Střevní divertikulóza

Divertikulóza je klinický stav, při kterém se v trávicím traktu vyvíjejí četné vakovité výčnělky (divertikuly). Ačkoli se divertikuly mohou tvořit na slabých místech stěn tenkého i tlustého střeva, většina z nich se vyskytuje v tlustém střevě (nejčastěji v oblasti sigmoidálního svalu).

Většina lidí s divertikulózou je asymptomatická. Divertikulitida se vyskytuje, když je přítomna symptomatická divertikulóza (např. krvácení z divertikulů); divertikulitida (např. akutní nebo chronický zánět, který může být komplikován tvorbou abscesu a píštěle,[ 1 ] střevní obstrukcí nebo perforací); nebo přidružená segmentální kolitida (např. zánět v segmentech sliznice tlustého střeva mezi divertikuly).[ 2 ],[ 3 ]

Meckelův divertikl je vrozený výběžek v terminálním ileu, pozůstatek embryonálního žloutkovo-střevního vývodu.

Epidemiologie

Prevalence divertikulózy je nejvyšší v západním světě. Divertikulóza postihuje 5 % až 45 % populace v západním světě. Celkově se prevalence divertikulózy zvyšuje s věkem, z méně než 20 % ve věku 40 let na 60 % ve věku 60 let. Přibližně 95 % pacientů s divertikulózou v západním světě má divertikuly v oblasti sigmoidea. Ze všech pacientů s divertikulózou má 24 % divertikuly primárně postihující oblast sigmoidea, 7 % má divertikuly rovnoměrně rozložené v celém tlustém střevě a 4 % má divertikuly umístěné pouze proximálně od oblasti sigmoidea.[ 4 ],[ 5 ]

V Asii má divertikulóza prevalenci přibližně 13 % až 25 %. Lidé s divertikulózou v této oblasti mají také převážně pravostranné divertikuly tlustého střeva (na rozdíl od západního světa, kde jsou levostranné divertikuly mnohem častější). Přibližně 5 % až 15 % pacientů s divertikulózou trpí krvácením. Třetina z nich trpí intenzivním krvácením. U 50 % až 60 % pacientů, u kterých dochází ke krvácení z divertikulu, je zdrojem krvácení z pravostranných divertikulů, pravděpodobně v důsledku tenčí stěny pravého tlustého střeva nebo širšího krčku a kopule pravostranných divertikulů (např. zvětšený povrch pro poranění rektálních cév). [ 6 ]

Divertikulitida se vyskytuje přibližně u 4 % až 15 % pacientů s divertikuly a její výskyt se zvyšuje s věkem. Průměrný věk pacientů hospitalizovaných s divertikulitidou je přibližně 63 let. Celkový výskyt divertikulitidy nadále roste, od roku 1998 do roku 2005 vzrostl o 26 %, přičemž největší nárůst byl zaznamenán u pacientů ve věku 18 až 44 let. Do 50 let je divertikulóza častější u mužů, zatímco mezi 50. a 70. rokem věku je toto onemocnění o něco častější u žen. Po 70. roce věku je výskyt divertikulózy u žen výrazně vyšší. [ 7 ]

Příčiny střevní divertikulóza

Předpokládá se, že divertikulóza vzniká v důsledku peristaltických poruch (např. střevních křečí), střevní dyskineze nebo vysokého segmentálního intraluminálního tlaku. Ačkoli přesná příčina není známa, s tímto stavem bylo spojeno několik rizikových faktorů prostředí a životního stylu.[ 8 ] Několik studií ukázalo, že strava s nízkým obsahem vlákniny a bohatá na červené maso může být spojena se zvýšeným rizikem divertikulózy,[ 9 ] ačkoli strava s vysokým obsahem vlákniny nesnižuje příznaky nekomplikovaného divertikulárního onemocnění. U pacientů se symptomatickým komplikovaným divertikulárním onemocněním (např. zánětem nebo krvácením) může být strava s vysokým obsahem vlákniny prospěšná, protože snižuje celkový zánět a příznivě mění střevní mikrobiotu.

Riziko divertikulitidy a krvácení je výrazně vyšší u pacientů s obezitou nebo s velkým obvodem pasu. U kuřáků byl zaznamenán zvýšený výskyt divertikulárních abscesů nebo perforací. Mezi léky spojené se zvýšeným rizikem divertikulitidy nebo krvácení patří nesteroidní protizánětlivé léky, opioidy a steroidy.

Patogeneze

Divertikuly se vyskytují ve slabých místech stěny tlustého střeva, kde vasa recta proniká do muscularis annularis. Velká většina divertiklů tlustého střeva jsou obvykle „falešné“ divertikuly, což jsou sliznice a submukóza vyčnívající defektem nebo slabinou ve muscularis, zvenčí pokryté pouze serózou. Pravé divertikuly jsou mnohem méně časté (např. Meckelův divertikl) a zahrnují vyčnívání všech vrstev střevní stěny (např. sliznice, muscularis a serózy).[ 10 ]

Hlavním predisponujícím faktorem pro vznik divertiklů tlustého střeva je abnormální motilita tlustého střeva (např. střevní křeče nebo dyskineze), která vede ke zvýšeným segmentálním svalovým kontrakcím, zvýšenému intraluminálnímu tlaku a rozdělení střevního lumenu do samostatných komor. Protože sigmoidní oblast tlustého střeva má nejmenší průměr, je to také segment s nejvyšším intraluminálním tlakem. Tkáňové poruchy vazů, jako je Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom nebo dědičné polycystické onemocnění ledvin, mohou také predisponovat ke vzniku divertiklů tlustého střeva, protože tato onemocnění často zahrnují strukturální změny (např. slabost) střevní stěny.

Divertikuly jsou náchylné ke krvácení kvůli blízkosti chámáku přímého (vasa recta) k lumen střeva, protože sliznice a submukóza vyčnívají skrz muscularis propria. S tvorbou divertikulů jsou chámáky přímé (vasa recta) odděleny od lumen střeva pouze slizniční vrstvou a jsou vystaveny většímu riziku poranění. To má za následek excentrické ztluštění intimy, mediální zkapalnění a nakonec segmentální oslabení podél těchto tepen, což predisponuje chámáky přímého (vasa recta) k ruptuře a krvácení do lumen střeva. Krvácení z divertikulů se obvykle vyskytuje bez zánětu nebo infekce divertikulů (tj. divertikulitidy).

Divertikulitida je obvykle důsledkem mikroskopické nebo makroskopické perforace divertiklu, která může, ale nemusí být způsobena obstrukcí (např. fekalitidou). Zvýšený nitrostřevní tlak nebo ztluštělý (zhutněný a zhutněný) potravinový materiál s následným zánětem a fokální nekrózou nakonec vedou k perforaci divertiklu. Související zánět je obvykle mírný a perikolický tuk a omentum mají tendenci oddělovat perforace divertiklu. To může, ale nemusí vést k tvorbě abscesu nebo píštěle nebo k střevní obstrukci. Vzácně mohou být perforace velké a neohraničené a vést k peritonitidě.

Histopatologie. Sliznice divertiklu a okolní oblasti tlustého střeva vykazuje změny na histologické i tkáňové úrovni. Sliznice divertiklu podléhá expanzi lamina propria v důsledku akumulace lymfoplazmocytárních infiltrátů. Histologické změny zahrnují také vyčerpání hlenu, rozvoj lymfoglandulárních komplexů a fokální metaplazii Panethových buněk. Akutní zánět se projevuje formou kryptitidy a abscesů krypt. V divertiklu a okolní tkáni může být pozorováno krvácení. V oblasti sliznice obklopující otvory divertiklu pozorujeme další změny, včetně pseudohypertrofie kruhového svalu (m. orbicularis), což vede ke zvětšení slizničních záhybů a muskularizaci lamina propria, glandulární hyperplazii a depozitům hemosiderinu, které jsou viditelné v submukóze. Tyto znaky jsou obvykle nerozeznatelné od znaků zánětlivého onemocnění střev.

Symptomy střevní divertikulóza

Většina lidí s divertikulózou nemá žádné příznaky a samotný stav není nebezpečný. Někteří pacienti však mohou pociťovat nevysvětlitelné bolesti břicha nebo křeče, změny ve funkci střev nebo krev ve stolici. Jakékoli krvácení spojené s divertikulózou je asymptomatické. Podezření na divertikulózu existuje, pokud má pacient v anamnéze bezprecedentní krvácení z konečníku, nevysvětlitelné bolesti břicha nebo křeče, nebo změny ve funkci střev.

Akutní divertikulitida (např. zánět, infekce nebo perforace) je obvykle podezřelá, pokud si pacient stěžuje na bolest v podbřišku (zejména na levé straně). Pacienti si mohou také stěžovat na citlivost břicha a zvýšený počet bílých krvinek (leukocytózu). CT vyšetření břicha v tomto případě pomůže rozlišit komplikované a nekomplikované stavy.

Formuláře

Klasifikace střevních divertiklů

• Vrozené (např. Meckelův divertikl) a získané divertikl.
• Pravé a falešné divertikuly.
• Podle lokalizace: divertikuly tenkého střeva; divertikuly tlustého střeva.

Komplikace a důsledky

• akutní (chronická) divertikulitida vzniká v důsledku mikroperforace stěny divertiklu a přidání infekčního procesu a vyvíjí se u 10–25 % pacientů s divertikulární chorobou;
• peridivertikulitida - lokalizovaný zánětlivý proces, přechodné stádium mezi divertikulitidou a tvorbou abscesu; [ 11 ]
• absces (možný intramurální mikroabsces); střevní stenóza a střevní obstrukce (proces adheze kolem divertikulu se na rozdíl od jiných komplikací vyvíjí postupně);
• perforace divertiklu s rozvojem peritonitidy; střevní krvácení; píštěle; syndrom bakteriálního přerůstání.

Diagnostika střevní divertikulóza

Podezření na divertikulózu je stanoveno na základě klinického obrazu (např. anamnéza krvácení z konečníku nebo nevysvětlitelné bolesti a křeče břicha, změny ve funkci střev) a lze ji potvrdit kolonoskopií [ 12 ] nebo rentgenovým vyšetřením po baryovém klystýru. [ 13 ] Pokud však pacient trpí silnými bolestmi břicha, je vhodnější CT břicha, aby se předešlo riziku perforace střeva v souvislosti se střevní infekcí nebo zánětem.

Kolonoskopie v připraveném střevě zůstává nejlepším vyšetřením k identifikaci zdroje krvácení, pokud je ve stolici přítomna krev. Pokud je kolonoskopie neprůkazná, jako v případech akutní nebo těžké ztráty krve, lze k identifikaci zdroje zvážit angiografii, počítačovou tomografii (CTA) nebo radionuklidové skenování.[ 14 ]

Pacienti s akutní divertikulitidou mohou vyžadovat další léčbu. Nekomplikovaná divertikulitida se léčí konzervativně intravenózními nebo perorálními antibiotiky. Komplikovaná divertikulitida (např. s přidruženou píštělí, abscesem, obstrukcí nebo perforací) může vyžadovat hospitalizaci a/nebo chirurgický zákrok k léčbě komplikací kromě antibiotické terapie. Podobně pacienti se sepsí, imunosupresí, pokročilým věkem, významnými komorbiditami, vysokou horečkou (vyšší než 39,2 °C), významnou leukocytózou, neschopností tolerovat perorální příjem, nedodržováním léčby nebo selháním ambulantní léčby mohou vyžadovat hospitalizaci pro vhodnou léčbu.[ 15 ]

Diferenciální diagnostika

Divertikulóza se projevuje krvácením z konečníku a většinou je to jediný příznak. Diferenciální diagnostika zahrnuje:

• Hemoroidy.
• Vředy ve střevní stěně.
• Zánětlivé onemocnění střev.
• Anální trhlina.
• Anální absces nebo píštěl.
• Polypy tlustého střeva.
• Rakovina tlustého střeva.
• Zácpa.
• Radioterapie.
• Angiodysplazie.
• Kolitida.
• Proktitida.

Léčba střevní divertikulóza

Léčba je obvykle zaměřena na zmírnění střevních křečí, čehož lze dosáhnout zvýšením příjmu vlákniny a tekutin. Objem tlustého střeva snižuje množství křečí, a tím snižuje střevní tlak. Studie neprokázaly žádnou pozitivní ani negativní souvislost mezi divertikulární chorobou a konzumací ořechů, obilovin, draslíku, β-karotenu, vitamínu C a hořčíku. Důkazy týkající se souvislosti mezi divertikulární chorobou a konzumací alkoholu a červeného masa jsou kontroverzní. Většina krvácení spojených s divertikulózou je samovolně odeznívající a nevyžaduje intervenci. V některých případech však může být k zastavení přetrvávajícího krvácení nutný endoskopický, radiologický nebo chirurgický zákrok (např. injekce, koagulace (kauterizace, argonová plazmová koagulace) nebo mechanická zařízení (svorky, bandáže, závěsy)). Pokud nelze v případech opakovaného krvácení identifikovat zdroj, lze zvážit chirurgický zákrok k odstranění částí postiženého střeva (např. koektomii). Podobně v případě obrovského divertikulu se zvýšeným rizikem infekce a ruptury je pravděpodobnější chirurgický zákrok.[ 16 ],[ 17 ]

Prevence

Divertikulóze střeva lze předcházet preventivními opatřeními proti zácpě: dostatečným příjmem vlákniny, terapeutickým cvičením, masážemi.

Předpověď

Střevní divertikulóza má ve většině případů příznivou prognózu, ale v některých situacích může vést k rozvoji závažných a život ohrožujících komplikací. To lze vysvětlit nejen závažností samotných komplikací, ale také převážnou lézí starších lidí, kteří již často trpí souběžnými onemocněními.

Akutní divertikulitida se vyskytuje u 10–25 % pacientů s divertikulárním onemocněním. Úspěšnost konzervativní léčby akutní divertikulitidy je 70 % u první epizody a pouze 6 % u třetí epizody.

V průměru se u 20–30 % pacientů s divertikulární chorobou komplikovanou krvácením objevuje opakované krvácení po několika měsících nebo letech. Preventivní symptomatická léčba nekomplikovaného onemocnění se zvýšeným příjmem vlákniny v některých případech (5–10 %) snižuje výskyt komplikací a zlepšuje průběh onemocnění.