Primární hyperaldosteronismus - Přehled informací

Primární aldosteronismus (Connův syndrom) je aldosteronismus způsobený autonomní produkcí aldosteronu kůrou nadledvin (v důsledku hyperplazie, adenomu nebo karcinomu). Mezi příznaky a projevy patří epizodická slabost, zvýšený krevní tlak a hypokalémie. Diagnóza zahrnuje stanovení hladin aldosteronu v plazmě a aktivity reninu v plazmě. Léčba závisí na příčině. Nádor se pokud možno odstraní; u hyperplazie může spironolakton nebo příbuzné léky normalizovat krevní tlak a způsobit vymizení dalších klinických projevů.

Aldosteron je nejúčinnější mineralokortikoid produkovaný nadledvinami. Reguluje zadržování sodíku a ztrátu draslíku. V ledvinách aldosteron způsobuje přenos sodíku z lumen distálních tubulů do tubulárních buněk výměnou za draslík a vodík. Stejný účinek je pozorován ve slinných žlázách, potních žlázách, buňkách střevní sliznice a při výměně mezi intracelulární a extracelulární tekutinou.

Sekreci aldosteronu reguluje systém renin-angiotenzin a v menší míře ACTH. Renin, proteolytický enzym, se hromadí v juxtaglomerulárních buňkách ledvin. Snížení objemu a rychlosti průtoku krve v aferentních renálních arteriolách indukuje sekreci reninu. Renin přeměňuje jaterní angiotenzinogen na angiotenzin I, který je enzymem konvertujícím angiotenzin transformován na angiotenzin II. Angiotenzin II způsobuje sekreci aldosteronu a v menší míře sekreci kortizolu a deoxykortikosteronu, které mají také presorickou aktivitu. Retence sodíku a vody způsobená zvýšenou sekrecí aldosteronu zvyšuje objem cirkulující krve a snižuje sekreci reninu.

Syndrom primárního hyperaldosteronismu popsal J. Conn (1955) v souvislosti s adenomem kůry nadledvin (aldosterom) produkujícím aldosteron, jehož odstranění vedlo k úplnému uzdravení pacienta. V současné době kolektivní koncept primárního hyperaldosteronismu spojuje řadu onemocnění, která jsou si podobná klinickými a biochemickými příznaky, ale liší se patogenezí, jež jsou založeny na nadměrné a nezávislé (nebo částečně závislé) na systému renin-angiotenzin produkci aldosteronu kůrou nadledvin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje primární aldosteronismus?

Primární aldosteronismus může být způsoben adenomem, obvykle jednostranným, buněk glomerulární vrstvy kůry nadledvin nebo méně často karcinomem či hyperplazií nadledvin. Při hyperplazii nadledvin, která je častější u starších mužů, jsou obě nadledviny hyperaktivní a adenom se nevyskytuje. Klinický obraz lze také pozorovat u vrozené hyperplazie nadledvin v důsledku deficitu 11-hydroxylázy a u dominantně zděděného dexamethasonem potlačitelného hyperaldosteronismu.

Příčiny a patogeneze primárního hyperaldosteronismu

Příznaky primárního aldosteronismu

Může se vyskytnout hypernatrémie, hypervolémie a hypokalemická alkalóza, které způsobují epizodickou slabost, parestézie, přechodnou paralýzu a tetanii. Častá je diastolická hypertenze a hypokalemická nefropatie s polyurií a polydipsií. V mnoha případech je jediným projevem mírná až středně těžká hypertenze. Edém je méně častý.

Příznaky primárního hyperaldosteronismu

Klinický případ primárního hyperaldosteronismu

Pacientka M., 43letá žena, byla 31. ledna 2012 přijata na endokrinologické oddělení Kazaňské republikánské klinické nemocnice se stížnostmi na bolesti hlavy, závratě se zvýšením krevního tlaku, maximálně do 200/100 mm Hg (při komfortním krevním tlaku 150/90 mm Hg), celkovou svalovou slabost, křeče v nohou, celkovou slabost a rychlou únavu.

Anamnéza onemocnění. Onemocnění se vyvíjelo postupně. Pacientka si po dobu pěti let všímala zvýšeného krevního tlaku, kvůli čemuž byla v místě bydliště sledována terapeutem, užívala antihypertenzní léčbu (enalapril). Asi před 3 lety se u ní začaly objevovat periodické bolesti v nohou, křeče, svalová slabost, které se vyskytovaly bez viditelných provokujících faktorů a samy odezněly během 2-3 týdnů. Od roku 2009 byla 6krát hospitalizována na neurologických odděleních různých zdravotnických zařízení s diagnózou: Chronická demyelinizační polyneuropatie, subakutně se rozvíjející generalizovaná svalová slabost. Jedna z epizod se projevovala slabostí krčních svalů a poklesem hlavy.

Po infuzi prednisolonu a polarizační směsi došlo ke zlepšení během několika dnů. Dle krevních testů je draslík 2,15 mmol/l.

Od 26.12.11 do 25.01.12 byla hospitalizována v Republikánské klinické nemocnici, kam byla přijata se stížnostmi na celkovou svalovou slabost a periodické křeče v nohou. Bylo provedeno vyšetření, které odhalilo následující: krevní test 27.12.11: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, kreatinin - 53 μmol/l, draslík 2,8 mmol/l, močovina - 4,3 mmol/l, celkem. Bílkoviny 60 g/l, celkový bilirubin - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, vápník - 2,28 mmol/l.

Analýza moči z 27. 12. 2011; specifická hmotnost - 1002, bílkoviny - stopy, leukocyty - 9-10 v zorném poli, epitelové buňky - 20-22 v zorném poli.

Hormony v krvi: volný T3 - 4,8, volný T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortizol - 362,2 (normální 230-750 nmol/l).

Ultrazvuk: Levá ledvina: 97x46 mm, parenchym 15 mm, zvýšená echogenicita, povrch pánevního dna ledvin - 20 mm. Zvýšená echogenicita. Dutina není rozšířená. Pravá ledvina 98x40 mm. Parenchym 16 mm, zvýšená echogenicita, povrch pánevního dna ledvin 17 mm. Zvýšená echogenicita. Dutina není rozšířená. Kolem pyramid je na obou stranách vizualizován hyperechogenní okraj. Na základě fyzikálního vyšetření a laboratorních dat bylo doporučeno další vyšetření k vyloučení endokrinní patologie nadledvinového původu.

Ultrazvuk nadledvin: v projekci levé nadledviny je vizualizován izoechogenní kulatý útvar o rozměrech 23x19 mm. V projekci pravé nadledviny nejsou patologické útvary spolehlivě vizualizovány.

Moč na katecholaminy: Diuréza - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol/den (normální 30-80 nmol/den), noradrenalin - 127,6 nmol/l (normální 20-240 nmol/den). Tyto výsledky vyloučily přítomnost feochromocytomu jako možnou příčinu nekontrolované hypertenze. Renin od 13.01.12 - 1,2 μIU/ml (N vert- 4,4-46,1;, horiz 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normální: vleže 8-172, vsedě 30-355).

CT vyšetření z 18.01.12: CT známky útvaru v levé nadledvině (v mediálním pedunkulu levé nadledviny je stanoven izodenzní útvar oválného tvaru o rozměrech 25*22*18 mm, homogenní, s hustotou 47 HU).

Na základě anamnézy, klinického obrazu, laboratorních a instrumentálních vyšetřovacích dat byla stanovena klinická diagnóza: Primární hyperaldosteronismus (aldosteronom levé nadledviny), poprvé detekovaný jako hypokalemický syndrom, neurologické příznaky, sinusová tachykardie. Hypokalemické periodické křeče s generalizovanou svalovou slabostí. Hypertenze 3. stupně, 1. stadium. CHF 0. Sinusová tachykardie. Infekce močových cest ve fázi rezonance.

Syndrom hyperaldosteronismu se vyskytuje s klinickými projevy způsobenými třemi hlavními komplexy symptomů: arteriální hypertenzí, která může mít jak krizový průběh (až 50 %), tak i perzistentní; zhoršeným neuromuskulárním vedením a excitabilitou, které je spojeno s hypokalemií (ve 35–75 % případů); zhoršenou tubulární funkcí ledvin (50–70 % případů).

Pacientovi byl doporučen chirurgický zákrok k odstranění hormonálně produkujícího nádoru nadledvin - laparoskopická adrenalektomie vlevo. Operace byla provedena - laparoskopická adrenalektomie vlevo na oddělení břišní chirurgie Republikánské klinické nemocnice. Pooperační období proběhlo bez komplikací. 4. den po operaci (11.02.2012) byla hladina draslíku v krvi 4,5 mmol/l. TK 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sekundární aldosteronismus

Sekundární aldosteronismus je zvýšená produkce aldosteronu v nadledvinách v reakci na nehypofyzární, extraadrenální podněty, včetně stenózy renální arterie a hypovolemie. Příznaky jsou podobné jako u primárního aldosteronismu. Léčba zahrnuje úpravu základní příčiny.

Sekundární aldosteronismus je způsoben sníženým průtokem krve ledvinami, který stimuluje mechanismus renin-angiotenzin s výslednou hypersekrecí aldosteronu. Mezi příčiny sníženého průtoku krve ledvinami patří obstrukční onemocnění ledvinové tepny (např. aterom, stenóza), renální vazokonstrikce (při maligní hypertenzi) a onemocnění spojená s edémy (např. srdeční selhání, cirhóza s ascitem, nefrotický syndrom). Sekrece může být při srdečním selhání normální, ale průtok krve játry a metabolismus aldosteronu jsou sníženy, takže hladiny hormonů v oběhu jsou vysoké.

Diagnóza primárního aldosteronismu

Diagnóza je podezření na tuto diagnózu u pacientů s hypertenzí a hypokalemií. Laboratorní testy zahrnují měření plazmatického aldosteronu a plazmatické aktivity reninu (PRA). Testy by měly být provedeny poté, co pacient po dobu 4 až 6 týdnů vysadí léky ovlivňující systém renin-angiotenzin (např. thiazidová diuretika, ACE inhibitory, antagonisty angiotenzinu, blokátory). PRA se obvykle měří ráno v poloze pacienta na zádech. Pacienti s primárním aldosteronismem mají typicky plazmatické hladiny aldosteronu vyšší než 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) a nízké hladiny PRA, s poměrem plazmatického aldosteronu (v nanogramech/dl) k PRA (v nanogramech/(ml-hod)) větším než 20.

Nízké hladiny PRA a aldosteronu naznačují nadbytek nealdosteronových mineralokortikoidů (např. v důsledku požití lékořice, Cushingův syndrom, Liddleův syndrom). Vysoké hladiny PRA a aldosteronu naznačují sekundární hyperaldosteronismus. U dětí se Bartterův syndrom odlišuje od primárního hyperaldosteronismu absencí hypertenze a zvýšeným reninem.

Pacienti se zobrazovacími nálezy naznačujícími primární hyperaldosteronismus by měli podstoupit CT nebo MRI, aby se zjistilo, zda je příčinou nádor nebo hyperplazie. Hladiny aldosteronu měřené ráno po probuzení pacienta a 2–4 hodiny poté ve stoje mohou také pomoci v diferenciaci: hladiny jsou nízké u adenomu a vysoké u hyperplazie. V pochybných případech se provádí bilaterální katetrizace nadledvinových žil k měření hladin kortizolu a aldosteronu. Jednostranný nadbytek naznačuje nádor, bilaterální nadbytek naznačuje hyperplazii.

Diagnóza primárního hyperaldosteronismu

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba primárního aldosteronismu

Nádory lze odstranit laparoskopicky. Po odstranění adenomu se krevní tlak snižuje u všech pacientů; kompletní remise nastává u 50–70 %. U hyperplazie nadledvin zůstává 70 % pacientů hypertenzních i po bilaterální adrenalektomii; proto se chirurgická léčba nedoporučuje. Hyperaldosteronismus u těchto pacientů lze kontrolovat spironolaktonem, počínaje dávkou 300 mg perorálně jednou denně a postupně snižovat na udržovací dávku, obvykle asi 100 mg jednou denně, po dobu 1 měsíce; nebo amiloridem (5–10 mg) či jinými diuretiky šetřícími draslík. Asi polovina těchto pacientů vyžaduje další antihypertenzní léčbu.

Léčba primárního hyperaldosteronismu