Plicní eozinofilie s astmatickým syndromem: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Bronchiální astma

Bronchiální astma (jako samostatná nozologická forma) se může vyskytnout s eozinofilií v krvi (obvykle ne více než 15-20 %) a „létajícími“ plicními infiltráty, někdy s dalšími klinickými projevy alergie ( kopřivka, Quinckeho edém, vazomotorická rýma ).

Vyšetřovací program je stejný jako u prosté plicní eozinofilie.

Bronchopulmonální aspergilóza

Aspergilózu způsobují houby rodu Aspergillus. Jsou rozšířené v životním prostředí – v půdě, ve vzduchu, na rostlinách, zelenině, ovoci, v obilí, mouce a dalších produktech, zejména pokud jsou skladovány v teplém a vlhkém prostředí. Kromě toho se aspergily, saprofyty, na kůži a sliznicích zdravých lidí mohou výrazně množit a způsobovat závažná onemocnění za podmínek snížené obranyschopnosti organismu.

Aspergilóza je častější u lidí určitých profesí: chovatelé holubů, pracovníci na plantážích pěstujících a zpracovávajících červenou papriku, konopí, ječmen; pracovníci v továrnách na výrobu alkoholu, piva a pekařství (cukerné enzymy některých druhů aspergilů se používají ve formě houbového sladu); v rybářských závodech (fermentace ryb pro konzervování); při výrobě sójové omáčky a také u česačů vlny a srsti. Při diagnostice aspergilózy je třeba vzít v úvahu specifickou povahu profesí.

V současné době bylo popsáno asi 300 druhů rodu Aspergillus. Nejspolehlivějšími původci aspergilózy u lidí a zvířat jsou následující druhy rodu Aspergillus: A. fumigatus, A. niger, A. clavatus, A. flavus, A. candidus, A. nidulans, A. glaucus, A. versicolor.

K infekci u člověka dochází nejčastěji inhalací a částečně alimentární cestou, méně často v důsledku přímého kontaktu (při poškození a maceraci sliznic a kůže) s plísňovými sporami, a také autoinfekcí v důsledku biologické aktivace aspergilů žijících na lidské kůži.

Po vstupu do lidského těla aspergily uvolňují řadu látek, které mají toxický účinek. Nejdůležitější jsou aflatoxiny. Potlačují syntézu DNA, buněčnou mitózu, ovlivňují hematopoetický systém a způsobují trombocytopenii, leukopenii a anémii. Aflatoxin také způsobuje významné poškození jater a dalších orgánů.

V závislosti na umístění lézí se rozlišují následující typy aspergilózy:

• bronchopulmonální aspergilóza;
• extrapulmonální viscerální systémová orgánová aspergilóza;
• aspergilóza ORL orgánů;
• aspergilóza oka;
• kostní aspergilóza;
• aspergilóza kůže a nehtů;
• aspergilóza sliznic;
• další projevy aspergilózy.

Bronchopulmonální aspergilóza je nejčastější formou aspergilózy u lidí.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza

V patogenezi bronchiálního astmatu u aspergilózy má primární význam rozvoj alergické reakce okamžitého typu způsobené produkcí IgE reaginů a degranulací žírných buněk. Postižené alveoly jsou vyplněny eosinofily, následuje granulomatózní intersticiální pneumonitida s výraznou infiltrací peribronchiální tkáně a interalveolárních sept plazmatickými buňkami, monocyty, lymfocyty a velkým počtem eosinofilů. Při stabilní progresi onemocnění se tvoří proximální bronchiektázie. Charakteristická je také hyperplazie sliznicových žláz a pohárkových buněk v průduškách a bronchiolech.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza je charakterizována záchvaty bronchiálního astmatu, jejichž klinický obraz odpovídá běžnému bronchiálnímu astmatu, nicméně pacient může mít navíc intermitentní horečku. Charakteristické je také vykašlávání sputa obsahujícího nahnědlá nebo nažloutlá zrna nebo zátky.

Aspergilózní bronchitida, tracheobronchitida

Klinický obraz aspergilózní bronchitidy a tracheobronchitidy je podobný klinickému obrazu banálního zánětu průdušek a průdušnice. Na rozdíl od nich se však aspergilózní bronchitida a tracheobronchitida vyznačují uvolňováním šedých hrudek připomínajících vatu, někdy hnisavého sputa s krevními pruhy, při kašli. Aspergilózní povahu onemocnění lze prokázat pouze detekcí aspergilů ve sputu.

Bronchopneumonie způsobená Aspergillus

Nejčastěji se pozorují drobné fokální diseminované procesy v plicích, méně časté jsou rozsáhlé pneumonické ložiska.

Aspergilózní bronchopneumonie se klinicky projevuje jako bronchopneumonie jiné etiologie.

Rentgenové vyšetření odhaluje ložiska zánětlivé infiltrace převážně ve středních a dolních částech plic, častěji v pravé. V tomto případě sputum obsahuje šedavě zelené vločky. Diagnóza je potvrzena detekcí aspergillus ve sputu. Je třeba vzít v úvahu, že u některých pacientů se může vyvinout abscesující a nekrotická aspergilózní pneumonie, v takovém případě se objeví hemoptýza a silná zimnice a na rentgenových snímcích hrudníku se odhalí infiltrační ložiska s dutinami rozkladu.

Aspergillom plic

Aspergilóm je unikátní nádorovitá forma aspergilózy, charakterizovaná přítomností dutiny v plicích vystlané epitelem s různým množstvím granulační tkáně. Dutina obvykle komunikuje s průduškami a uvnitř obsahuje houbové masy – byssus. Dutina je snadno poškozena byssem během pohybu, což vede ke krvácení aspergilomu.

Diagnóza aspergilomu je založena na následujících příznacích:

• opakovaná hemoptýza (někdy krvácení);
• chronický vlnovitý průběh (horečnatý a subfebrilní s obdobími remise);
• charakteristickým radiologickým obrazem je přítomnost, nejčastěji v apikálních segmentech horních laloků, „elitní kulaté tenkostěnné dutiny bez perifokální infiltrace s centrálním ztmavnutím ve tvaru koule a okrajovým osvícením ve tvaru půlměsíce;
• pozitivní sérologické reakce se specifickými antigeny z aspergil;
• opakovaná izolace stejného druhu aspergillus ze sputa, bioptických materiálů nebo bronchiálních výplachů.

Diagnostická kritéria

Hlavní diagnostická kritéria pro alergickou bronchopulmonální aspergilózu jsou:

• opakované záchvaty atopického bronchiálního astmatu;
• proximální bronchiektázie (detekována rentgenem nebo počítačovou tomografií, bronchografie se nedoporučuje);
• vysoké procento eosinofilů v periferní krvi; eosinofilie sputa;
• vysoké hladiny IgE v krvi;
• opakující se plicní infiltráty (detekované rentgenovým vyšetřením); mohou se přesouvat z jednoho laloku do druhého;
• detekce precipitujících protilátek proti antigenu Aspergillus;
• růst aspergilů v kultuře sputa;
• detekce krystalů oxalátu vápenatého ve sputu - metabolitu aspergillus;
• zvýšené hladiny kyseliny močové v bronchiální laváži;
• pozitivní kožní testy se specifickým alergenem. Kožní test může poskytnout dvoufázovou pozitivní reakci: nejprve okamžitý typ s papulí a erytémem a poté opožděný typ ve formě erytému, edému a bolestivosti, které se maximálně projeví po 6-8 hodinách.

Laboratorní údaje

Při aspergilóze se provádí analýza sputa, vyšetřují se bronchiální lavážní vody a hlen z hltanu. Vyšetřovaný materiál se ošetří 20% roztokem KOH, poté se provede mikroskopie nativních nebarvených preparátů a septované mycelium aspergillus je již viditelné při malém zvětšení, ale obzvláště dobře - při velkém zvětšení. Často se spolu s myceliem nacházejí i konvdiální hlavičky aspergillus.

Pro identifikaci typu aspergillus a také pro izolaci čisté kultury se patologický materiál vysévá na živná média Chapek, mladinový agar a Sabouraudův glukózový agar.

Velký diagnostický význam má také stanovení sérových precipitačních protilátek proti aspergilovému antigenu a papulo-erytematózní kožní reakce na aspergilový antigen.

Program průzkumu

1. Analýza subjektivních projevů onemocnění a profesní anamnézy.
2. Obecné krevní a močové testy.
3. Rozbor sputa - fyzikální vlastnosti (barva, zápach, průhlednost, přítomnost žlutých a hnědých hrudek), cytologické vyšetření (počet eosinofilů, neutrofilů, lymfocytů, atypických buněk), vyšetření na přítomnost mycelia Aspergillus, kultivace sputa na speciálních živných médiích.
4. Imunologické studie - obsah T- a B-lymfocytů, subpopulace T-lymfocytů, cirkulující imunitní komplexy, imunoglobuliny, včetně IgE.
5. Stanovení sérových precipitačních protilátek proti antigenu Aspergillus.
6. Kožní test s antigenem aspergillus.
7. Rentgenové vyšetření plic.
8. EKG.
9. Spirometrie.
10. Počítačová tomografie plic.
11. Konzultace s ftizeologem, onkologem, alergologem.

Tropická plicní eozinofilie

Tropická plicní eozinofilie (Weingartenův syndrom) je způsobena invazí a následnou migrací larválních forem mikrofilarií. Hlavní projevy onemocnění jsou:

• těžké záchvaty bronchiálního astmatu;
• zvýšení tělesné teploty na 38 °C, někdy až na 39 °C;
• příznaky intoxikace (bolest hlavy, ztráta chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, pocení);
• kašel s obtížně oddělitelným hlenem;
• bolestivá, někdy paroxysmální bolest v břiše bez jasné lokalizace;
• systémové projevy onemocnění - zvětšení periferních lymfatických uzlin, různé kožní vyrážky, polyartralgie (méně často - přechodná polyartritida), splenomegalie;
• fokální infiltrativní, často diseminované, miliární radiologické změny v plicích;
• charakteristické laboratorní údaje - vysoká eozinofilie (60-80 %) v periferní krvi, vysoké hladiny IgE v krvi, falešně pozitivní Wassermanova reakce (častý, ale ne konstantní příznak).

Při diagnostice tohoto onemocnění se velký význam přikládá epidemiologické anamnéze (onemocnění je nejčastěji pozorováno u obyvatel jihovýchodní Asie, Indie, Pákistánu), detekci mikrofilárií v silné kapce krve a detekci protilátek proti filariáze v krvi pomocí reakce fixace komplementu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]