Retinopatie

Retinopatie je skupina nezánětlivých onemocnění, která vedou k poškození sítnice oka.

Hlavními příčinami retinopatie jsou cévní poruchy, které vedou k poruchám krevního oběhu v cévách sítnice. Retinopatie se projevuje jako komplikace arteriální hypertenze, diabetes mellitus, hematologických onemocnění a dalších systémových onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Retinopatie u arteriální hypertenze

Arteriální hypertenze může vést k různým změnám na fundusu, jejichž patofyziologie a závažnost závisí na stádiu onemocnění.

Klinicky se u arteriální hypertenze rozlišují dva typy poruch fundusu:

• vaskulární, reprezentované fokálními intraretinálními, periarteriolárními transudáty, vatovitým ložiskem, změnami v retinálních arteriolách a žilách, intraretinálními mikrovaskulárními poruchami;
• extravaskulární - retinální a makulární edém, krvácení, tvrdý exsudát, ztráta nervových vláken.

Retinopatie u arteriální hypertenze může být akutní nebo v remisi, v závislosti na povaze základního onemocnění. Fokální nekróza cévních stěn způsobuje krvácení ve vrstvě nervových vláken, okluzi povrchových kapilár, tvorbu vatovitých skvrn, které jsou lokalizovány ve vrstvě nervových vláken, rozvoj hlubokého edému sítnice a exsudaci ve vnějších plexiformních vrstvách. V akutním stádiu se arterioly výrazně zužují a může se objevit edém optického disku. Fluorescenční angiografie odhaluje poruchy krevního oběhu v cévnatce, které předcházejí změnám na sítnici.

V průběhu arteriální hypertenze existují tři kvalitativně odlišná stádia. Podle těchto fází lze často vysledovat poměrně charakteristické změny v cévách sítnice.

První fáze arteriální hypertenze je počáteční fáze, kdy při již zvýšeném krevním tlaku nejsou patrné žádné příznaky a dysfunkce systémů a orgánů. Při arteriální hypertenzi je primárně narušena funkce terminálních kapilár (zvyšuje se jejich propustnost, což má za následek četná kapilární krvácení a plazmoragie). Pokud se tato krvácení vyskytnou v sítnici, pak je při včasné oftalmoskopické technice možné vidět i ty nejmenší krvácení a plazmoragie ve formě bílých skvrn různých velikostí s ostrými hranicemi a v různém množství. Změny na sítnici v první fázi arteriální hypertenze tedy mohou chybět nebo se projevovat jednotlivými malými krváceními, převážně kulatého tvaru, rozmístěnými náhodně. Tenké žilní větve kolem makuly, obvykle nepostřehnutelné, se stávají klikatými a snadno znatelnými (Gaistův příznak). Při pečlivém pozorování lze pozorovat periodické spastické zúžení tepen. V první fázi je arteriální hypertenze reverzibilní a při vhodném režimu a léčbě krvácení mizí a funkce oka zůstává nezměněna, protože krvácení se nešíří do oblasti centrální jamky.

Druhá fáze arteriální hypertenze je přechodná. V této fázi dochází k hlubším a nevratným změnám v terminálních kapilárách. Mění se i velké cévy sítnice: zvyšuje se množství krvácení v sítnici; kromě kruhových krvácení se pozorují krvácení ve formě pruhů podél cév sítnice. Spolu s krváceními se v sítnici objevují velké, ale izolované bílé skvrny plazmoragie. V závažných případech druhá fáze hypertenze přechází do třetí.

Třetí stádium arteriální hypertenze je stádium, které je obvykle nevratné. Je charakterizováno organickými poruchami celého cévního systému a zejména terminálních kapilár: v mozku, oku, parenchymatózních orgánech. Sítnice má typický obraz: převládají velké bílé skvrny, někdy je celá sítnice bílá. Krvácení ustupuje do pozadí. V oblasti centrální jámy je často viditelná bílá hvězdicovitá postava. Optický disk je špatně konturovaný, jeho okraje jsou ostře rozmazané. Aterosklerotické změny v cévách sítnice jsou silně vyjádřeny: stěny tepen ztlušťují a ztrácejí průhlednost. Průtok krve se zpočátku jeví jako nažloutlý, tepna vypadá jako měděný drát a poté průtok krve v tepně neprosvítá, tepna vypadá jako stříbrný drát. Hustá, sklerotická stěna tepny v místech jejího průsečíku s žílou tlačí žílu do tloušťky sítnice a narušuje průtok krve v ní.

Vzhledem k ztluštění stěny a zúžení lumen upoutá pozornost křivost cév a nerovnoměrnost jejich kalibru. Někdy plazmoragie prorazí pod sítnicí a způsobí její odchlípení. Tento obraz naznačuje hluboké léze terminálních kapilár. V těchto případech je prognóza špatná nejen ve vztahu k funkci zraku, ale i k životu pacienta.

V diagnostice se kromě oftalmoskopie, která musí být prováděna alespoň jednou ročně, používá elektroretinografie k identifikaci poruch bioelektrické aktivity sítnice, jejíž stupeň změny se používá k posouzení stupně ischemie sítnice; perimetrie, která dokáže detekovat omezené defekty v zorných polích.

Léčba retinopatie u arteriální hypertenze

Energetická léčba terapeuty v nemocničním prostředí v prvních dvou stádiích arteriální hypertenze dává celkem uspokojivé výsledky.

Léčba by měla zahrnovat antihypertenzní terapii zaměřenou na stabilizaci krevního tlaku, která se provádí pod kontrolou biochemických a reologických vlastností krve, stejně jako analýzu koagulogramu.

Prevence - aktivní a plošná detekce arteriální hypertenze s povinnou oftalmoskopií.

Hypertenzní retinopatie

Diabetická retinopatie

Diabetická retinopatie je hlavní příčinou slepoty u diabetes mellitus. Oftalmoskopie odhaluje izolované krvácení různé velikosti v sítnici, často lokalizované ve fovei. Někdy je oftalmoskopický obraz podobný obrazu pozorovanému u arteriální hypertenze. Při úspěšné léčbě diabetes mellitus mohou změny na sítnici vymizet a zrakové funkce se obnoví.

Diabetická retinopatie

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Retinopatie u onemocnění hematopoetického systému

Při myelomové leukopenii se na sítnici a jejích cévách vyskytují poměrně charakteristické změny. Celá sítnice je poněkud opalescentní a na některých místech v jejích vrstvách se objevují četné žlutobílé zaoblené útvary, které mírně vystupují nad úroveň sítnice, obklopené prstencem krvácení. Velikost těchto ložisek je 1/5-1/3 průměru disku zrakového nervu. Tyto prvky jsou rozptýleny hlavně po periferii, ale často se vyskytují v oblasti centrální jamky, kde jejich velikost dosahuje průměru disku zrakového nervu.

S poklesem hladiny hemoglobinu ztrácejí cévy sítnice svůj tonus a tepny se stávají nerozeznatelnými od žil. Sítnice kolem zrakového nervu ztlušťuje a okraje disku se rozmazávají. Pozadí reflexu není červené, ale nažloutlé, anemické. Počet krvácení s bílými útvary při těžké myelomové leukopenii se den ode dne zvyšuje a léze v makule lutea se zvětšuje.

Rychlý růst myelomů se vyskytuje nejen v sítnici, ale také v dura mater - kostech a dalších orgánech. Moderní metody léčby, které se používají v hematologii a onkologii, mají pozitivní účinek a umožňují v některých případech prodloužit život pacienta.

Změny sítnice u perniciózní anémie Pozoruje se světle žluté zbarvení fundusového reflexu v důsledku celkového poklesu hladiny hemoglobinu (někdy až o 10 %), atonie a dilatace cév. V důsledku poréznosti stěn malých cév se v sítnici objevují krvácení, která jsou rozptýlena po celé její délce, někdy preretinální krvácení v oblasti makuly lutea (ve tvaru kruhu s ostře oddělenou čarou podél tětivy). Taková krvácení se nacházejí před sítnicí a pod sklivcem. I přes významná opatření se mohou preretinální krvácení vstřebat, v takovém případě se zraková funkce obnoví.

Léčba onemocnění a krevní transfuze dávají docela dobré výsledky.

Retinopatie u krevních onemocnění

Srpkovitá retinopatie

Radiační retinopatie

Radiační retinopatie se může vyvinout po léčbě nitroočních nádorů brachyterapií nebo zevním ozařováním u maligních nádorů v dutinách, očnici nebo nosohltanu.

Časový interval od zahájení ozařování do nástupu onemocnění je nepředvídatelný a může se v průměru pohybovat od 6 měsíců do 3 let.

Příznaky radiační retinopatie (v pořadí projevení)

• Omezená kapilární okluze s rozvojem kolaterál a mikroaneurysmat; nejlépe viditelné na foveální angiografii.
• Makulární edém, usazeniny tvrdého exsudátu a krvácení do sítnice ve formě „plamenných“ skvrn.
• Papilopatie, rozsáhlá arteriolární okluze a vatové léze.
• Proliferativní retinopatie a trakční odchlípení sítnice.

Léčba radiační retinopatie

Laserová fotokoagulace, která je účinná při makulárním edému a proliferativní retinopatii. Papilopatie se léčí systémovými steroidy.

Prognóza závisí na závažnosti. Špatným prognostickým znakem je papilopatie a proliferativní retinopatie, které mohou vést ke krvácení a trakčnímu odchlípení sítnice.