stávající subluxaci nebo dislokaci (!) a srovnat úlomky zlomeného zubu. Toho se dosahuje buď manuální repozicí, která je přípustná pouze ve zkušených rukou, nebo repozicí pomocí trakce (skeletální trakce za kosti lebeční klenby, Glissonova klička). V obou případech je od lékaře vyžadována jasná představa o povaze poškození a dislokace úlomků, schopnost vizualizovat vzájemné polohy dislokovaných obratlů a jejich vztah k míše.

Anestezie se nepoužívá. Manipulace během repozice závisí na povaze dislokace: v případě předních subluxací se provádí podélné protažení a extenze hlavy, v případě zadních dislokací - podélné protažení a flexe. Všechny manipulace se provádějí pod rentgenovou kontrolou. Manuální repozice vyžaduje od lékaře určité dovednosti. Po dosažení repozice manuálně nebo trakcí se aplikuje kraniotorakální sádrový obvaz a následná léčba se provádí stejným způsobem jako u zlomenin bez dislokace, pokud nejsou indikace k aktivnějšímu zásahu (revize, dekomprese) ze strany míchy.

Occipitospondylodesis je operace, při které se pomocí kostního štěpu vytvoří zadní kostní blok mezi týlní kostí a horní krční páteří.

První zpráva o operaci okcipitospondylodézy v nám dostupné literatuře patří Forsterovi (1927), který použil kostní kolík z fibuly ke stabilizaci horní krční páteře při progresivní atlantoaxiální dislokaci po zlomenině odontoidního svalu 2 krčního obratle.

Juvara a Dimitriu (1928) se pokusili o tuto operaci u pacienta s tetraplegií; pacient zemřel. Kahn a Iglessia (1935) byli první, kdo použil štěp z hřebene kyčelního křídla ke stabilizaci páteře u pacienta s atlantoaxiální subluxací po zlomenině axial odontoid a neúspěšné konzervativní léčbě. Rand (1944) provedl tuto operaci u pacienta se spontánní subluxací atlasu. Spillane, Pallisa a Jones (1957) uvádějí 27 podobných operací provedených pro různé indikace. Operaci provedenou jako totální cervikální spondylodéza popsali v roce 1959 Perry a Nicel, kteří ji provedli u pacienta s těžkou paralýzou cervikokcipitálních svalů v důsledku poliomyelitidy. Tuto operaci jsme provedli ve vlastní modifikaci u pacienta se zlomeninou kořenů oblouků druhého krčního obratle (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) publikoval 7 svých pozorování. IM Irger (1968) popsal svou metodu okcipitocervikální artrodézy, provedenou u 3 pacientů.

Je třeba zdůraznit, že zlomeniny a zlomeniny s vykloubením axiálního zubu patří mezi poranění krční páteře, která jsou pro postiženého nebezpečná a obtížně léčitelná. Nebezpečí těchto poranění je dáno možností poškození mozkového kmene a horní části míchy, těžkými otřesy mozku a zhmožděninami mozku. I při primárně nekomplikovaných poraněních může snadno dojít k sekundárnímu poškození mozku:

Bez ohledu na to, zda se jedná o komplikované či nekomplikované poranění obou horních krčních obratlů, výsledkem provedeného chirurgického zákroku by měla být spolehlivá vnitřní fixace poškozené části. Pokud na základě klinických údajů nebo během chirurgického zákroku není nutná revize obsahu páteřního kanálu, úkolem chirurgického zákroku je repozice dislokovaných fragmentů a jejich spolehlivá imobilizace. Pokud je na základě klinických údajů nebo během chirurgického zákroku nutná revize obsahu páteřního kanálu, pak jsou výše uvedené úkoly doplněny o dodatečnou potřebu chirurgického ošetření poškozených prvků míchy a odstranění její komprese. Spolehlivé vnitřní fixace v případě poranění obou horních krčních obratlů lze dosáhnout pomocí okcipitospondylodézy.

Indikace: nedávná poranění dvou horních krčních obratlů doprovázená nestabilitou této části páteře; progresivní atlantoaxiální subluxace po neúspěšné konzervativní léčbě; některé vrozené anomálie horních krčních obratlů vedoucí k nestabilitě páteře; následky laminektomie a dalších zákroků na horních krčních obratlích způsobujících nestabilitu páteře; jako metoda prevence nestability v horní krční oblasti u některých nádorových a destruktivních procesů v horních krčních obratlích; těžká paralýza krčních svalů.

Předoperační příprava. V případě čerstvých poranění - co nejrychlejší a nejpečlivější klinické, neurologické a radiologické vyšetření. V případě potřeby - vhodná medikamentózní léčba. Je nutné opatrně ošetřovat poškozenou krční páteř, spolehlivě ji znehybnit; vyvarovat se zbytečného přemisťování a posouvání postiženého. Hlava postiženého by měla být hladce oholená.

Postižený je uložen na záda. Hlava je tažena podél dlouhé osy páteře rukama asistenta. Hlava je fixována rukama asistenta nepřetržitě od okamžiku příchodu postiženého až do aplikace kosterní trakce na kosti lebeční klenby. Po intubaci a nástupu anestetického spánku, za pokračující kosterní trakce podél osy páteře s dodatečnou imobilizací hlavy, asistent otočí postiženého na břicho. Pod horní část hrudníku a čelo postiženého se umístí ploché polštáře z voskované látky.

Anestezie - endotracheální anestezie s řízeným dýcháním.

Technika okcipitospondylodézy. Měkké tkáně se preparují vrstvu po vrstvě pomocí středového lineárního řezu od týlního hrbolku k trnovému výběžku V.-VI. krčních obratlů striktně podél středové čáry. Pokud se řez neprovádí striktně podél středové čáry, ale odchyluje se do strany od šíjového vazu, je možné významné krvácení ze svalů krku. Týlní kost se skeletonuje subperiostálně od týlního hrbolku k zadnímu okraji foramen magnum a do stran od něj. Striktně subperiostálně, s maximální opatrností, se skeletonuje zadní oblouk atlasu, trnové výběžky a oblouky potřebného počtu podkladových krčních obratlů. Při skeletonizaci zadního oblouku atlasu je třeba dbát zvláštní opatrnosti, aby nedošlo k poškození vertebrální tepny. Opatrnost je nutná i proto, že může dojít k vrozenému nedostatečnému vývoji zadního oblouku atlasu nebo k jeho poškození. Pokud je zákrok proveden z důvodu zlomeniny kořenů axiálních oblouků nebo dochází k souběžným poraněním zadních částí jiných obratlů, je třeba při skeletování podkladových obratlů dbát dvojí opatrnosti. Obecně jsou oblouky krčních obratlů pohyblivé, tenké a vyžadují jemnou manipulaci. Orientace v zadních paravertebrálních tkáních může být obtížná kvůli jejich impregnaci starou vyteklou krví. U pozdějších zákroků je oddělení měkkých tkání od oblouků obtížné kvůli vytvořené jizvě. Silné krvácení se zastaví tamponádou rány gázovými ubrousky navlhčenými horkým fyziologickým roztokem. Oblast poškození se vyšetří. V závislosti na přítomnosti či nepřítomnosti indikací se provede revize obsahu páteřního kanálu s předběžnou laminektomií nebo odstraněním zlomeného oblouku. V chronických případech může být nutná resekce zadního okraje foramen magnum a disekce dura mater.

Okcipitospondylodézu lze ve skutečnosti provést dvěma variantami. První varianta je omezena na aplikaci drátěného stehu a je indikována pouze u čerstvých poranění. Druhá varianta kombinuje aplikaci drátěného stehu a kostní štěp.

Varianta 1. 1 cm vlevo a vpravo od středu ztluštění týlní kosti tvořeného dolní šíjovou linií se v tloušťce týlní kosti svisle vyvrtávají dva rovnoběžné kanály o délce 1-1,5 cm vrtákem o průměru 2 mm. Tyto kanály procházejí v tloušťce houbovité kosti mezi zevní kompaktní ploténkou a sklivcovou ploténkou týlní kosti. Příčně se skrz bázi trnového výběžku druhého nebo třetího krčního obratle provleče kapačka stejného průměru. Kanály v týlní kosti se provleče nerezový ocelový drát o průměru 1,5-2 mm ve tvaru stehu ve tvaru písmene U. Jeden konec provlečeného drátu je delší než druhý. Dlouhý konec drátěného stehu se provleče příčným kanálem na bázi trnového výběžku druhého nebo třetího krčního obratle. Potřebné polohování hlavy se provádí pod vizuální kontrolou. Drátěný steh se utáhne a pevně zaváže do tvaru osmičky. Provádí se hemostáza. Rány se sešívají po vrstvách. Podávají se antibiotika. Aplikuje se aseptický obvaz. Zevní imobilizace se provádí skeletální trakcí po dobu 6-8 dnů, následuje aplikace kraniotorakálního obvazu. Aplikovaný drátěný steh eliminuje možnost zvednutí zadní části hlavy a chrání tak míchu před sekundární kompresí.

Tato varianta okcipitospondylodézy umožňuje rychlé dokončení chirurgického zákroku. Dosahuje dostatečně spolehlivé stability v oblasti poškozené části páteře. Používá se v případech, kdy chirurgický zákrok nelze odložit vzhledem k nastalým okolnostem, kdy je extrémně nežádoucí způsobit pacientovi další chirurgické trauma a kdy povaha poranění umožňuje omezit se na takovou fixaci. Nevýhodou této varianty operace je možnost přetržení drátu a selhání stehu. Po vyvedení postiženého z ohroženého stavu je možné, pokud existují vhodné indikace, zákrok ve druhé fázi doplnit osteoplastickou fixací.

Druhá možnost, kromě aplikace drátěného stehu, okamžitě zajišťuje dodatečnou osteoplastickou fixaci týlní kosti a poškozené části páteře. V závislosti na indikacích, pro které se zákrok provádí, se kromě manipulací prováděných v první možnosti dodatečně skeletují trnové výběžky a oblouky podkladových krčních obratlů. Kompaktní kost se opatrně odstraní z trnových výběžků a polooblouků, dokud se neobjeví podkladová houbovitá kost. Na obnaženou houbovitou kost polooblouků se po obou stranách bází trnových výběžků umístí dva kompaktní houbovité kostní štěpy odebrané z holenní kosti nebo z hřebene kyčelního křídla. Průměr kostních štěpů je 0,75-1 cm, jejich délka by měla odpovídat délce fixovaného segmentu páteře od vnějšího povrchu týlní kosti plus 0,75-1 cm. Lze použít jak auto-, tak homografty, které by měly být umístěny tak, aby jejich houbovitý povrch přiléhal k obnažené spongióze polooblouků a trnových výběžků. Proximální konce kostních štěpů se opírají o týlní kost poblíž zadního okraje foramen magnum. V místech kontaktu štěpů s týlní kostí se pomocí frézy nebo malých půlkruhových dlát vytvoří drážky, pronikající do tloušťky houbovité vrstvy týlní kosti. Proximální konce kostních štěpů se zavedou do drážek týlní kosti a zbývající, distálnější část štěpů se fixuje k obloukům krčních obratlů pomocí nylonových nebo tenkých drátěných stehů. Vytvoří se jakýsi kostní můstek, který se přehodí z týlní kosti na krční obratle. Kostní rána se dodatečně vyplní kostními štěpky. Pokud byla provedena laminektomie, kostní štěpky se na oblast bez oblouků neumísťují. Rána se sešívá vrstvu po vrstvě. Podávají se antibiotika. Aplikuje se aseptický obvaz.

Drát použitý pro šití by měl být vyroben z dostatečně elastických druhů nerezové oceli. Jak již bylo uvedeno, kostní štěpy se odebírají buď z holenní kosti, nebo z hřebene kyčelního křídla. Přednost by měla být dána autoštěpům, ale lze použít i za studena konzervované homografty. Zákrok je doprovázen intravenózní krevní transfuzí. Ztráta krve by měla být urychleně a plně doplněna a mělo by být zajištěno dostatečné dýchání.

Předčasná extubace pacienta je nebezpečná. Kanál lze z průdušnice vyjmout pouze tehdy, je-li plně důvěra v obnovení spontánního dýchání. Na pooperačním oddělení by měly být k okamžitému použití připraveny: sada intubačních kanyl, přístroj pro umělé dýchání, sada tracheostomických nástrojů a systém pro intraarteriální ovlivnění krve.

Po operaci je postižený uložen do postele s dřevěnou deskou. Pod oblast krku je umístěn měkký elastický polštář, aby hlava postiženého udržela stanovenou polohu. Lano z trakčního držáku lebeční klenby je přehozeno přes blok upevněný k hlavovému konci postele. Zavěšena je zátěž o hmotnosti 4-6 kg.

Používá se symptomatická medikamentózní léčba zlomeniny axiálního zubu a dislokace v oblasti atlantoaxiálního kloubu. Podávají se antibiotika. Dle indikací - kúra dehydratační terapie. 6.-8. den se odstraní stehy, odstraní se trakční držák. Na 4-6 měsíců se aplikuje kraniotorakální obvaz, poté se odstraní. Na základě rentgenového vyšetření se rozhodne o nutnosti pokračování v zevní imobilizaci. Otázka pracovní způsobilosti se rozhoduje v závislosti na povaze následků předchozího úrazu a povolání postiženého.

Occipitocervikální artrodéza podle IM Irgera. Hlavní rozdíl metody occipitocervikální artrodézy podle IM Irgera spočívá v technice aplikace oddělovacího stehu. Na základě uvedených výpočtů autor metody považuje tuto metodu za spolehlivější a stabilnější. Podstata metody je následující.

Postižený je uložen na bok, je podána celková anestezie. Středovým řezem se preparují tkáně a skeletují se oblast dlaždice týlní kosti, zadní oblouk atlasu, trnové výběžky a oblouky druhého a třetího krčního obratle. V případě předních subluxací atlasu autor doporučuje resekci zadního oblouku atlasu. Obzvláště pečlivě se skeletuje oblast zadního okraje foramen magnum, pro což se preparuje atlantookcipitální membrána. Vrtákem se vyvrtají dva průchozí otvory, umístěné 1,5 cm od střední čáry a nad zadním okrajem foramen magnum. Těmito otvory se zavádí drátěný steh, který vede zepředu dozadu podél přední plochy dlaždice týlní kosti. Konce zavedeného stehu se protáhnou otvorem v trnovém výběžku druhého nebo třetího krčního obratle a pevně se zavážou. Umístění a fixace kostních štěpů se provádí stejným způsobem, jaký jsme popsali. IM Irger zdůrazňuje obtíže spojené s prováděním drátěného švu.