Kardiopulmonální resuscitace u novorozenců a dětí

Kardiopulmonální resuscitace (KPR) je specifický algoritmus úkonů k obnovení nebo dočasnému nahrazení ztracených či významně zhoršených funkcí srdce a dýchání. Obnovením činnosti srdce a plic resuscitátor zajišťuje maximální možné zachování mozku postiženého, aby se zabránilo sociální smrti (úplné ztrátě životaschopnosti mozkové kůry). Proto je možný termín pro pominutelné období - kardiopulmonální a mozková resuscitace. Primární kardiopulmonální resuscitace u dětí se provádí přímo na místě události jakoukoli osobou, která zná základy techniky KPR.

Navzdory kardiopulmonální resuscitaci zůstává úmrtnost v případech zástavy oběhu u novorozenců a dětí na 80–97 %. Úmrtnost v případech izolované zástavy dýchání je 25 %.

Přibližně 50–65 % dětí vyžadujících KPR je mladších jednoho roku; většina z nich je mladší 6 měsíců. Přibližně 6 % novorozenců potřebuje KPR po narození; zejména pokud novorozenec váží méně než 1500 g.

Je nutné vytvořit systém pro hodnocení výsledků kardiopulmonální resuscitace u dětí. Příkladem je hodnocení dle modifikované Pittsburské škály kategorií výsledků, založené na posouzení celkového stavu a funkce centrálního nervového systému.

[ 1 ], [ 2 ]

Provádění kardiopulmonální resuscitace u dětí

Pořadí tří nejdůležitějších technik kardiopulmonální resuscitace formuloval P. Safar (1984) ve formě pravidla „ABC“:

1. Otevření dýchacích cest („otevřít cestu vzduchu“) znamená potřebu vyčistit dýchací cesty od překážek: zatažení kořene jazyka, hromadění hlenu, krve, zvratků a jiných cizích těles;
2. Dýchání pro postiženého znamená umělou ventilaci;
3. Oběh jeho krve znamená provádění nepřímé nebo přímé srdeční masáže.

Opatření zaměřená na obnovení průchodnosti dýchacích cest se provádějí v následujícím pořadí:

• oběť je umístěna na tvrdém povrchu na zádech (lícem nahoru) a pokud možno v Trendelenburgově poloze;
• narovnejte hlavu v krční oblasti, posuňte spodní čelist dopředu a současně otevřete ústa oběti (trojitá technika R. Safara);
• vyčistěte pacientova ústa od různých cizích těles, hlenu, zvratků, krevních sraženin pomocí prstu zabaleného v kapesníku nebo odsávání.

Po zajištění průchodnosti dýchacích cest okamžitě zahájí umělou ventilaci. Existuje několik základních metod:

• nepřímé, manuální metody;
• metody přímého vhánění vzduchu vydechovaného resuscitátorem do dýchacích cest oběti;
• hardwarové metody.

První z nich mají převážně historický význam a v moderních doporučeních pro kardiopulmonální resuscitaci se s nimi vůbec nezabývá. Zároveň by se v obtížných situacích, kdy není možné postiženému poskytnout pomoc jinými způsoby, neměly zanedbávat manuální techniky umělé plicní ventilace. Zejména lze použít rytmické stlačování (současně oběma rukama) dolních žeber hrudníku postiženého, synchronizované s jeho výdechem. Tato technika může být užitečná při transportu pacienta s těžkým astmatickým stavem (pacient leží nebo sedí s hlavou zakloněnou, lékař stojí vpředu nebo z boku a během výdechu mu rytmicky mačká hrudník ze stran). Technika není indikována při zlomeninách žeber nebo těžké obstrukci dýchacích cest.

Výhodou metod přímého nafukování plic u postiženého je, že jedním dechem se vdechne velké množství vzduchu (1-1,5 l), přičemž aktivním protahováním plic (Heringův-Breuerův reflex) a zavedením směsi vzduchu obsahující zvýšené množství oxidu uhličitého (karbogenu) se stimuluje dýchací centrum pacienta. Používané metody jsou „z úst do úst“, „z úst do nosu“, „z úst do nosu a úst“; druhá metoda se obvykle používá při resuscitaci malých dětí.

Záchranář si klečí vedle oběti. Drží mu hlavu v natažené poloze a sevře mu nos dvěma prsty, pevně mu zakryje ústa rty a provede 2–4 energické, pomalé (během 1–1,5 sekundy) výdechy za sebou (pacientův hrudní pohyb by měl být znatelný). Dospělý obvykle zvládne až 16 dechových cyklů za minutu, dítě až 40 (s přihlédnutím k věku).

Ventilátory se liší složitostí své konstrukce. V přednemocniční fázi lze použít samorozpínací dýchací vaky typu „Ambu“, jednoduchá mechanická zařízení typu „Pneumat“ nebo přerušovače konstantního proudění vzduchu, například podle Eyrovy metody (přes T - prstem). V nemocnicích se používají složitá elektromechanická zařízení, která zajišťují dlouhodobou ventilaci (týdny, měsíce, roky). Krátkodobá nucená ventilace je zajištěna noso-orální maskou, dlouhodobá - intubací nebo tracheostomickou trubicí.

Obvykle se umělá ventilace kombinuje s vnější, nepřímou srdeční masáží, dosaženou kompresí - stlačením hrudníku v příčném směru: od hrudní kosti k páteři. U starších dětí a dospělých je to hranice mezi dolní a střední třetinou hrudní kosti, u malých dětí - pomyslná linie procházející jedním příčným prstem nad bradavkami. Frekvence stlačení hrudníku u dospělých je 60-80, u kojenců - 100-120, u novorozenců - 120-140 za minutu.

U kojenců se na každé 3–4 stlačení hrudníku provádí jeden dech, u starších dětí a dospělých je tento poměr 1:5.

Účinnost nepřímé srdeční masáže se projevuje snížením cyanózy rtů, uší a kůže, zúžením zornic a výskytem fotoreakce, zvýšením krevního tlaku a výskytem jednotlivých dýchacích pohybů u pacienta.

V důsledku nesprávného umístění rukou resuscitátora a nadměrného úsilí jsou možné komplikace kardiopulmonální resuscitace: zlomeniny žeber a hrudní kosti, poškození vnitřních orgánů. Přímá srdeční masáž se provádí v případě srdeční tamponády, mnohočetných zlomenin žeber.

Specializovaná kardiopulmonální resuscitace zahrnuje adekvátnější techniky umělé plicní ventilace a také intravenózní nebo intratracheální podávání léků. Při intratracheálním podání by dávka léků měla být u dospělých 2krát vyšší a u kojenců 5krát vyšší než při intravenózním podání. Intrakardiální podávání léků se v současnosti neprovádí.

Podmínkou úspěšné kardiopulmonální resuscitace u dětí je uvolnění dýchacích cest, umělá ventilace a přívod kyslíku. Nejčastější příčinou zástavy oběhu u dětí je hypoxémie. Proto se během KPR podává 100% kyslík maskou nebo intubační trubicí. VA Mikhelson a kol. (2001) doplnili pravidlo „ABC“ od R. Safara o 3 další písmena: D (Drag) – léky, E (EKG) – elektrokardiografické monitorování, F (Fibrillace) – defibrilace jako metoda léčby srdeční arytmie. Moderní kardiopulmonální resuscitace u dětí je bez těchto složek nemyslitelná, ale algoritmus jejich použití závisí na typu srdeční poruchy.

Při asystole se intravenózně nebo intratracheálně podávají následující léky:

• adrenalin (0,1% roztok); 1. dávka - 0,01 ml/kg, následující - 0,1 ml/kg (každých 3-5 minut, dokud není dosaženo účinku). Při intratracheálním podání se dávka zvyšuje;
• atropin (není příliš účinný při asystolii) se obvykle podává po podání adrenalinu a zajištění dostatečné ventilace (0,02 ml/kg 0,1% roztoku); opakovat maximálně 2krát ve stejné dávce po 10 minutách;
• Hydrogenuhličitan sodný se podává pouze za podmínek prodloužené kardiopulmonální resuscitace a také v případě, že je známo, že k zástavě oběhu došlo na pozadí dekompenzované metabolické acidózy. Obvyklá dávka je 1 ml 8,4% roztoku. Opakované podání léku je možné pouze pod kontrolou acidobazické rovnováhy;
• dopamin (dopamin, dopmin) se používá po obnovení srdeční činnosti na pozadí nestabilní hemodynamiky v dávce 5-20 mcg/(kg min), pro zlepšení diurézy 1-2 mcg/(kg min) dlouhodobě;
• Lidokain se podává po obnovení srdeční činnosti na pozadí postresuscitační ventrikulární tachyarytmie bolusem v dávce 1,0-1,5 mg/kg s následnou infuzí v dávce 1-3 mg/kg-h) nebo 20-50 mcg/(kg-min).

Defibrilace se provádí na pozadí ventrikulární fibrilace nebo ventrikulární tachykardie při absenci pulzu v karotické nebo brachiální tepně. Výkon 1. výboje je 2 J/kg, následných - 4 J/kg; první 3 výboje lze provést za sebou, bez monitorování EKG monitorem. Pokud má přístroj jinou stupnici (voltmetr), měl by být 1. výboj u kojenců v rozmezí 500-700 V, opakované - 2krát více. U dospělých 2 a 4 tisíce V (maximálně 7 tisíc V). Účinnost defibrilace se zvyšuje opakovaným podáváním celého komplexu lékové terapie (včetně polarizační směsi a někdy síranu hořečnatého, eufylinu);

U dětí s EMD a bez pulzu v karotických a brachiálních tepnách se používají následující metody intenzivní péče:

• adrenalin intravenózně, intratracheálně (pokud katetrizace není možná po 3 pokusech nebo do 90 sekund); 1. dávka 0,01 mg/kg, následné dávky - 0,1 mg/kg. Léčivo se podává každé 3-5 minut, dokud není dosaženo účinku (obnovení hemodynamiky, pulsu), poté - formou infuzí v dávce 0,1-1,0 mcg/(kgmin);
• tekutina k doplnění VCP; je lepší použít 5% roztok albuminu nebo stabilolu, lze použít reopolyglucin v dávce 5-7 ml/kg rychle, kapačkou;
• atropin v dávce 0,02-0,03 mg/kg; opakované podání je možné po 5-10 minutách;
• hydrogenuhličitan sodný - obvykle 1krát 1 ml 8,4% roztoku intravenózně pomalu; účinnost jeho podání je sporná;
• Pokud jsou výše uvedené léčebné metody neúčinné, okamžitě proveďte elektrickou srdeční stimulaci (externí, transezofageální, endokardiální).

Zatímco komorová tachykardie nebo fibrilace komor jsou hlavními formami zástavy oběhu u dospělých, u malých dětí se vyskytují extrémně zřídka, takže se u nich defibrilace téměř nikdy nepoužívá.

V případech, kdy je poškození mozku tak hluboké a rozsáhlé, že je nemožné obnovit jeho funkce, včetně kmenových, se diagnostikuje mozková smrt. Ta je ekvivalentní smrti organismu jako celku.

V současné době neexistují žádné právní důvody pro ukončení zahájené a aktivně prováděné intenzivní péče u dětí před přirozeným ukončením krevního oběhu. Resuscitace se nezahajuje ani neprovádí v případě chronického onemocnění a patologie neslučitelné se životem, kterou předem určí konzilium lékařů, a také v případě objektivních známek biologické smrti (kadaverózní skvrny, rigor mortis). Ve všech ostatních případech by měla být kardiopulmonální resuscitace u dětí zahájena při jakékoli náhlé zástavě srdce a provedena podle všech výše popsaných pravidel.

Standardní resuscitace by měla při absenci účinku trvat alespoň 30 minut po zástavě krevního oběhu.

Při úspěšné kardiopulmonální resuscitaci u dětí je možné obnovit srdeční a někdy i současně respirační funkce (primární resuscitace) alespoň u poloviny obětí, ale následně je přežití pacientů pozorováno mnohem méně často. Důvodem je onemocnění po resuscitaci.

Výsledek resuscitace je do značné míry určen podmínkami prokrvení mozku v časném poresuscitačním období. V prvních 15 minutách může průtok krve 2–3krát překročit počáteční průtok, po 3–4 hodinách klesá o 30–50 % v kombinaci se 4násobným zvýšením cévního odporu. Opakované zhoršení mozkového oběhu se může objevit 2–4 dny nebo 2–3 týdny po KPR na pozadí téměř úplné obnovy funkcí centrálního nervového systému – syndrom opožděné posthypoxické encefalopatie. Do konce 1. – začátku 2. dne po KPR lze pozorovat opakované snížení okysličení krve, spojené s nespecifickým poškozením plic – syndromem respirační tísně (RDS) a rozvojem shunt-difuzního respiračního selhání.

Komplikace poresuscitačního onemocnění:

• v prvních 2-3 dnech po KPR - mozkový a plicní edém, zvýšené krvácení do tkání;
• 3-5 dní po KPR - dysfunkce parenchymálních orgánů, rozvoj manifestního mnohočetného selhání orgánů (MOF);
• v pozdějších stádiích - zánětlivé a hnisavé procesy. V časném poresuscitačním období (1-2 týdny) intenzivní terapie
• se provádí na pozadí poruchy vědomí (somnolence, stupor, kóma) umělou ventilací. Jejími hlavními úkoly v tomto období jsou stabilizace hemodynamiky a ochrana mozku před agresí.

Obnova OCP a reologických vlastností krve se provádí hemodilutanty (albumin, protein, suchá a nativní plazma, reopolyglucin, fyziologické roztoky, méně často polarizační směs se zavedením inzulínu v poměru 1 U na 2-5 g suché glukózy). Koncentrace proteinu v plazmě by měla být alespoň 65 g/l. Zlepšení výměny plynů se dosahuje obnovením kyslíkové kapacity krve (transfuze červených krvinek), umělou ventilací (s koncentrací kyslíku ve směsi se vzduchem nejlépe nižší než 50 %). Při spolehlivém obnovení spontánního dýchání a stabilizaci hemodynamiky je možné provádět HBO, kúru 5-10 procedur denně při 0,5 ATI (1,5 ATA) a plateau 30-40 minut pod rouškou antioxidační terapie (tokoferol, kyselina askorbová atd.). Udržování krevního oběhu je zajištěno malými dávkami dopaminu (1-3 mcg/kg za minutu po dlouhou dobu), udržovací kardiotrofickou terapií (polarizační směs, panangin). Normalizace mikrocirkulace je zajištěna účinnou úlevou od bolesti při úrazech, neurovegetativní blokádou, podáváním antiagregačních látek (kurantil 2-3 mg/kg, heparin do 300 U/kg denně) a vazodilatancií (kavinton do 2 ml kapačkou nebo trental 2-5 mg/kg denně kapačkou, sermion, eufylin, kyselina nikotinová, komplamin atd.).

Provádí se antihypoxická (relanium 0,2-0,5 mg/kg, barbituráty v saturační dávce až 15 mg/kg první den, poté až 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg každé 4-6 hodiny, enkefaliny, opioidy) a antioxidační (vitamin E - 50% olejový roztok v dávce 20-30 mg/kg striktně intramuskulárně denně, po dobu 15-20 injekcí) terapie. Pro stabilizaci membrán, normalizaci krevního oběhu se podávají velké dávky prednisolonu, methylprednisolonu (až 10-30 mg/kg) intravenózně bolusově nebo frakčním způsobem během prvního dne.

Prevence posthypoxického mozkového edému: kraniální hypotermie, podávání diuretik, dexazon (0,5-1,5 mg/kg denně), 5-10% roztok albuminu.

Provádí se korekce VEO, KOS a energetického metabolismu. Provádí se detoxikační terapie (infuzní terapie, hemosorpce, plazmaferéza dle indikace) k prevenci toxické encefalopatie a sekundárního toxického (autotoxického) poškození orgánů. Dekontaminace střeva aminoglykosidy. Včasná a účinná antikonvulzivní a antipyretická terapie u malých dětí zabraňuje rozvoji posthypoxické encefalopatie.

Nezbytná je prevence a léčba proleženin (ošetření oblastí s poruchou mikrocirkulace kafrovým olejem a kuriosinem) a nozokomiálních infekcí (asepse).

V případě rychlého zotavení pacienta z kritického stavu (během 1-2 hodin) by měl být terapeutický komplex a jeho trvání upraveny v závislosti na klinických projevech a přítomnosti postresuscitačního onemocnění.

[ 3 ]

Léčba v pozdním období po resuscitaci

Terapie v pozdním (subakutním) poresuscitačním období se provádí dlouhodobě – měsíce i roky. Jejím hlavním zaměřením je obnova mozkových funkcí. Léčba se provádí společně s neurology.

• Zavádění léků, které snižují metabolické procesy v mozku, je sníženo.
• Předepisované léky stimulující metabolismus: cytochrom C 0,25% (10-50 ml/den 0,25% roztok ve 4-6 dávkách v závislosti na věku), aktovegin, solcoseryl (0,4-2,0g intravenózně kapačkou v 5% roztoku glukózy po dobu 6 hodin), piracetam (10-50 ml/den), cerebrolysin (až 5-15 ml/den) u starších dětí intravenózně během dne. Následně se dlouhodobě perorálně předepisuje encefabol, acefen, nootropil.
• 2–3 týdny po KPR je indikována kúra HBO (primární nebo opakovaná).
• Pokračuje podávání antioxidantů a antiagregačních látek.
• Vitamíny B, C, multivitamíny.
• Antimykotika (Diflucan, Ancotil, Candizol), biopreparáty. Ukončení antibakteriální terapie dle indikace.
• Membránové stabilizátory, fyzioterapie, cvičební terapie (ET) a masáže dle indikace.
• Celkově posilující terapie: vitamíny, ATP, kreatinfosfát, biostimulanty, adaptogeny v dlouhých kúrách.

Hlavní rozdíly mezi kardiopulmonální resuscitací u dětí a dospělých

Stavy předcházející zástavě krevního oběhu

Bradykardie u dítěte s respirační tísní je známkou zástavy oběhu. U novorozenců, kojenců a malých dětí se bradykardie rozvíjí v reakci na hypoxii, zatímco u starších dětí se zpočátku objevuje tachykardie. U novorozenců a dětí s tepovou frekvencí nižší než 60 tepů za minutu a známkami nízké perfuze orgánů by měla být při absenci zlepšení po zahájení umělého dýchání provedena uzavřená srdeční masáž.

Po adekvátní oxygenaci a ventilaci je lékem volby adrenalin.

Krevní tlak musí být měřen manžetou správné velikosti; invazivní měření krevního tlaku je indikováno pouze v případě extrémní závažnosti stavu dítěte.

Vzhledem k tomu, že ukazatel krevního tlaku závisí na věku, je snadné si zapamatovat dolní hranici normy takto: méně než 1 měsíc - 60 mm Hg; 1 měsíc - 1 rok - 70 mm Hg; více než 1 rok - 70 + 2 x věk v letech. Je důležité si uvědomit, že děti jsou schopny udržet krevní tlak po dlouhou dobu díky silným kompenzačním mechanismům (zvýšená srdeční frekvence a periferní cévní rezistence). Hypotenze je však velmi rychle následována srdeční a respirační zástavou. Proto by se ještě před nástupem hypotenze mělo veškeré úsilí zaměřit na léčbu šoku (jehož projevy jsou zvýšení srdeční frekvence, studené končetiny, kapilární plnění po dobu delší než 2 s, slabý periferní puls).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vybavení a vnější podmínky

Velikost vybavení, dávkování léků a parametry kardiopulmonální resuscitace závisí na věku a tělesné hmotnosti. Při volbě dávek je třeba věk dítěte zaokrouhlit dolů, například ve věku 2 let se předepisuje dávka pro věk 2 let.

U novorozenců a dětí je ztráta tepla zvýšená v důsledku většího povrchu těla v poměru k tělesné hmotnosti a malého množství podkožního tuku. Okolní teplota během a po KPR by měla být konstantní, v rozmezí od 36,5 °C u novorozenců do 35 °C u dětí. Při bazální tělesné teplotě pod 35 °C se KPR stává problematickou (na rozdíl od příznivého účinku hypotermie v období po resuscitaci).

[ 10 ], [ 11 ]

Dýchací cesty

Děti mají zvláštnosti ve struktuře horních cest dýchacích. Velikost jazyka vzhledem k ústní dutině je neúměrně velká. Hrtan je umístěn výše a vychýlený více dopředu. Příklopka je dlouhá. Nejužší část průdušnice se nachází pod hlasivkami na úrovni prstencové chrupavky, což umožňuje použití trubic bez manžety. Rovná čepel laryngoskopu umožňuje lepší vizualizaci hlasivek, protože hrtan je umístěn více ventrálně a příklopka je velmi pohyblivá.

Poruchy rytmu

V případě asystolie se atropin a umělá stimulace rytmu nepoužívají.

VF a VT s nestabilní hemodynamikou se vyskytují v 15–20 % případů zástavy oběhu. Vasopresin se nepředepisuje. Při použití kardioverze by měla být síla výboje 2–4 J/kg pro monofázický defibrilátor. Doporučuje se začít s 2 J/kg a podle potřeby zvyšovat až na maximum 4 J/kg při třetím výboji.

Jak ukazují statistiky, kardiopulmonální resuscitace u dětí umožňuje alespoň 1 % pacientů nebo obětí nehod vrátit se k plnohodnotnému životu.