Plicní eozinofilie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Plicní eozinofilie je skupina onemocnění a syndromů charakterizovaných přechodnými plicními infiltráty a krevní eozinofilií přesahující 1,5 x 109 ^/ l.

Rozlišují se následující skupiny plicní eozinofilie:

1. Lokální plicní eozinofilie
   • Jednoduchá plicní eozinofilie (Loefflerův syndrom).
   • Chronická eozinofilní pneumonie (dlouhodobá plicní eozinofilie, Lehr-Kindbergův syndrom).
   • Plicní eozinofilie s astmatickým syndromem (atopické bronchiální astma; neatopické bronchiální astma; alergická bronchopulmonální aspergilóza; tropická eozinofilie).
2. Plicní eozinofilie se systémovými projevy
   • Alergická eozinofilní granulomatózní angiitida (Churg-Straussův syndrom).
   • Hypereozinofilní myeloproliferativní syndrom.

Lokalizovaná plicní eochinofilie

Jednoduchá plicní eozinofilie

Jednoduchá plicní eozinofilie (Lefflerův syndrom) je kombinací přechodných „létajících“ plicních infiltrátů s vysokou krevní eozinofilií 1,5 x10 ⁹ /l.

Příčiny plicní eozinofilie

Hlavní etiologické faktory Löfflerova syndromu jsou:

• senzibilizace na pylové alergeny;
• senzibilizace na houbové alergeny, primárně na aspergillus;
• helmintózní infestace (askarióza, strongyloidóza, schistosomiáza, ancylostomiáza, paragonimiáza, toxakariáza atd.) - původci helmintiózy procházejí fází migrace larev a vstupují do plicní tkáně;
• práce v průmyslových odvětvích zahrnujících používání niklu (vdechování par uhličitanu nikelnatého);
• alergie na léky (na antibiotika, sulfonamidy, nitrofuranové sloučeniny, salicyláty, antituberkulózní léky, jiné léky);
• alergie na různé potraviny;

Pokud není možné zjistit příčinu, je třeba hovořit o kryptogenním (idiopatickém) Lefflerově syndromu.

Patogeneze plicní eozinofilie

Při plicní eozinofilii dochází k hromadění eozinofilů v plicní tkáni v reakci na výše uvedené etiologické faktory - antigeny. Na membránovém povrchu eozinofilů se nacházejí receptory pro chemotaktické faktory, které způsobují hromadění eozinofilů v plicích. Hlavní chemotaktické faktory pro eozinofily jsou:

• eozinofilní chemotaktický faktor anafylaxe (vylučovaný žírnými buňkami a bazofily);
• faktor stimulující migraci eosinofilů (vylučovaný T-lymfocyty);
• chemotaktický faktor neutrofilů a eozinofilů.

Chemotaksi eozinofilů stimulují také aktivované složky komplementového systému; histamin a další mediátory uvolňované během degranulace žírných buněk (taniny, leukotrieny); antigeny helmintů a antigeny nádorové tkáně.

Eosinofily proudící do plicní tkáně mají jak ochranný, tak imunopatologický účinek.

Ochranný účinek eosinofilů spočívá v sekreci enzymů, které inaktivují kininy (kinináza), histamin (histamináza), leukotrieny (arylsulfatáza), faktor aktivující krevní destičky (fosfolipáza A) - tj. mediátory, které se podílejí na rozvoji zánětlivých a alergických reakcí. Kromě toho eosinofily produkují eosinofilní peroxidázu, která ničí schistosomy, toxoplazmy, trypanosomy a způsobuje destrukci nádorových buněk. Tyto účinky jsou zprostředkovány produkcí velkého množství peroxidu vodíku pod vlivem enzymu peroxidázy.

Kromě ochranných účinků mají eosinofily také patologický účinek vylučováním velkých bazických proteinů a kationtových proteinů eosinofilů.

Velký bazický protein eosinofilních granulí poškozuje buňky řasinkového epitelu bronchiální sliznice, což přirozeně narušuje mukociliární transport. Navíc pod vlivem velkého bazického proteinu eosinofilních granulí se aktivuje uvolňování histaminu z granulí mastocytů, což zhoršuje zánětlivou reakci.

Eosinofilní kationtový protein aktivuje kalikrein-kininový systém, tvorbu fibrinu a současně neutralizuje antikoagulační účinek heparinu. Tyto účinky mohou přispívat ke zvýšené agregaci krevních destiček a zhoršené mikrocirkulaci v plicích.

Eosinofily také vylučují velké množství prostaglandinů E2 a R, které mají regulační vliv na zánětlivé a imunitní procesy.

Hlavní patogenetické mechanismy vývoje plicní eozinofilie obecně a prosté plicní eozinofilie (Lefflerův syndrom) zejména jsou tedy spojeny s funkční aktivitou eozinofilů nahromaděných v bronchopulmonálním systému. Spouštěčem rozvoje eozinofilní alveolitidy pod vlivem antigenu je aktivace komplementového systému v plicích v důsledku skutečnosti, že v plicích je možná lokální produkce složek komplementu C3 a C5. Následně se vyvine imunitní komplexní reakce (nejčastěji) nebo alergická reakce okamžitého typu (IgE-dependentní).

Hlavní patomorfologické rysy Löfflerova syndromu jsou:

• vyplnění alveol eosinofily a velkými mononukleárními buňkami;
• infiltrace interalveolárních sept eosinofily, plazmatickými buňkami, mononukleárními buňkami;
• vaskulární infiltrace eosinofily;
• tvorba agregátů krevních destiček v mikrocirkulačním řečišti, ale bez známek nekrotizující vaskulitidy a rozvoje granulomů.

Příznaky plicní eozinofilie

Pacienti trpící Löfflerovým syndromem si stěžují na poměrně typický suchý kašel (méně často s vykašláváním „kanárkově“ zbarveného sputa), slabost, sníženou výkonnost, výrazné pocení a zvýšenou tělesnou teplotu (obvykle ne vyšší než 38 °C). Někteří pacienti si stěžují na bolest na hrudi, která se zhoršuje kašláním a dýcháním (obvykle při kombinaci Löfflerova syndromu se suchou pleuritidou). U helmintóz se může objevit hemoptýza (fáze migrace larev a jejich vstupu do plic). Může se objevit svědění kůže, náhlý a opakující se Quinckeho edém a kopřivka. Onemocnění je však často asymptomatické a je zjištěno pouze při náhodném vyšetření pacienta z jiného důvodu.

Celkový stav pacientů je ve většině případů uspokojivý. Fyzikální vyšetření plic odhaluje tupost perkusního zvuku nad oblastí infiltrátu. Ve stejné oblasti jsou slyšet vlhké jemnobublinné chraptivé zvuky na pozadí oslabeného vezikulárního dýchání. Při kombinaci „létajícího“ eozinofilního infiltrátu a suché (fibrinózní) pleuritidy je slyšet pleurální třecí šum. Charakteristická je rychlá dynamika (rychlé zmenšení a vymizení) fyzikálních symptomů.

Laboratorní údaje

1. Obecný krevní test - charakteristické rysy - eozinofilie, mírná leukocytóza, možné zvýšení ESR.
2. Biochemický krevní test - zvýšený obsah seromukoidu, sialových kyselin, fibrinu (jako projev nespecifického biochemického "zánětlivého syndromu"), méně často se zvyšuje hladina a2- a y-globulinů.
3. Imunologické studie - možný je pokles počtu supresorových T-lymfocytů, zvýšení hladiny imunoglobulinů, výskyt cirkulujících imunitních komplexů, tyto změny však nejsou konzistentní.
4. Obecný rozbor moči - bez významných změn.
5. Obecné klinické vyšetření sputa - cytologické vyšetření odhaluje velké množství eozinofilů.

Instrumentální výzkum

1. Rentgenové vyšetření plic. V plicích jsou detekována nehomogenní, rozmazaně ohraničená ložiska infiltrace různých velikostí. Jsou lokalizována v několika segmentech jedné nebo obou plic; u některých pacientů je ložisko infiltrace malé a může zabírat pouze jeden segment. Nejcharakterističtějším rysem těchto infiltrátů je jejich „těkavost“ – infiltráty se vstřebají za 7–8 dní, ve vzácných případech přetrvávají 3–4 týdny, ale poté beze stopy zmizí. U některých pacientů může v místě zmizelého infiltrátu přetrvávat zvětšení plicního vzoru po dobu 3–4 dnů. „Těkavost“ infiltrátu je hlavním diferenciálně-diagnostickým znakem, který odlišuje toto onemocnění od pneumonie a plicní tuberkulózy. Pokud je Lefflerův syndrom způsoben helmintickými infekcemi, je možná tvorba ložisek destrukce v plicní tkáni, jejich pomalé mizení a u některých pacientů tvorba cyst s usazeninami vápenatých solí.
2. Studium ventilační funkce plic. Zpravidla nedochází k žádným významným porušením vnější dýchací funkce. Při rozsáhlých infiltrátech v plicích lze pozorovat středně těžké respirační selhání smíšeného restriktivní-obstrukčního typu (snížení VC, FEV1).

Průběh prosté plicní eozinofilie je příznivý, nejsou pozorovány žádné komplikace a dochází k úplnému uzdravení. Pokud nelze alergen vyloučit, jsou možné relapsy onemocnění.

Program průzkumu

1. Obecné testy krve, moči, stolice (na helminty), sputa (cytologická analýza).
2. Biochemický krevní test - stanovení obsahu seromukoidu, sialových kyselin, fibrinu, celkového proteinu, proteinových frakcí.
3. Imunologické studie - stanovení obsahu B- a T-lymfocytů, subpopulací T-lymfocytů, imunoglobulinů, cirkulujících imunitních komplexů.
4. EKG.
5. Rentgen plic ve třech projekcích.
6. Spirometrie.
7. Alergologické vyšetření k identifikaci senzibilizace na pylové, potravinové, plísňové, helmintové, léčivé a jiné alergeny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]