Léčba vrozené dysfunkce kůry nadledvin

Léčba vrozeného adrenogenitálního syndromu spočívá v eliminaci nedostatku glukokortikoidů a hyperprodukci kortikosteroidů, které mají anabolický a virilizační účinek.

Léčba glukokortikoidy s vrozeným adrenogenitálním syndromem je vyměnitelná. Odražení zpětnou vazbu hypofýza-nadledviny kůry, a tím inhibuje zvýšení sekrece ACTH hypofýzou, což vede k inhibici uvolňování androgenů kůrou nadledvin. To snižuje tvorbu meziproduktů biosyntézy - 17 oksiprogesterona a progesteronu, a v důsledku toho, biosyntézy a sekrece androgenů. Při dlouhodobém užívání glukokortikoidů (prednisolon atd.) Klesá virilizace těla. V důsledku odstranění „androgenní brzdy“ s prováděcími subjekty „cíle“ pro dívky a ženy, feminizaci dochází pod vlivem vlastních vaječníkových hormonů vyvinout prsu obnoví menstruační cyklus. Další zavedení pohlavních hormonů se obvykle nevyžaduje. Chlapci mají skutečný sexuální vývoj, objevuje se spermatogeneze, někdy zmizí nádorovité útvary varlat.

Doporučuje se začít s velkou dávkou dexamethasonu pro rychlé potlačení adrenokortikotropního aktivity a androgenní hyperfunkce pacientů kůry nadledvin léčených používaných pro diferenciální diagnostiky testů: dát 4 tablety (2 mg) dexamethasonu každých 6 hodin po dobu 2 dnů a pak se snižující se na 0 ° C, 5-1 mg (1-2 tablety). Pak jsou pacienti obvykle převedeni na prednizolon. V případě, že diagnóza kongenitální adrenogenitálním syndromu Není pochyb o tom, že prednisolon podává v dávce 10 mg / den po dobu 7-10 dnů a pak se znovu určit močových 17-KS vylučování nebo 17 oksiprogesterona hladiny v krvi. V závislosti na získaných výsledcích se dávka prednisolonu zvyšuje nebo snižuje. V některých případech je nutná kombinace různých steroidních léků. Například v případě příznaků pacienta nedostatečnost nadledvin nutné použít glukokortikoidy na blížící se akci přirozeného hormonu kortizolu. Je-li tato zadání a dezoksikortikosteronatsetat (Dox), a jídlo chuť přidá sůl, obvykle 6-10 g za den. Stejná léčba je předepsána a se solnou formou onemocnění.

Tabulka ukazuje poločas rozpadu, tj. Poločas rozpadu některých syntetických analogů steroidů ve vztahu k jejich glukokortikoidové a mineralokortikoidní aktivitě. Údaje o této aktivitě jsou uvedeny ve vztahu k kortikosolu, jehož indikátor je považován za jeden.

Aktivita různých léků s glukokortikoidy

Lék	Biologický poločas, min	Vazba na protein,%	Aktivita
			Glukokortikoid	Minerální kortikoid
Cortisol Cortisone Prednisolon Přednison Dexamethason Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Srovnávací analýza různých léků používaných při léčbě vrozeného adrenogenitálního syndromu ukázala, že nejvhodnějšími léky jsou dexamethason a prednisolon. Kromě toho má prednisolon určité vlastnosti zpomalující sodík, což je pozitivní při léčbě pacientů s relativní mineralokortikoidní nedostatečností. V některých případech je nutná kombinace léků. Tedy, v případě, prednisolon v dávce 15 mg nesnížila močový 17-KS na normální hodnoty, je nutné přiřadit léčivo silněji potlačuje sekreci ACTH, například dexamethason 0,25-0,5-1 mg / den, často v kombinaci s 5 -10 mg prednisolonu. Dávka léčiva se určuje podle stavu pacienta, jeho krevního tlaku, vylučování 17-CS a 17-ACS v moči a hladiny 17-hydroxyprogesteronu v krvi.

Vzhledem k obtížnosti výběru optimální dávky léku je vhodné zahájit léčbu v nemocnici pod kontrolou vylučování 17-CS v moči a hladiny 17-hydroxyprogesteronu v krvi. V budoucnu pokračuje na ambulantním základě pod neustálým dispenzárním dohledem.

Léčba pacientů s vrozeným adrenogenitálním syndromem by měla být prováděna nepřetržitě a po celý život. Průměrná dávka prednisolonu je obvykle 5-15 mg / den. Pokud se u pacienta vyvine interkurentní onemocnění, dávka léku se zvýší v závislosti na průběhu onemocnění, obvykle 5-10 mg. Vedlejší účinky glukokortikoidů jsou vzácné, pozorován pouze v případě překročení fyziologické dávky a mohou se projevit příznaky komplexu Cushingova nemoc (zvýšení tělesné hmotnosti, vzhled světlé strií na těle, matronizm, hypertenze). Nadměrné dávky glukokortikoidů někdy vést k osteoporóze, snížení imunity, tvorbu žaludečních a duodenálních vředů. Chcete-li se zbavit těchto jevů by měla být postupně řízené vylučování 17-COP v moči nebo na úrovni 17-oksiprogesterona v krvi snížit dávku. Zrušení nebo přerušení léčby je v každém případě nemožné.

Někdy se u pacientů s vrozenou adrenogenitálním syndromu ošetřených nesprávně jim přiřadit větší dávky glukokortikoidů, použití intermitentní léčba glukokortikoidy zrušení interkurentních onemocnění (namísto zvyšujícími se dávkami). Odmítnutí přípravku i po krátkou dobu způsobuje relapsu onemocnění, což se projevuje zvýšením vylučování 17-CS močí. Kromě toho dlouhodobá přerušení léčby a u neléčených pacientů se může vyvinout adenomatózní nebo rakoviny kůry nadledvinek, jemně cystická degenerace vaječníků u dívek a žen, varlat vzniku nádorů u mužů. V některých případech, při absenci léčby u pacientů v důsledku dlouhodobé hyperstimulace ACTH dochází postupně vyčerpání adrenokortikální projev chronické nedostatečnosti nadledvin.

Při léčbě hypertenzní formy onemocnění se spolu s glukokortikoidy používají antihypertenziva. Použití pouze antihypertenzivních léčiv je neúčinné. Při této formě je občasná léčba glukokortikoidy obzvláště nebezpečná, protože přispívá ke komplikacím z kardiovaskulárního systému a ledvin, což vede k trvalé hypertenzi.

Na rozdíl od virilnoe (nekomplikované) formou onemocnění, léčba pacientů s vrozenou adrenogenitálním syndromu, hypertenzní forma musí zaměřit nejen z údajů vylučování 17-KS v moči, což může být někdy velmi vysoká, i při vysokém hypertenze. Kromě klinických údajů, správnost adekvátní terapie se určuje podle výsledků studie frakční vylučování 17-OCS v moči, zejména deoxykortizolu. Na rozdíl od jiných forem výsledek léčby u pacientů s hypertenzí formě vrozeného adrenogenitálním syndromu závisí na včasném zahájení léčby a závažnosti hypertenze na jeho začátku.

Pacienti s rozpouštějící formou vrozeného adrenogenitálního syndromu bez léčby umírají v raném dětství. Dávky glukokortikoidních léků se volí stejným způsobem jako ve virilní (nekomplikované) formě nemoci. Léčba by měla začít s parenterálním podáváním (kvůli častému zvracení a průjem) {zavedení léků s glukokortikoidy. Spolu s glukokortikoidy jsou předepsány i mineralokortikoidní látky: stolní sůl se přidává do jídla (3-5 g pro děti, 6-10 g pro dospělé).

Během prvních měsících léčby se podává 0,5% roztoku oleje dezoksikortikosteronatsetata si (Dox) 1-2 ml intramuskulárně denně v závislosti na pacienta během 10-15 dnů s postupným poklesem v denní dávce (ale ne méně než 1 ml), nebo zvýšení intervaly mezi injekce (po 1 až 2 dnech na 1 ml).

V současnosti se namísto roztoku Doxa používá kortinový fruktosový přípravek (florinef), který má primárně mineralokortikoidní účinek. Jedna tableta obsahuje 0,0001 nebo 0,001 g léčiva. Začněte léčbu pilulkou ráno s postupným zvyšováním dávky podle klinických a biochemických údajů. Přibližná maximální denní dávka léku je 0,2 mg. Vedlejším účinkem přípravku Cortinef je zadržování tekutin (edém). Při denním požadavku na léčivo o více než 0,05 mg je nutné snížit dávku glukokortikoidů (prednisolon), aby se předešlo předávkování. Dávka se vybírá pro každého pacienta jednotlivě. Zmizení dyspeptických jevů, zvýšení tělesné hmotnosti, eliminace dehydratace, normalizace rovnováhy elektrolytů jsou indikátory pozitivních účinků léků.

Chirurgická léčba pacientů s vrozeným adrenogenitálním syndromem se používá k eliminaci výrazných virových projevů genitálií u osob s genetickým a gonadálním ženským pohlavím. To je diktováno nejen kosmetickou potřebou. Heterosexuální struktura vnějších genitálií někdy vede k patologickému formování osobnosti a může vést k sebevraždě. Kromě toho špatná struktura vnějších genitálií zabraňuje normálnímu sexuálnímu životu.

Léčba glukokortikoidní léčiv v post-pubertální věku způsobuje rychlou feminizaci těla u pacientů s genetickým a ženských pohlavních žláz pohlaví, vývoj mléčné žlázy, dělohy, pochvy, vzhledu menstruace. Proto plastové rekonstrukce operace pudendálními s výhodou provádí v co nejkratší době, vzdálenější od počátku léčby (ne dříve než po 1 rok). Pod vlivem terapie glukokortikoidy významně rozšiřuje vagíny, klitoris snižuje napětí, které technicky usnadňuje operaci. Při provádění rekonstrukční chirurgie vnějších genitálií dívek a žen s kongenitální adrenální syndromem musí dodržovat zásady blízkosti, jak je nejblíže k normální konfigurace, vulvy, poskytnutím vhodného kosmetický efekt a možnost sexuální aktivity, a dalšího provádění plodnosti. I s ostrým virilization vnější genitálie (klitorisu s penisoobrazny penial uretry) pro kompenzaci glukokortikoidy nikdy nebude muset zvýšit otázku tvorby umělé pochvy, se vyvíjí v průběhu léčby až do normální velikosti.

Léčba pacientů s vrozeným adrenogenitálním syndromem v těhotenství

S řádnou léčbou, zahájenou i v dospělosti, je možné dosáhnout normálního sexuálního vývoje, nástupu těhotenství a porodu. Během těhotenství je třeba vzít v úvahu, že se jedná o pacienty s glukokortikoidní insuficiencí kůry nadledvin. Proto pro jakýkoli stresový stav potřebují další podávání glukokortikoidů. U většiny z nich prodloužení expozice androgenu vede k nedostatečnému rozvoji endometria a myometria. Mírné zvýšení hladiny androgenů s nedostatečnou dávkou prednisolonu narušuje normální průběh těhotenství a často vede k jeho spontánnímu přerušení.

Práce některých výzkumníků zjistila, že u pacientů s vrozeným adrenogenitálním syndromem v těhotenství je pozorován nedostatek estriolu. To také vytváří riziko potratu. Při vysokých hladin androgenů v těhotenství vzhledem k nedostatečné dávka prednisolonu možných nitroděložní virilization vnějších genitálií na plodu ženského pohlaví. V souvislosti se znaky léčbě pacientů s kongenitální adrenální syndromem během těhotenství by měl být pod přísnou kontrolou v moči 17-KS v moči nebo v úrovni 17-oksiprogesterona v krvi, která by měla zůstat v normálním rozmezí. V posledním měsíci těhotenství nebo ohrožených pacientů potraty by měly být umístěny v porodnici, a pokud je to nutné, zvýšit dávku prednisonu nebo zavést další estrogeny a progestiny. V případě hrozícího potratu, kvůli ischemicko-cervikální insuficienci, někdy musíte dát švů na krk. Časná osifikace kostry tvoří úzkou pánvi, která obvykle vyžaduje dodání císařským řezem.

Výběr pohlaví u pacientů s vrozeným adrenogenitálním syndromem

Někdy při narození dítěte, které má genetický a gonadální sex, kvůli vyjádřenému maskulinizaci vnějších pohlavních orgánů nesprávně nainstaluje mužský sex. S výraznou pubertalní virilizací se dospívajícím s pravým ženským sexem nabízí nabídnout změnu pohlaví na muže. Léčba glukokortikoidy vede rychle k feminizaci, vývoji mléčných žláz, výskytu menstruace až do obnovení reprodukční funkce. Při vrozeném adrenogenitálním syndromu u osob s genetickým a gonadálním ženským pohlavím je vhodné pouze zvolit ženský pohlaví.

Změna pohlaví v případě jeho chybné definice je velmi obtížná otázka. Měla by být vyřešena v co nejrychlejším věku pacienta po komplexní prohlídce ve specializované nemocnici, sexopatologovi, psychiatři, urologovi a gynekologovi. Kromě endokrinní a somatických faktorů, by měl lékař vzít v úvahu věk pacienta, sílu svých psychosociálních a psychosexuálních nastavení, typ jeho nervové soustavy. Trvalá a účelná psychologická příprava je nezbytná při změně pohlaví. Předběžná příprava a následná úprava někdy trvá 2-3 roky. Pacienti průběžně chybně přidělen jako muže, odsouzeny k neplodnosti, často naprostá nemožnost života v důsledku malformace „penis“, neustálé používání androgenů v pozadí terapie glukokortikoidy. V některých případech je třeba se uchýlit k odstranění vnitřních pohlavních orgánů (děloha s příměsí), což často vede k rozvoji závažného syndromu po mrtvici. Zachování mužského pohlaví u pacientů s genetickým a gonadálním ženským pohlavím lze považovat za lékařskou chybu nebo za důsledek nedostatečně závažné psychologické přípravy pacienta.

Prognóza života a práce s včasnou léčbou je příznivá. Při nepravidelné léčbě, zejména u hypertenzních a slaných ztrátových forem vrozeného adrenogenitálního syndromu, mohou pacienti zaznamenat komplikace (např. Přetrvávající hypertenzi), které vedou k invaliditě.

Klinické vyšetření pacientů s vrozeným adrenogenitálním syndromem

K udržení léčebného účinku získaného u všech forem vrozeného adrenogenitálního syndromu je nutné celoživotní užívání glukokortikoidů, což vyžaduje pravidelné sledování pacientů s endokrinologem. Nejméně dvakrát do roka je vyšetří a organizuje vyšetření u gynekologa a urology. Studie vylučování 17-CS močí nebo hladiny 17-hydroxyprogesteronu v krvi by se měla provádět nejméně dvakrát ročně.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]