Příčiny a patogeneze vrozené dysfunkce kůry nadledvin

Vrozený adrenogenitální syndrom - je geneticky podmíněný, vyjádřený v nedostatečnosti enzymových systémů poskytujících syntézu glukokortikoidů; způsobuje zvýšenou vylučování adenohypofýzy ACTH, která stimuluje kůru nadledvinek a vylučuje toto onemocnění hlavně androgeny.

U vrozeného adrenogenitálního syndromu je vlivem recesivního genu ovlivněn jeden z enzymů. Kvůli dědičné povaze onemocnění začíná narušení biosyntézy kortikosteroidů v intrauterinním období a klinický obraz se vytváří v závislosti na genetické vadě enzymatického systému.

Když se porucha enzymu 20,22-desmolázy rozbije, syntéza steroidních hormonů z cholesterolu na aktivní steroidy ( aldosteron, kortizol a androgeny nejsou tvořeny). To vede ke vzniku syndromu ztráty soli, glukokortikoidní nedostatečnosti a nedostatečného pohlavního maskulinizačního vývoje u plodů u mužů. Pokud mají ženy normální strukturu vnitřních a vnějších genitálií, pak mají chlapci při narození ženský vnější genitálie, zaznamenávají se fenomény pseudohermafroditismu. Vyvolává takzvanou kongenitální lipoidní hyperplasii kůry nadledvin. Pacienti zemřou v raném dětství.

Tato forma nemoci je totožný syndrom Prader-Gartner, nebo „feminizujícími adrenální hyperplazie,“ který popsal E. Hartemann a I. B. Gotton jako zvláštní forma kongenitální adrenální hyperplazie, klinického obrazu muže dominují neúplné maskulinizaci příznaky.

Nedostatek 3b-ol-dehydrogenázy vede k narušení syntézy kortizolu a aldosteronu v počátečních fázích jejich vzniku. Pacienti rozvinou klinický obraz syndromu ztráty soli. Vzhledem k částečné tvorbě DHEA je virilizace těla u dívek špatně vyjádřena. U chlapců je kvůli narušení syntézy aktivních androgenů pozorována neúplná maskulinizace vnějších genitálií (rysy vnějšího hermafroditismu). Nejčastěji se u novorozených chlapců vyskytují hypospadie a kryptorchidismus, což naznačuje narušení enzymů nejen v nadledvinách, ale také v varlatách. Úroveň v moči 17-CS se zvyšuje především v důsledku DHEA. Nemoc je těžká. Tam je velké procento úmrtí v raném dětství.

Nedostatek 17a-hydroxylázy způsobuje porušení syntézy pohlavních hormonů (androgeny a estrogeny) a kortizolu, což vede k sexuálnímu rozvoji, hypertenzi, hypokalemické alkalóze. S touto patologií se vylučuje velké množství kortikosteronu a 11-deoxykortikosteronu, což způsobuje hypertenzi a hypokalemickou alkalosu.

Mírný nedostatek enzymu 21-hydroxylázy se klinicky projevuje virovým syndromem, tzv. Virovou (nebo nekomplikovanou) formou onemocnění. Vzhledem k tomu, že hyperplastická kůra nadledvin je schopna syntetizovat adekvátní množství aldosteronu a kortizolu, zabrání se ztrátě soli a nedojde k rozvoji adrenálních krizí. Zvýšená produkce androgenů z hyperplastické retikulární oblasti kůry nadledvin vede k rozvoji virilizaci u samic a samců makrogenitosomii, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost solteryayuschey formou onemocnění. Virilizace u nemocných žen je velmi výrazná.

S úplným blokem enzymu 21-hydroxylázy spolu s virilizací těla pacienta vzniká syndrom ztráty soli: prudká ztráta sodíku a chloridu v moči. Obsah draslíku obvykle vzrůstá v séru. Rozpoznávací syndrom se nejčastěji projevuje v prvních měsících života dítěte a získává vedoucí úlohu v klinickém obrazu onemocnění. V závažných případech se vyvine akutní adrenální nedostatečnost. Zvracení a průjem vedou k exsikóze. Bez léčby tyto děti zpravidla umírají v raném dětství.

Porucha enzymu llb-hydroxylázy vede k nárůstu množství 11-deoxykortikosteronu, který má vysokou minerální kortikoidní aktivitu, což způsobuje zpoždění sodíku a chloridu. Tedy spolu s virilizací je zaznamenán vysoký krevní tlak. U této formy onemocnění je výrazně zvýšena vylučování 11-deoxykortizolu v moči (Reichsteinův "S"). Retence soli je stejná jako při 17a-hydroxylaci a je způsobena syntézou MRL.

Když vada enzymu 18-oxidasy, která je nezbytná pouze pro syntézu aldosteronu, vzniká syndrom ztráty soli. Vzhledem k tomu, že syntéza kortizolu není narušena, neexistuje žádný podnět ke zvýšení produkce progesteronu a tedy k syntéze DOC. V tomto případě není hyperplazie retikulární zóny adrenální kůry, a tedy zvýšení tvorby adrenálních androgenů. Takže nepřítomnost enzymu 18-oxidasy může vést pouze k nedostatku aldosteronu. Klinicky se to projevuje těžkým syndromem, v němž pacienti zemřou v raném dětství.

Je popsáno několik dalších forem, které jsou velmi vzácné: forma s hypoglykemickými epizodami a formou s periodickými etiocholanolovými horečkami.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pitva

Ve velkém pacientů s kongenitální adrenální syndromem dochází k hypertrofii kůry nadledvin, závažnost, která závisí na pohlaví pacienta, závažnosti vrozeným deficitem enzymu a věku, kdy se objevil.

Průměrná hmotnost dětí s adrenální klasické verzi adrenogenitálním vrozeným syndromem od narození do puberty je 5-10 krát větší než standard, a dosahuje více než 60, na vzhledu nadledvinek podobat mozkovou kůru, střih hnědé látky. Mikroskopicky je celá tloušťka kůry, dokud glomerulární zóna vytvořena kompaktní buňky s eosinofilní cytoplazmou se malé kapičky lipidů. Některé buňky obsahují lipofuscin. Někdy jsou kompaktní buňky oddělené od glomerulusu tenkou vrstvou spongiocytů, bohaté na lipidy. Tvoří vnější část zóny paprsku. Stupně jeho závažnosti závisí na úrovni cirkulující ACTH: čím vyšší je koncentrace, tím menší je vnější část oblasti fasciculata. Glomerulární kortikální zóna při zachování virilnoe tvoří kongenitální adrenogenitální syndrom (pod mírným deficitem enzymu) a hyperplastických v závažné závady, zejména ostře (spolu s paprsku) při solteryayuschey forma vrozeného adrenogenitálním syndromu. Tak, vrozené adrenální hyperplazie v důsledku deficitu 21-hydroxylázy, je síťovitý hyperplazie a glomerulární oblasti kůry nadledvin, svazek oblast převážně hypoplastický. V řadě případů se vytvářejí adenomy a uzliny v nadledvinách.

Podobné změny se vyskytují u pacientů s hypertenzní formou vrozeného adrenogenitálního syndromu způsobeného nedostatkem 11b-hydroxylázy. Porucha enzymového systému Zb-hydroxysteroid dehydrogenázy je poměrně vzácná, ale často fatální. S ním jsou ovlivněny nadledviny a gonády. Izolační nedostatek As-izomerázy v nadledvinách je také možný. Nadledvinové žlázy těchto pacientů jsou také charakterizovány výraznou hyperplazí svých elementů se ztrátou spongiocytů.

Změny v nadledvinkách, když defekt-20,22 desmolazy snížena na hyperplazie buněk a přetékají všechny oblasti lipidů, hlavně cholesterol a jeho estery. Jedná se o takzvanou kongenitální "lipoidní" hyperplasii kůry nadledvin nebo Praderův syndrom. V patologickém procesu jsou také zahrnuty varlata. Dokonce i během fetálního vývoje dochází k narušení syntézy testosteronu a v důsledku toho dochází k narušení maskulinizace vnějších genitálií.

V současné době existuje názor, že virilizující a feminizující nádory kůry nadledvin jsou projevem vrozeného adrenogenitálního syndromu.

V hypertenzní forma onemocnění změny ve vnitřních orgánech, které jsou typické pro hypertenze: hypertrofie levé komory, sítnice arteriolárních změn, ledvin, mozku. Existuje případ vývoje nádoru hypofýzy sekrece ACTH u pacienta s vrozeným adrenogenitálním syndromem na půdě s deficiencí 21-hydroxylázy. Když solteryayuschey tvoří kongenitální kůru nadledvin specifické změny se vyskytují v ledvinách: juxtaglomerulárního aparátu hypertrofie v důsledku hyperplazie a hypertrofie buněk ze kterého se vytvoří, což zvyšuje počet reninu granulí. Souběžně s tím se mesangium rozšiřuje v důsledku zvýšení počtu buněk a akumulace granulovaného materiálu v cytoplazmě. Kromě toho se zvyšuje granularita intersticiálních buněk, což je místo syntézy prostaglandinů. Chlapci s solteryayuschey formě kongenitální adrenogenitální syndrom vytvořených nádorů varlat, o hmotnosti od několika gramů do několika set gramů (dospělý muž).

Když se choroba účastní patologického procesu, podílejí se i vaječníky. Obvykle procházejí stejnými strukturálními změnami bez ohledu na to, zda pacienti měli spontánní menstruaci nebo ne. Charakteristické je zesílení a sklerotizace břišního pláště a ztenčení jejich kortikální vrstvy. Změny vaječníků jsou druhotné, jsou spojeny s přebytkem androgenů v těle a s porušením gonadotropní funkce hypofýzy.