Vrozená dysfunkce kůry nadledvin - přehled informací

Vrozená dysfunkce kůry nadledvin je lékařům známá také jako vrozený adrenogenitální syndrom. V posledních letech je toto onemocnění častěji popisováno pod názvem „vrozená virilizující hyperplazie kůry nadledvin“, s důrazem na působení adrenálních androgenů na zevní genitálie. Nyní je známo, že vrozená hyperplazie kůry nadledvin nevede vždy k makrogenitosomii u mužských pacientů a k virilizaci zevních genitálií u žen. Z těchto důvodů jsme upustili od používání termínů „vrozená virilizující hyperplazie kůry nadledvin“ a „vrozený androgenitální syndrom“.

Často se také vyskytují případy pozdní diagnózy a nesprávné léčby pacientů s touto patologií. Otázka včasné diagnózy a správné léčby je velmi důležitá, protože za těchto podmínek se fyzický a sexuální vývoj pacientů s vrozeným adrenogenitálním syndromem téměř neliší od zdravých pacientů.

Vrozený adrenogenitální syndrom je geneticky podmíněn a projevuje se nedostatkem enzymových systémů, které zajišťují syntézu glukokortikoidů; způsobuje zvýšenou sekreci ACTH adenohypofýzou, která stimuluje kůru nadledvin, jež při tomto onemocnění vylučuje především androgeny.

U vrozeného adrenogenitálního syndromu je jeden z enzymů postižen v důsledku působení recesivního genu. Vzhledem k dědičné povaze onemocnění začíná narušení procesu biosyntézy kortikosteroidů již v prenatálním období a klinický obraz se formuje v závislosti na genetické vadě enzymového systému.

Při defektu enzymu 20,22-desmolázy je narušena syntéza steroidních hormonů z cholesterolu na aktivní steroidy (netvoří se aldosteron, kortizol a androgeny). To vede k syndromu úbytku soli, deficitu glukokortikoidů a nedostatečnému sexuálnímu maskulinizačnímu vývoji u plodů mužského pohlaví. Zatímco pacientky mají normální vnitřní i vnější genitálie, chlapci se rodí s ženskými vnějšími genitáliemi a je pozorován pseudohermafroditismus. Vyvíjí se tzv. vrozená lipoidní hyperplazie kůry nadledvin. Pacienti umírají v raném dětství.

Příčiny a patogeneze vrozené dysfunkce kůry nadledvin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky vrozeného adrenogenitálního syndromu

V praxi se setkáváme s následujícími hlavními formami onemocnění.

1. Virilní nebo nekomplikovaná forma, charakterizovaná symptomy závislými na působení nadledvinových androgenů, bez znatelných projevů deficitu glukokortikoidů a mineralokortikoidů. Tato forma se obvykle vyskytuje se středně těžkým deficitem enzymu 21-hydroxylázy.
2. Forma s úbytkem soli (Debré-Fibigerův syndrom) je spojena s hlubším deficitem enzymu 21-hydroxylázy, kdy je narušena tvorba nejen glukokortikoidů, ale i mineralokortikoidů. Někteří autoři rozlišují také varianty formy s úbytkem soli: bez androgenizace a bez výrazné virilizace, které jsou obvykle spojeny s deficitem enzymů 3b-ol-dehydrogenázy a 18-hydroxylázy.
3. Hypertenzní forma vzniká v důsledku nedostatku enzymu 11b-hydroxylázy. Kromě virilizace se objevují příznaky spojené se vstupem 11-deoxykortisolu (Reichsteinova „S“ sloučenina) do krve.

Příznaky vrozené dysfunkce kůry nadledvin

Diagnostika a diferenciální diagnostika vrozeného adrenogenitálního syndromu

Pokud se dítě narodí s intersexuální strukturou vnějších genitálií a absencí hmatných varlat, mělo by být vyšetření pohlavního chromatinu povinnou diagnostickou metodou výzkumu, která by umožnila vyhnout se chybám při určování pohlaví vrozeného adrenogenitálního syndromu u dívek.

Stanovení hladiny 17-ketosteroidů (17-KS) v moči nebo 17-hydroxyprogesteronu v krvi je nejdůležitější diagnostickou metodou: u vrozeného adrenogenitálního syndromu může vylučování 17-KS močí a hladina 17-hydroxyprogesteronu v krvi překročit normu 5–10krát, někdy i více. Obsah celkového 17-OKS v moči u virilní a sůl-plýtvající formy onemocnění nemá diagnostickou hodnotu. U hypertenzní formy onemocnění je však celkový 17-OKS zvýšený zejména v důsledku frakce 11-deoxykortisolu (Reichsteinova „S“ sloučenina).

Diagnóza vrozené dysfunkce kůry nadledvin

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Výběr pohlaví u pacientů s vrozeným adrenogenitálním syndromem

Někdy je dítěti s geneticky a gonadálním pohlavím při narození mylně přiřazeno mužské pohlaví kvůli výrazné maskulinizaci zevních genitálií. V případě výrazné pubertální virilizace je dospívajícím se skutečným ženským pohlavím nabídnuta změna pohlaví na mužské. Léčba glukokortikoidy rychle vede k feminizaci, vývoji mléčných žláz, objevení se menstruace až po obnovení reprodukčních funkcí. V případě vrozeného adrenogenitálního syndromu u jedinců s geneticky a gonadálním ženským pohlavím je jedinou vhodnou volbou ženský občanský pohlaví.

Změna pohlaví v případě jeho chybného určení je velmi složitá záležitost. Měla by být řešena v co nejranějším věku pacienta po komplexním vyšetření ve specializované nemocnici, konzultaci se sexuologem, psychiatrem, urologem a gynekologem. Kromě endokrinně-somatických faktorů musí lékař zohlednit věk pacienta, sílu jeho psychosociálních a psychosexuálních postojů, typ jeho nervové soustavy. Při změně pohlaví je nutná vytrvalá a cílevědomá psychologická příprava.

Léčba vrozené dysfunkce kůry nadledvin