Příznaky primárního hyperaldosteronismu

Klinické projevy primárního hyperaldosteronismu zahrnují těžkou elektrolytovou nerovnováhu, renální dysfunkci a arteriální hypertenzi. Spolu s celkovou a svalovou slabostí, která je často prvním důvodem k vyhledání lékařské pomoci, pacienty trápí bolesti hlavy, žízeň a zvýšené, zejména noční, močení. Změny hladin draslíku a hořčíku zvyšují neuromuskulární dráždivost a způsobují periodické záchvaty různé intenzity. Charakteristické jsou parestézie v různých svalových skupinách, záškuby obličejových svalů, pozitivní Chvostekovy a Trousseauovy příznaky.

Metabolismus vápníku obvykle není ovlivněn. Vyskytují se periodické záchvaty těžké svalové slabosti, až po úplnou imobilizaci dolních končetin (pseudoparalýza), trvající několik hodin až několik dní. Jedním z nepřímých příznaků, které mají diagnostickou hodnotu, je významné zvýšení elektrického potenciálu v tlustém střevě. Většina příznaků hyperaldosteronismu (s výjimkou hypertenze) je nespecifická a je určena hypokalemií a alkalózou.

Tabulka shrnuje hlavní příznaky hyperaldosteronismu (E. Glaz, na základě Connových prací, 1971). Za zmínku stojí asymptomatický průběh onemocnění u 6 % pacientů a hypokalemie u 100 %. Zároveň jsou v současnosti známy normokalemické formy primárního hyperaldosteronismu. Jsou také hlášeny kazuistické normotenzní varianty onemocnění, které si zachovávají všechny ostatní znaky typického primárního hyperaldosteronismu. Nejdůležitějším a v raných stádiích často jediným příznakem je arteriální hypertenze. Dominuje v klinickém obraze po mnoho let a může maskovat projevy hyperaldosteronismu. Rozpoznání primárního hyperaldosteronismu komplikuje zejména existence nízkoreninové hypertenze (10–20 % všech pacientů s hypertenzí). Hypertenze může být stabilní nebo kombinovaná s paroxysmy. Její hladina se zvyšuje s trváním a závažností onemocnění, ale maligní průběh je pozorován zřídka. Hypertenze nereaguje na ortostatickou zátěž a během Valsalvova testu se její hladina u primárního hyperaldosteronismu nezvyšuje, na rozdíl od hypertenze jiných etiologií. Zavedení spironolaktonů (veroshpiron, aldakton) v denní dávce 400 mg po dobu 10-15 dnů snižuje hypertenzi současně s normalizací hladiny draslíku. K normalizaci hladiny draslíku dochází pouze u pacientů s primárním hyperaldosteronismem. Absence tohoto účinku zpochybňuje diagnózu primárního hyperaldosteronismu, s výjimkou pacientů s výraznou aterosklerózou. Polovina pacientů má retinopatii, ale její průběh je zpravidla benigní, bez známek proliferace, degenerace a krvácení. Ve většině případů je zaznamenána hypertenze levé komory a známky jejího přetížení na EKG. Kardiovaskulární selhání však není pro primární hyperaldosteronismus charakteristické. Závažné cévní změny se vyskytují pouze tehdy, pokud diagnóza není dlouhodobě stanovena. Ačkoli hypokalemie a hypokalemická alkalóza jsou základem mnoha symptomů primárního hyperaldosteronismu, hladina draslíku v krvi může kolísat, proto je nutné analýzu opakovat. Jeho obsah se zvyšuje a dokonce normalizuje při dlouhodobé dietě s nízkým obsahem soli a užívání spironolaktonů. Hypernatrémie je mnohem méně charakteristická než hypokalemie, i když metabolismus sodíku a jeho obsah v buňkách jsou zvýšené.

Příznaky primárního hyperaldosteronismu (Connův syndrom)

Příznaky	Frekvence, %	Příznaky	Frekvence, %
Hypertenze	100	Hypernatrémie	65
Hypokalemie	100	Snížená glukózová tolerance	60
Hypochloremická alkalóza	100
Zvýšené hladiny aldosteronu	100	Bolesti hlavy	51
Nízké hladiny reninu	100	Retinopatie	50
Proteinurie	85	Žízeň	46
Vasopresin-rezistentní hypostenurie	80	Parestézie	24
		Periodická paralýza	21
Porucha oxidace moči	80	Tetanie	21
Změny EKG	80	Celková slabost	19
Zvýšené hladiny draslíku v moči	75	Bolest svalů	10
Svalová slabost	73	Asymptomatické formy	6
Noční polyurie	72	Otok	3

Absence výrazné a stabilní hypernatrémie je spojena se snížením citlivosti renálních tubulů na sodík-retinující účinek aldosteronu se zvýšenou sekrecí a vylučováním draslíku.

Tato refrakternost se však nevztahuje na mechanismus výměny kationtů slinných a potních žláz a střevní sliznice. Draslík se vylučuje převážně ledvinami a v menší míře potem, slinami a gastrointestinálním traktem. Tato ztráta (70 % intracelulárních rezerv) snižuje hladinu draslíku nejen v plazmě, ale také v erytrocytech, v buňkách hladkého a pruhovaného svalstva. Jeho vylučování močí přesahující 40 mEq/24 h vzbuzuje podezření na primární hyperaldosteronismus. Je třeba poznamenat, že pacienti nejsou schopni draslík v těle udržet, jeho příjem je neúčinný a strava bohatá na sodík vylučování draslíku urychluje a zhoršuje klinické příznaky. Naopak strava ochuzená o sodík vylučování draslíku omezuje, jeho hladina v krvi se výrazně zvyšuje. Hypokalemické poškození epitelu ledvinových tubulů na pozadí celkové hypokalemické alkalózy narušuje řadu renálních funkcí, především mechanismy oxidace a koncentrace moči. „Kalopenická ledvina“ je necitlivá na endogenní (i exogenní) vasopresin, jehož hladina se zvyšuje kompenzačně a v souvislosti s vysokou osmolaritou plazmy. U pacientů se vyvíjí mírná, periodická proteinurie, polyurie, nykturie, hypoisosthenurie s relativní hustotou jednotlivých porcí moči 1008-1012.

Je zaznamenána refrakternost na podání vasopresinu. Reakce moči je často alkalická. V počátečních stádiích onemocnění může být porucha funkce ledvin mírná. Charakteristická je polydipsie, která má složitý původ: kompenzační - v reakci na polyurii, centrální - v důsledku vlivu nízkých hladin draslíku na centrum žízně a reflexní - v reakci na retenci sodíku v buňkách. Edém není pro primární hyperaldosteronismus charakteristický, protože polyurie a akumulace sodíku uvnitř buněk, a nikoli v intersticiu, nepřispívají k retenci tekutin v mezibuněčných prostorech. Spolu s tím je pro primární hyperaldosteronismus specifické zvýšení intravaskulárního objemu a jeho neměnnost po podání izotonického fyziologického roztoku a dokonce i albuminu. Stabilní hypervolemie v kombinaci s vysokou plazmatickou osmolaritou potlačuje ARP. Histochemické studie odhalují vymizení granulací reninu v sekrečních buňkách vas efferens, snížení aktivity reninu v homogenátech ledvin a v biopsii ledvin pacientů. Nízký, nestimulovaný ARP je kardinálním příznakem primárního hyperaldosteronismu u aldosteromů. Hladiny sekrece a exkrece aldosteronu se u pacientů s primárním hyperaldosteronismem významně liší, ale ve většině případů jsou zvýšené a obsah glukokortikoidů a androgenů je normální. Hladina aldosteronu a jeho bezprostředního prekurzoru, 18-hydroxykortikosteronu, je vyšší u aldosteromů a nižší u hyperplastických variant primárního hyperaldosteronismu.

Dlouhodobá hypokalemie může způsobit postupný pokles sekrece aldosteronu. Na rozdíl od zdravých jedinců jeho hladina paradoxně klesá při ortostatické zátěži (4hodinová chůze) a terapii spironolaktonem. Ten blokuje syntézu aldosteronu v nádoru. V pooperačních studiích u pacientů, kteří dlouhodobě užívali veroshpiron, odstraněná tkáň produkující aldosteron nereaguje na přidání angiotenzinu II a ACTH. Jsou známy případy, kdy aldosteron produkoval 18-hydroxykortikosteron spíše než aldosteron. Není vyloučena možnost vzniku primárního hyperaldosteronismu v důsledku zvýšené produkce jiných mineralokortikoidů: kortikosteronu, DOC, 18-hydroxykortikosteronu nebo dosud neznámých steroidů. Závažnost primárního hyperaldosteronismu je určena intenzitou metabolických poruch, jejich trváním a rozvojem cévních komplikací. Obecně se onemocnění vyznačuje relativně benigním průběhem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]