Non-diabetes mellitus

Diabetes insipidus je onemocnění charakterizované diabetickou vyčerpaností, zvýšenou osmolaritou plazmy, která stimuluje mechanismus žízně, a kompenzační spotřebou velkého množství tekutin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Výskyt diabetes insipidus není specifikován. Odhaduje se na 0,5–0,7 % z celkového počtu pacientů s endokrinní patologií. Onemocnění se vyskytuje stejnou měrou u obou pohlaví v jakémkoli věku, ale častěji ve věku 20–40 let. Vrozené formy se mohou u dětí vyskytovat již od prvních měsíců života, ale někdy jsou zjištěny mnohem později.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příčiny cukrovka bez cukru

Diabetes insipidus je způsoben nedostatkem vasopresinu, který řídí reabsorpci vody v distálních tubulech ledvinového nefronu, kde je za fyziologických podmínek zajištěna negativní clearance „volné“ vody v rozsahu nezbytném pro homeostázu a dokončena koncentrace moči.

Existuje řada etiologických klasifikací diabetes insipidus. Nejběžnější je rozdělení na centrální (neurogenní, hypotalamický) diabetes insipidus s nedostatečnou produkcí vasopresinu (úplnou nebo částečnou) a periferní. Mezi centrální formy patří pravý, symptomatický a idiopatický (familiární nebo získaný) diabetes insipidus. U periferního diabetes insipidus je zachována normální produkce vasopresinu, ale citlivost receptorů renálních tubulů na hormon je snížena nebo chybí (nefrogenní vasopresin-rezistentní diabetes insipidus) nebo je vasopresin intenzivně inaktivován v játrech, ledvinách a placentě.

Centrální formy diabetes insipidus mohou být způsobeny zánětlivými, degenerativními, traumatickými, nádorovými atd. lézemi různých částí hypotalamo-neurohypofyzeálního systému (přední jádra hypotalamu, supraoptikohypofyzeální dráha, zadní lalok hypofýzy). Specifické příčiny onemocnění jsou velmi rozmanité. Pravému diabetes insipidus předchází řada akutních i chronických infekcí a onemocnění: chřipka, meningoencefalitida (diencefalitida), tonzilitida, spála, černý kašel, všechny typy tyfu, septické stavy, tuberkulóza, syfilis, malárie, brucelóza, revmatismus. Chřipka se svým neurotropním účinkem je častější než jiné infekce. S klesající celkovou incidencí tuberkulózy, syfilisu a dalších chronických infekcí se jejich kauzální role ve vzniku diabetes insipidus významně snižuje. Onemocnění se může objevit po traumatickém poranění mozku (náhodném nebo chirurgickém), duševním traumatu, úrazu elektrickým proudem, podchlazení, během těhotenství, krátce po porodu nebo potratu.

Diabetes insipidus u dětí může být způsoben porodním traumatem. Symptomatický diabetes insipidus je způsoben primárními a metastatickými nádory hypotalamu a hypofýzy, adenomem, teratomem, gliomem a zvláště často kraniofaryngiomem, sarkoidózou. Do hypofýzy nejčastěji metastázuje rakovina prsu a štítné žlázy, stejně jako rakovina průdušek. Je také známa řada hemoblastóz - leukémie, erytromyelóza, lymfogranulomatóza, při kterých infiltrace hypotalamu nebo hypofýzy patologickými krevními elementy způsobuje diabetes insipidus. Diabetes insipidus doprovází generalizovanou xantomatózu (Hand-Schüller-Christianův syndrom) a může být jedním z příznaků endokrinních onemocnění nebo vrozených syndromů s poruchou hypotalamo-hypofyzárních funkcí: Simmondsův, Sheehanův a Lawrence-Moon-Biedlův syndrom, hypofyzární nanismus, akromegalie, gigantismus, adiposogenitální dystrofie.

Zároveň u významného počtu pacientů (60-70 %) zůstává etiologie onemocnění neznámá - idiopatický diabetes insipidus. Mezi idiopatickými formami je třeba rozlišovat genetické a dědičné formy, které se někdy vyskytují ve třech, pěti a dokonce i sedmi následujících generacích. Typ dědičnosti je autozomálně dominantní i recesivní.

Kombinace diabetes mellitus a diabetes insipidus je také častější u familiárních forem. V současné době se předpokládá, že někteří pacienti s idiopatickým diabetes insipidus mohou mít autoimunitní povahu onemocnění s poškozením hypotalamických jader podobným destrukci jiných endokrinních orgánů u autoimunitních syndromů. Nefrogenní diabetes insipidus je častěji pozorován u dětí a je způsoben buď anatomickou méněcenností renálního nefronu (vrozené vady, cysticko-degenerativní a infekčně-dystrofické procesy): amyloidóza, sarkoidóza, otrava methoxyfluranem, lithiem, nebo funkční enzymatickou vadou: porucha produkce cAMP v buňkách renálních tubulů nebo snížená citlivost na její účinky.

Hypothalamo-hypofyzární formy diabetes insipidus s nedostatečnou sekrecí vasopresinu mohou být spojeny s poškozením jakékoli části hypotalamo-neurohypofyzárního systému. Párování neurosekrečních jader hypotalamu a skutečnost, že pro klinický projev musí být poškozeno nejméně 80 % buněk vylučujících vasopresin, poskytují velké možnosti vnitřní kompenzace. Největší pravděpodobnost diabetes insipidus je při poškození oblasti hypofyzárního trychtýře, kde se spojují neurosekreční dráhy vycházející z hypotalamických jader.

Nedostatek vasopresinu snižuje reabsorpci tekutin v distální části renálního nefronu a podporuje vylučování velkého množství hypoosmolární nekoncentrované moči. Primární polyurie má za následek celkovou dehydrataci se ztrátou intracelulární a intravaskulární tekutiny s hyperosmolaritou (nad 290 mosm/kg) plazmy a žízní, což naznačuje poruchu vodní homeostázy. Nyní je zjištěno, že vasopresin způsobuje nejen antidiurézu, ale i natriurézu. V případě hormonálního deficitu, zejména v obdobích dehydratace, kdy je stimulován i účinek aldosteronu na zadržování sodíku, se sodík v těle zadržuje, což způsobuje hypernatrémii a hypertonickou (hyperosmolární) dehydrataci.

Zvýšená enzymatická inaktivace vasopresinu v játrech, ledvinách, placentě (během těhotenství) způsobuje relativní nedostatek hormonu. Diabetes insipidus během těhotenství (přechodný nebo následně stabilní) může být také spojen se snížením osmolárního prahu žízně, což zvyšuje spotřebu vody, „ředí“ plazmu a snižuje hladinu vasopresinu. Těhotenství často zhoršuje průběh dříve existujícího diabetu insipidus a zvyšuje potřebu léků. Vrozená nebo získaná refrakternost ledvin na endogenní a exogenní vasopresin také vytváří relativní nedostatek hormonu v organismu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneze

Pravý diabetes insipidus se vyvíjí v důsledku poškození hypotalamu a/nebo neurohypofýzy, s destrukcí jakékoli části neurosekrečního systému tvořeného supraoptickými a paraventrikulárními jádry hypotalamu, fibrózním traktem stopky a zadním lalokem hypofýzy, doprovázenou atrofií jeho zbývajících částí a poškozením infundibula. V jádrech hypotalamu, především v supraoptickém, dochází ke snížení počtu velkobuněčných neuronů a k těžké glióze. Primární nádory neurosekrečního systému způsobují až 29 % případů diabetes insipidus, syfilis až 6 % a lebeční trauma a metastázy do různých článků neurosekrečního systému až 2–4 %. Nádory přední hypofýzy, zejména velké, přispívají k rozvoji edému v infundibulu a zadním laloku hypofýzy, což následně vede k rozvoji diabetes insipidus. Příčinou tohoto onemocnění po operaci v supraselární oblasti je poškození stopky hypofýzy a jejích cév s následnou atrofií a vymizením velkých nervových buněk v supraoptických a/nebo paraventrikulárních jádrech a atrofií zadního laloku. Tyto jevy jsou v některých případech reverzibilní. Postnatální poškození adenohypofýzy (Sheehanův syndrom) v důsledku trombózy a krvácení do stopky hypofýzy a následné přerušení neurosekreční dráhy vede také k diabetes insipidus.

Mezi dědičnými variantami diabetes insipidus se vyskytují případy s redukcí nervových buněk v supraoptickém a méně často v paraventrikulárním jádru. Podobné změny jsou pozorovány i u familiárních případů onemocnění. Poruchy syntézy vasopresinu v paraventrikulárním jádru jsou zřídka detekovány.

Získaný nefrogenní diabetes insipidus může být kombinován s nefrosklerózou, polycystickým onemocněním ledvin a vrozenou hydronefrózou. V tomto případě je v hypotalamu pozorována hypertrofie jader a všech částí hypofýzy a v kůře nadledvin hyperplazie glomerulární zóny. U nefrogenního vasopresin-rezistentního diabetes insipidus jsou ledviny zřídka změněny. Někdy je pozorována dilatace ledvinové pánvičky nebo dilatace sběrných kanálků. Supraoptická jádra jsou buď nezměněna, nebo mírně hypertrofována. Vzácnou komplikací onemocnění je masivní intrakraniální kalcifikace bílé hmoty mozkové kůry od čelních po týlní laloky.

Podle nedávných údajů je idiopatický diabetes insipidus často spojen s autoimunitními onemocněními a orgánově specifickými protilátkami proti buňkám vylučujícím vasopresin a méně často oxytocin. V odpovídajících strukturách neurosekrečního systému je detekována lymfoidní infiltrace s tvorbou lymfoidních folikulů a někdy i s významnou náhradou parenchymu těchto struktur lymfoidní tkání.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symptomy cukrovka bez cukru

Nástup onemocnění je obvykle akutní, náhlý, méně často se příznaky diabetes insipidus objevují postupně a stupňují se na intenzitě. Průběh diabetes insipidus je chronický.

Závažnost onemocnění, tj. závažnost polyurie a polydipsie, závisí na stupni neurosekreční insuficience. V případě částečného deficitu vasopresinu nemusí být klinické příznaky tak výrazné a právě tyto formy vyžadují pečlivou diagnostiku. Množství vypité tekutiny se pohybuje od 3 do 15 litrů, ale někdy nesnesitelná žízeň, která pacienty neopustí ve dne ani v noci, vyžaduje k nasycení 20–40 a více litrů vody. U dětí může být počátečním příznakem onemocnění časté noční močení (nykturie). Vyloučená moč je zbarvená, neobsahuje žádné patologické prvky, relativní hustota všech porcí je velmi nízká – 1000–1005.

Polyurie a polydipsie jsou doprovázeny fyzickou a psychickou astenií. Chuť k jídlu je obvykle snížena a pacienti hubnou; někdy se u primárních poruch hypotalamu naopak rozvíjí obezita.

Nedostatek vasopresinu a polyurie ovlivňují žaludeční sekreci, tvorbu žluči a motilitu gastrointestinálního traktu a způsobují zácpu, chronickou a hypoacidní gastritidu, kolitidu. V důsledku neustálého přetížení se žaludek často roztahuje a klesá. Je zaznamenána suchá kůže a sliznice, snížené slinění a pocení. Ženy mohou pociťovat menstruační a reprodukční dysfunkci, zatímco muži mohou pociťovat snížené libido a potenci. Děti často zaostávají v růstu, fyzickém a sexuálním zrání.

Kardiovaskulární systém, plíce a játra obvykle nejsou postiženy. U těžkých forem pravého diabetu insipidus (hereditárního, postinfekčního, idiopatického) s polyurií dosahující 40-50 litrů nebo více se ledviny v důsledku přetížení stávají necitlivými na vazopresin podávaný zvenčí a zcela ztrácejí schopnost koncentrovat moč. K primárnímu hypotalamickému diabetu insipidus se tak přidává nefrogenní diabetes insipidus.

Typické jsou duševní a emoční poruchy - bolesti hlavy, nespavost, emoční nestabilita až po psychózy, snížená duševní aktivita. U dětí - podrážděnost, plačtivost.

V případech, kdy se tekutina ztracená močí nedoplní (snížená citlivost centra „žízně“, nedostatek vody, dehydratační test s „xerofagií“), se objevují příznaky dehydratace: silná celková slabost, bolesti hlavy, nevolnost, zvracení (zhoršující dehydrataci), horečka, zahušťování krve (se zvýšením hladiny sodíku, erytrocytů, hemoglobinu, zbytkového dusíku), křeče, psychomotorická agitace, tachykardie, hypotenze, kolaps. Výše uvedené příznaky hyperosmolární dehydratace jsou zvláště charakteristické pro vrozený nefrogenní diabetes insipidus u dětí. Spolu s tím může být u nefrogenního diabetu insipidus částečně zachována citlivost na vasopresin.

Během dehydratace, i přes pokles objemu cirkulující krve a pokles glomerulární filtrace, přetrvává polyurie, koncentrace moči a její osmolarita se téměř nezvyšují (relativní hustota 1000-1010).

Diabetes insipidus po operaci hypofýzy nebo hypotalamu může být přechodný nebo trvalý. Po úrazu je průběh onemocnění nepředvídatelný, protože spontánní zotavení je pozorováno i několik (až 10) let po úrazu.

U některých pacientů je diabetes insipidus kombinován s diabetes mellitus. To se vysvětluje sousední lokalizací hypotalamických center, která regulují objem vody a sacharidů, a strukturální a funkční blízkostí neuronů hypotalamických jader, které produkují vasopresin a B-buňky slinivky břišní.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika cukrovka bez cukru

V typických případech není diagnóza obtížná a je založena na detekci polyurie, polydipsie, hyperosmolarity plazmy (více než 290 mOsm/kg), hypernatrémie (více než 155 mEq/l), hypoosmolarity moči (100-200 mOsm/kg) s nízkou relativní hustotou. Současné stanovení osmolarity plazmy a moči poskytuje spolehlivé informace o poruše vodní homeostázy. Pro určení povahy onemocnění se pečlivě analyzují anamnéza a výsledky radiologických, oftalmologických a neurologických vyšetření. V případě potřeby se používá počítačová tomografie. Stanovení bazálních a stimulovaných hladin vasopresinu v plazmě by mohlo mít v diagnostice rozhodující význam, ale toto vyšetření není v klinické praxi široce dostupné.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferenciální diagnostika

Diabetes insipidus se odlišuje od řady onemocnění, která se vyskytují s polyurií a polydipsií: diabetes mellitus, psychogenní polydipsie, kompenzační polyurie v azotemickém stádiu chronické glomerulonefritidy a nefroskleróza.

Nefrogenní diabetes insipidus rezistentní na vazopresin (vrozený a získaný) se odlišuje od polyurie, která se vyskytuje při primárním aldosteronismem, hyperparatyreóze s nefrokalcinózou a syndromu střevní malabsorpce.

Psychogenní polydipsie – idiopatická nebo způsobená duševním onemocněním – je charakterizována primární žízní. Je způsobena funkčními nebo organickými poruchami v centru žízně, což vede k nekontrolovanému příjmu velkého množství tekutin. Zvýšení objemu cirkulující tekutiny snižuje její osmotický tlak a prostřednictvím systému osmoregulačních receptorů snižuje hladinu vasopresinu. Vzniká tak (sekundárně) polyurie s nízkou relativní hustotou moči. Osmolarita plazmy a hladina sodíku v ní jsou normální nebo mírně snížené. Omezení příjmu tekutin a dehydratace, stimulující endogenní vasopresin u pacientů s psychogenní polydipsií, na rozdíl od pacientů s diabetes insipidus, nenarušují celkový stav, množství vyloučené moči se odpovídajícím způsobem snižuje a její osmolarita a relativní hustota se normalizují. Při prodloužené polyurii však ledviny postupně ztrácejí schopnost reagovat na vasopresin maximálním zvýšením osmolarity moči (až 900–1200 mosm/kg) a i při primární polydipsii nemusí dojít k normalizaci relativní hustoty. U pacientů s diabetes insipidus se s poklesem přijímaného množství tekutin zhoršuje celkový stav, žízeň se stává nesnesitelnou, dochází k dehydrataci a množství vyloučené moči, její osmolarita a relativní hustota se významně nemění. V tomto ohledu by měl být diferenciálně-diagnostický test dehydratace se xerofagií prováděn v nemocničním prostředí a jeho trvání by nemělo překročit 6-8 hodin. Maximální doba trvání testu s dobrou tolerancí je 14 hodin. Během testu se moč sbírá každou hodinu. Její relativní hustota a objem se měří v každé hodinové porci a tělesná hmotnost - po každém litru vyloučené moči. Absence významné dynamiky relativní hustoty ve dvou následujících porcích se ztrátou 2 % tělesné hmotnosti naznačuje absenci stimulace endogenního vasopresinu.

Pro účely diferenciální diagnostiky s psychogenní polydipsií se někdy používá test s intravenózním podáním 2,5% roztoku chloridu sodného (podává se 50 ml během 45 minut). U pacientů s psychogenní polydipsií zvýšení osmotické koncentrace v plazmě rychle stimuluje uvolňování endogenního vasopresinu, množství vyloučené moči se snižuje a její relativní hustota se zvyšuje. U diabetes insipidus se objem a koncentrace moči významně nemění. Je třeba poznamenat, že děti velmi špatně snášejí test se solí.

Podávání přípravků s vasopresinem u pravého diabetu insipidus snižuje polyurii a tím i polydipsii; u psychogenní polydipsie se však v důsledku podání vasopresinu mohou objevit bolesti hlavy a příznaky intoxikace vodou. Podávání přípravků s vasopresinem je u nefrogenního diabetu insipidus neúčinné. V současné době se k diagnostickým účelům využívá supresivní účinek syntetického analogu vasopresinu na krevní koagulační faktor VIII. U pacientů s latentními formami nefrogenního diabetu insipidus a v rodinách s rizikem onemocnění supresivní účinek chybí.

U diabetes mellitus není polyurie tak výrazná jako u diabetes insipidus a moč je hypertonická. V krvi je hyperglykémie. Při kombinaci diabetes mellitus a diabetes insipidus glukosurie zvyšuje koncentraci moči, ale i při vysokém obsahu cukru je její relativní hustota snížena (1012-1020).

Při kompenzační azotemické polyurii diuréza nepřesahuje 3-4 litry. Pozoruje se hypoisostenurie s kolísáním relativní hustoty 1005-1012. Hladina kreatininu, močoviny a zbytkového dusíku v krvi je zvýšená, v moči - erytrocyty, bílkoviny, válce. Od nefrogenního diabetu insipidus je třeba odlišit řadu onemocnění s dystrofickými změnami ledvin a polyurií a polydipsií rezistentní na vazopresin (primární aldosteronismus, hyperparatyreóza, syndrom střevní malabsorpce, Fanconiho nefronoftiza, tubulopatie).

U primárního aldosteronismu je pozorována hypokalemie, která způsobuje dystrofii epitelu ledvinových tubulů, polyurii (2-4 l) a hypoisosthenurii.

Hyperparatyreóza s hyperkalcemií a nefrokalcinózou, která inhibuje vazbu vasopresinu na tubulární receptory, způsobuje středně těžkou polyurii a hypoisosthenurii.

V případě syndromu poruchy střevní absorpce („malabsorpční syndrom“) - oslabující průjem, porucha střevní absorpce elektrolytů, bílkovin, vitamínů, hypoisostenurie, středně těžká polyurie.

Fanconiho nefronoftiza je vrozené onemocnění u dětí - v raných stádiích se vyznačuje pouze polyurií a polydipsií, později je doprovázena snížením hladiny vápníku a zvýšením fosforu v krvi, anémií, osteopatií, proteinurií a selháním ledvin.

Léčba cukrovka bez cukru

Léčba diabetes insipidus je primárně etiologická. Symptomatické formy vyžadují eliminaci základního onemocnění.

V případě nádorů hypofýzy nebo hypotalamu - chirurgický zákrok nebo radioterapie, podání radioaktivního yttria, kryodestrukce. V případě zánětlivé povahy onemocnění - antibiotika, specifické protizánětlivé látky, dehydratace. V případě hemoblastóz - cytostatická terapie.

Bez ohledu na povahu primárního procesu vyžadují všechny formy onemocnění s nedostatečnou produkcí vasopresinu substituční terapii. Až donedávna byl nejběžnějším lékem adiurecrin ve formě prášku k intranazálnímu použití, obsahující vasopresorovou aktivitu extraktu zadní hypofýzy skotu a prasat. Inhalace 0,03-0,05 g adiurecrinu po 15-20 minutách vyvolává antidiuretický účinek, který trvá 6-8 hodin. Při dobré citlivosti a toleranci léku 2-3násobná inhalace během dne snižuje množství moči na 1,5-3 litry a eliminuje žízeň. Dětem se lék podává ve formě masti, ale její účinnost je nízká. Při zánětlivých procesech v nosní sliznici je absorpce adiurecrinu narušena a účinnost léku je prudce snížena.

Subkutánní podávání pituitrinu (ve vodě rozpustný extrakt ze zadního laloku hypofýzy poraženého skotu, obsahující vasopresin a oxytocin) je pro pacienty obtížněji snášené, vyžaduje systematické injekce (2-3krát denně, 1 ml - 5 U) a častěji způsobuje alergické reakce a příznaky předávkování. Při nadměrném příjmu adiurekrinu i pituitrinu se objevují příznaky intoxikace vodou: bolesti hlavy, bolesti břicha, průjem, zadržování tekutin.

V posledních letech se místo adiurecrinu častěji používá syntetický analog vasopresinu - adiuretin, lék s výrazným antidiuretickým účinkem a zcela postrádající vasopresorické vlastnosti. Z hlediska klinické snášenlivosti a účinnosti výrazně převyšuje adiurecrin. Podává se intranazálně - 1-4 kapky do každé nosní dírky 2-3krát denně. Doporučuje se používat minimální účinné dávky, protože předávkování způsobuje retenci tekutin a hyponatrémii, tj. napodobuje syndrom nedostatečné produkce vasopresinu.

V zahraničí se úspěšně používá intranazální syntetický analog vasopresinu (1-deamino-8D-arginin vasopresin - DDAVP). Existují však ojedinělé zprávy o možnosti alergických reakcí při užívání DDAVP. Existují zprávy o účinném podávání tohoto léku nebo hydrochlorothiazidu v kombinaci s indomethacinem, který blokuje syntézu prostaglandinů u dětí s nefrogenním diabetes insipidus. Syntetické analogy vasopresinu mohou zlepšit stav pacientů s nefrogenním diabetem, kteří si částečně zachovali citlivost na vasopresin.

Paradoxní symptomatický účinek u diabetes insipidus, hypotalamického a nefrogenního, zajišťují diuretika thiazidové skupiny (například hypothiazid - 100 mg denně), která snižují glomerulární filtraci a vylučování sodíku se snížením množství vylučované moči o 50-60%. Současně se zvyšuje vylučování draslíku, v souvislosti s čímž je nutné neustále sledovat jeho hladinu v krvi. Účinek thiazidových léků není pozorován u všech pacientů a časem slábne.

Perorální hypoglykemický lék chlorpropamid je také účinný u řady pacientů s diabetes insipidus, zejména v kombinaci s diabetes mellitus, v denní dávce 250 mg 2-3krát denně. Mechanismus jeho antidiuretického účinku nebyl zcela objasněn. Předpokládá se, že chlorpropamid účinkuje pouze tehdy, má-li tělo alespoň minimální množství vlastního vasopresinu, jehož účinek zesiluje. Stimulace syntézy endogenního vasopresinu a zvýšená citlivost renálních tubulů na něj nejsou vyloučeny. Terapeutický účinek se dostaví po 3.-4. dni léčby. Aby se předešlo hypoglykémii a hyponatrémii během užívání chlorpropamidu, je nutné sledovat hladinu glukózy a sodíku v krvi.

Předpověď

Pracovní schopnost pacientů s diabetes insipidus závisí na stupni kompenzace narušeného metabolismu vody a u symptomatických forem na povaze a průběhu základního onemocnění. Použití adiuretinu umožňuje mnoha pacientům plně obnovit homeostázu vody a pracovní kapacitu.

V současné době není známo, jak předcházet „idiopatickému“ diabetes insipidus. Prevence jeho symptomatických forem je založena na včasné diagnostice a léčbě akutních a chronických infekcí, kraniocerebrálních poranění, včetně porodních a nitroděložních, nádorů mozku a hypofýzy (viz etiologie).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]