Cerebrální ischemie u novorozenců: příznaky, důsledky, léčba

Porušení krevního oběhu v cerebrálním cévním systému dítěte bezprostředně po jeho narození, způsobující nedostatek kyslíku v krvi (hypoxemii), je definováno jako cerebrální ischémie u novorozenců. Kód ICD-10 je P91.0.

Vzhledem k tomu, ischemie, hypoxemie a hypoxie (nedostatek kyslíku) fyziologicky vzájemně (navzdory skutečnosti, že vývoj hypoxie může být v normálním průtoku krve mozkem), kritický stav nedostatek kyslíku neonatální mozku Neurologické považován klinický syndrom tzv neonatální hypoxické-ischemické encefalopatie, vyvíjí 12 -36 hodin po dodání.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

V neonatální neurologie a dětské epidemiologie, klinických projevů mozkové ischemie u novorozenců odděleně od syndromu hypoxicko-ischemické encefalopatie není pevně stanovena, takže výskyt posouzení vzhledem k nedostatku kritérií pro jejich diferenciace je problematické.

Četnost neonatálních encefalopatií spojených se snížením průtoku mozku a hypoxie mozku se odhaduje na 2,7 až 3,3% případů na 1 000 živě narozených dětí. Zároveň 5% dětí s infantilní mozkovou patologií utrpělo perinatální mrtvici (jeden případ je diagnostikován u 4,5-5 tisíc dětí s patologií mozkové hemodynamiky).

Četnost perinatální asfyxie se odhaduje na jeden až šest případů na tisíc novorozenců s plným účinkem a od dvou do deseti případů u předčasně narozených dětí. Celkové zhodnocení má velký rozdíl: podle některých zdrojů, porodní asfyxie každý rok 840 tisíc nebo 23% novorozeneckých úmrtí na celém světě, a podle WHO - ne méně než 4 miliony, což představuje 38% všech úmrtí u dětí mladších .. Pět let.

Experti z Americké akademie pediatrie dospěli k závěru, že nejlepší odhad frekvence neonatální patologie mozku je údaje o počtu obyvatel: v průměru tři případy na tisíc lidí. Podle některých západních neurophysiologists, nebo že traumata narození hypoxické-ischemické encefalopatie pozorována u 30% populace v rozvinutých zemích a více než polovina lidí v rozvojových zemích.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Příčiny cerebrální ischemie u novorozenců

Mozek potřebuje stálou dodávku krve přenášejícího kyslík; u kojenců je mozek až do 10% tělesné hmotnosti, má rozvětvený cévní systém a spotřebuje pětinu kyslíku, který přichází s krví do všech tkání těla. Při poklesu cerebrální perfúze a okysličování ztrácejí mozkové tkáně zdroj živé podpory jejich buněk a známé příčiny cerebrální ischémie u novorozenců jsou poměrně početné. Může to být:

• hypoxemie matky kvůli nedostatečné ventilaci plic pro kardiovaskulární nemoci, chronické respirační selhání nebo pneumonii;
• snížení průtoku krve do mozku plodu a hypoxémie / hypoxie způsobené poruchami placenty, včetně trombózy, oddělení a placentární infekce;
• dlouhá šňůra upínací při porodu, což má za následek vážné metabolické acidózy pupečníkové krve, snížení systémové objem krve (hypovolémie), pokles krevního tlaku a poruch mozkového prokrvení;
• akutní cerebrální hemodynamika (perinatální nebo neonatální mrtvice), který se vyskytuje v plodu 20 týdnů těhotenství, a novorozenců - do čtyř týdnů po narození;
• absence automatické samoregulace průtoku mozku u předčasně narozených dětí;
• porušení intrauterinní fetální krevního oběhu v důsledku zúžení plicní tepny nebo vrozených srdečních vad (levostranná srdeční hypoplazie, rozštěp arteriální potrubí, transpozice velkých cév, atd).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Rizikové faktory

Existuje také řada rizikových faktorů pro vývoj cerebrální ischemie u novorozenců, mezi nimiž neurologové a gynekologové - porodníci poznamenávají:

• první těhotenství je starší než 35 let nebo mladší 18 let;
• dlouhodobá léčba neplodnosti;
• nedostatečná tělesná hmotnost novorozence (méně než 1,5-1,7 kg);
• předčasný porod (před 37. Týdnem těhotenství) nebo opožděné těhotenství (více než 42 týdnů);
• spontánní prasknutí membrán;
• příliš dlouhé nebo rychlé dodání;
• nesprávná prezentace plodu;
• prevalence cév umbilical cord (vasa previa), nejčastěji pozorovaná u in vitro fertilizace;
• trauma lebky dítěte během porodu (v důsledku porodních chyb);
• nucený císařský řez;
• těžké krvácení během porodu;
• přítomnost těhotné kardiovaskulárních a autoimunitních onemocnění, anémie, diabetes, funkční poruchy štítné žlázy, poruchy srážení krve (trombofilie), antifosfolipidový syndrom, infekčních a zánětlivých onemocnění pánevních orgánů;
• těžká arteriální hypotenze během těhotenství a pozdní gestózy.

Rizikové faktory pro mozkové ischemie u kojenců také rozpoznán vrozenou krevní onemocnění spojené s mutacemi v genu protrombinu, srážení destiček faktorů V a VIII, homocysteinu a DIC a polycythemia.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Patogeneze

Cerebrální ischémie u novorozenců narušuje metabolismus mozkových buněk, což vede k nevratné destrukci struktury nervové tkáně a její dysfunkce. Za prvé, patogeneze vývoje destrukčních procesů je spojena s rychlým poklesem hladiny adenosintrifosfátu (ATP), hlavního dodavatele energie pro všechny biochemické procesy.

Pro normální funkci neuronů je také důležitá rovnováha mezi intracelulárními a extracelulárními koncentracemi iontů, které migrují přes membrány. Při nedostatku kyslíku v mozku v neuronech zlomených transmembránový gradient draselných iontů (K +) a sodíku (Na +) a extracelulární K + se zvyšuje koncentrace, což vede k progresivní anoxické depolarizací. Současně vzrůstá přítok iontů vápníku (Ca2 +), který iniciuje uvolňování neurotransmiteru glutamátu, který ovlivňuje NMDA receptory mozku; jejich nadměrná stimulace (excitotoxicita) vede k morfologickým a strukturálním změnám v mozku.

Také se zvyšuje aktivita hydrolytických enzymů, které rozkládají buněčné nukleové kyseliny a způsobují jejich autolýzu. Tak nukleobáze - hypoxanthin - převést na kyselinu močovou urychlením tvorbu volných radikálů (aktivních forem kyslíku a oxidu dusíku), a jiné sloučeniny, které jsou toxické pro mozek. Antioxidační ochrana novorozených mechanismů mozku ještě nejsou plně vyvinuty, a v součtu všech těchto procesů je velmi negativní vliv na jeho buňky: je glióza, neuronální, gliální buňky atrofie a bílé hmoty oligodendrocyty.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Symptomy cerebrální ischemie u novorozenců

Klinické příznaky cerebrální ischémie u novorozenců a intenzita jejich projevy jsou určeny podle typu, závažnosti a lokalizace zón neuronální nekrózy.

Typy ischémie zahrnují fokální nebo topograficky omezené poškození mozkové tkáně, stejně jako globální, které se šíří do mnoha cerebrovaskulárních struktur.

První známky cerebrální ischémie při narození dítěte mohou být odhaleny kontrolou reflexů vrozeného spinálního automatismu. Vyhodnocení odchylek od normy však závisí na stupni porušení mozkové perfúze a fyziologické zralosti novorozence.

[39], [40], [41], [42], [43]

Etapy

Tak, jeden stupeň cerebrální ischemie u novorozenců (mírná forma hypoxicko-ischemické encefalopatie), je znázorněn v donošeného kojence mírné zvýšení svalového tonu a šlachových reflexů (uchopení, Moreau a kol.). Příznaky patří nadměrné úzkosti s častými pohyby končetin, posthypoxického myoklonus (svalové záškuby samostatný svalová ztuhlost proti pozadí), problémy s uplatněním na hrudi, spontánně vzniklé pláč přerušovaný spánek.

Pokud se dítě narodilo před termínem, pak kromě snížení nepodmíněných reflexů (motor a sání) dochází k oslabení celkového svalového tónu během prvních dnů po narození. Obvykle se jedná o dočasné anomálie a pokud se stav centrálního nervového systému dítěte stabilizuje několik dní, pak ischémie prakticky nedává neurologické komplikace. Vše však závisí na endogenní regenerační aktivitě vyvíjejícího se mozku konkrétního dítěte, stejně jako na vývoji mozkových neurotrofinů a růstových faktorů - epidermálních a inzulínových.

Mozková ischemie 2 stupně na novorozence (způsobí středně těžkou hypoxickou-ischemické encefalopatie) přidá do seznamu již bylo uvedeno příznaky epileptických záchvatů, jako jsou; pokles arteriální a zvýšení mozkového tlaku (dochází ke zvětšení a výraznému pulsování fontanelu); letargie při podávání a častá regurgitace; problémy s střevami; období poruch srdečního rytmu a apnoe (dýchání v spánku); labilní cyanózu a účinek "mramorové kůže" (kvůli vegeta-cuskulárním poruchám). Akutní období trvá přibližně deset dní. Kromě toho, neonatologové vědomí možnost komplikací, jako je edém mozku (hydrocefalus), poruchy pohyby očí - nystagmus, zkosení odchylkou očí (strabismus).

Pokud je mozková ischemie 3 stupňů u novorozenců, novorozenecká reflexy (sání, polykání, uchopení) chybí, a záchvaty křečí jsou časté a dlouhé (24-48 hodin po porodu). Pak klesají křeče, následuje postupné snižování svalového tonusu, stav stuporů, zvýšení edému mozkové tkáně.

V závislosti na umístění hlavních ložisek cerebrální ischémie může dojít k poškození funkce dýchání (kojenec často vyžaduje hardwarovou podporu dýchání); změny srdeční frekvence; rozšířené žáky (špatně reagující na světlo) a nedostatek okulomotorické konjugace ("loutkové oči").

Tyto projevy se zvyšují, což svědčí o vývoji závažné hypoxicko-ischemické encefalopatie, která může být kvůli kardiorespiračnímu selhání dokončena smrtící.

[44]

Komplikace a důsledky

Vývoj neonatální cerebrální ischemie je vyvolána poškozením nedostatkem kyslíku do jeho buňky a způsobuje velmi vážné a často nevratné neurologické účinky a komplikace, které korelovaly s topografie lézí.

Studie ukázaly, že mozkové ischemie u novorozenců, jsou více náchylné k pyramidových buněk v hipokampu, Purkyňovy buňky v mozečku, retikulární neurony perirolandicheskoy kůry a ventrolaterálního částí thalamu, buňky bazálních ganglií, nervová vlákna kortikospinální dráhy, středního mozku jádra, a neurony neokortexu a trupu mozek.

Z hlediska děti trpí v první řadě, mozkové kůry a hluboké jader u předčasně narozených poznámka difuzní zničení bílé hmotě hemisfér buněk, což má za následek trvalé invalidity u přeživších.

A s globální ischémií mozkových kmenových buněk (ve kterých jsou soustředěny centy regulace dýchání a práce srdce), dochází k celkové smrti a prakticky nevyhnutelnému smrtelnému výsledku.

Negativní důsledky a komplikace perinatální a neonatální mozkové ischémie 2-3 stupňů v raném dětství projevila epilepsie, unilaterální ztrátu zraku, psychomotorickou retardaci, motor a kognitivních poruch, včetně mozkové obrny. V mnoha případech je jejich závažnost plně hodnocena tříletým dítětem dítěte.

[45], [46]

Diagnostika cerebrální ischemie u novorozenců

Počáteční diagnostiku mozkové ischémie u novorozenců se provádí ihned po porodu při standardním kontrolním dítěte a stanovení tzv neurologický stav (Apgar) - zaškrtnutím stupně reflexní vzrušivost a dostupnosti že některé vrozené reflexy (z nichž některé byly uvedeny v popisu tohoto příznaků onemocnění ). Ujistěte se, že registrovat parametry srdeční frekvenci a krevní tlak.

Instrumentální diagnostika, zejména neviditelnost, umožňuje identifikovat zóny cerebrální ischémie. K tomuto účelu použijte:

• počítačová tomografie mozkových cév (CT angiografie);
• zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) mozku;
• kraniocerebrální ultrazvuk (ultrazvuk);
• Elektroentsefalografiyu (EEG);
• echokardiografie (EKG).

Laboratorní testy zahrnují celkový krevní obraz a krevní testy na elektrolyty, na protrombinový čas a fibrinogenu úrovni, hematokritu, údržba arteriálních krevních plynů; analýza pupočníkové nebo žilní krve na úrovni pH (pro detekci acidózy). Moč je také analyzována pro své chemické složení a osmolalitu.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Diferenciální diagnostika

Aby se vyloučila přítomnost perinatální kojenecké meningoencefalitidy, mozkové nádory, tyrozinemie, homocystinurií, kongenitální syndrom Zellweger, metabolických poruch pyruvátu, jakož i geneticky podmíněných mitochondriální neuropatie, metylmalonové nebo propionová acidemie, diferenciální diagnózy.

Léčba cerebrální ischemie u novorozenců

V mnoha případech se první fáze léčby mozkové ischémie u novorozenců vyžadují kardiopulmonální resuscitace u novorozenců s mechanickým větráním a všechna opatření k obnovení hemodynamické mozkovou cévní systém, udržení hemostázy a prevence hypertermie, hypo a hyperglykémie.

Výrazně snižuje míru střední a těžké cerebrální ischemické poškození mozkových buněk dítě řízeného podchlazení: chladičem po dobu 72 hodin, aby se + 33-33,5ºC následuje postupné uvedení teploty na fyziologické normy. Taková léčba se nevztahuje na předčasně narozené děti narozené před 35 týdny.

Farmakoterapie je příznačné, jako tonicko-klonických záchvatů, antikonvulziva léky Difenin (fenytoin) Trimetin (trimethadionu) se nejčastěji používají - dvakrát denně, aby se 0,05 g (s systematické sledování krve).

Pro snížení svalové hypertonii po třech měsících / m svalové relaxans mohou být podávány tolperisonu (Mydocalm) - 5 až 10 mg na kilogram tělesné hmotnosti (až třikrát denně). Lék může způsobit nežádoucí účinky ve formě nauzey a zvracení, kožní vyrážky a svědění, svalovou slabost, udušení a anafylaktický šok.

Zlepšení cerebrální perfúze je usnadněno intravenózní kapáním Vinpocetinu (dávka je vypočtena podle tělesné hmotnosti).

Pro aktivaci funkce mozku společné pouze neuroprotektivní léky a nootropika : piracetam (Nootropil, Nootsefal, Pirroksil, Dinatsel) - denně 30-50 mg. Sirup Ceraxon je předepsán pro 0,5 ml dvakrát denně. Je třeba mít na paměti, že tento lék je kontraindikován při hypertenzi svalů a jeho vedlejší účinky zahrnují alergickou kopřivku, snižuje krevní tlak a narušuje srdeční rytmus.

Při potlačení funkcí centrálního nervového systému se třikrát denně používá 0,1 g glutanu (kyseliny glutamové, Acidulinu) (s kontrolou složení krve). Léčivo-nootropní kyselina gopantenovoy (sirup Pantogam) zlepšuje okysličení mozkové tkáně a vykazuje neuroprotektivní vlastnosti.

Parenterálně používané vitamíny B6 (hydrochlorid pyridoxinu) a B12 (kyanokobalamin) s roztokem glukózy.

Fyzioterapeutická léčba

Při lehkém stupni cerebrální ischemie u novorozenců je nutná fyzioterapeutická léčba, zejména terapeutická masáž, která pomáhá snižovat svalovou hypertonicitu. Pokud se však vyskytne epileptický syndrom, masáž se nepoužije.

Zlepšit stav novorozenců s cerebrální ischemickou vodou procedury ve formě lázně s odvar z heřmánek květiny lékárny, pepř nebo citronová máta. Bylinné ošetření - viz Zklidňující prostředky pro děti

Prevence

Neurologové věří, že vývoj prevenci novorozeneckého syndromu neonatální hypoxické-ischemické encefalopatie je problematické. Zde si můžete mluvit jen o správném porodnických doprovodu těhotenství a včasné odhalení rizikových faktorů kardiovaskulárních patologií v nastávající matky, endokrinní poruchy, problémy s krevní srážlivosti, atd Aby se zabránilo účinku anémie, je možné s včasnou léčbou snížit vysoký nebo nízký krevní tlak nebo infekční zánětlivé onemocnění. Mnoho z dosud dostupných problémů však není řešitelné.

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Předpověď

Bohužel, příznivá prognóza týkající se důsledků, které vede k mozkové ischemii u novorozenců, je zaznamenána pouze při mírném stupni.

Neonatální encefalopatie je příčinou vysoké úmrtnosti a dlouhodobých neurologických patologií u kojenců po celém světě.

[60], [61], [62], [63], [64], [65]