Léčba chronické nedostatečnosti nadledvin

Léčba chronické adrenální insuficience je zaměřena na jedné straně na odstranění procesu, který způsobil poškození nadledvin, a na druhé straně na nahrazení nedostatku hormonů.

Pokud existuje podezření na tuberkulózní proces v nadledvinách, je nutné předepsat antituberkulózní léky v kurzech pod dohledem ftiziatra. Pacienti s autoimunitním poškozením nadledvin jsou léčeni levomisolem a thymosinem, jejichž cílem je normalizovat deficit T-supresorů. V současné době se tento lék široce nepoužíval.

Doporučená dieta pro hypokorticismus by měla obsahovat zvýšené množství kalorií, bílkovin, vitamínů a kuchyňské soli až do 3-10 g/den.

Substituční terapie syntetickými hormony, které mají glukokortikoidní, mineralokortikoidní a anabolické účinky, je pro pacienty s chronickou adrenální insuficiencí životně důležitá a nelze ji za žádných okolností zrušit. Kompenzace adrenální insuficience závisí nejen na množství podaného léku, ale také na různých stavech spojených s funkčním stavem organismu. Syntetické analogy hormonů se v těle chovají jinak než přirozené. Například je známo, že specifický protein transkortin váže asi 92 % kortizolu a pouze 70 % jeho syntetických analogů. Předpokládá se, že absorpce hormonů v gastrointestinálním traktu je téměř úplná, ale při různých poruchách žaludku a střev mohou být tyto stavy narušeny. Pro perorální podání se používají syntetické analogy glukokortikoidního účinku: hydrokortizon, kortizon-acetát, prednisolon, prednison, methylprednisolon. Hydrokortizon je jediný glukokortikoid, který má vlastnosti přirozeného hormonu. V současné době je v Rusku registrován pod názvem Cortef a používá se v tabletách o obsahu 5, 10 a 20 mg.

Léčba kortizonem začala ve 30. letech 20. století a navzdory vzniku mnoha nových analogů neztratila svůj význam dodnes. Kortizon se v játrech přeměňuje převážně na kortizol a stává se fyziologicky aktivním. Nejvyšší koncentrace léku v krvi je stanovena 1–2 hodiny po podání a po 8–10 hodinách je téměř nedetekovatelná. 9a-fluorokortizol je účinnější než kortizon – již 30 minut po podání se jeho hladina v krvi výrazně zvyšuje a dosahuje maxima po 6–8 hodinách. Prednisolon zůstává v krvi 12–36 hodin a hydrokortison podávaný intramuskulárně 4–6 hodin. Pro kompenzaci chronické adrenální insuficience je nutné použít kombinaci prednisolonu a kortizonu. Dávka léků závisí na závažnosti onemocnění a stupni kompenzace.

V mírných případech chronické adrenální insuficience se doporučuje léčba kortizonem v dávce 12,5–25 mg/den v jedné nebo dvou dávkách. Pokud se dávka užívá jednorázově, pak ráno po snídani. Léčbu lze kombinovat s předepsáním kyseliny askorbové 1–1,5 g/den během jídla.

Pro středně závažné onemocnění se obvykle předepisuje prednisolon - 5-7,5 mg po snídani a odpoledne - 25 mg kortison-acetátu.

Pacienti s těžkou chronickou adrenální insuficiencí, která se vyskytuje jak u Addisonovy choroby, tak po odstranění nadledvin v důsledku Itsenko-Cushingovy choroby a dalších onemocnění, musí někdy předepisovat glukokortikoidy ve třech dávkách a nutně je kombinovat s přípravky DOXA. Například prednisolon se doporučuje v dávce 5-7,5 mg v kombinaci s 1 tabletou DOXA pod jazyk po snídani, kortizon - v dávkách 25 mg po obědě a 12,5 mg po večeři. V případě nízkého krevního tlaku a špatné chuti k jídlu lze k receptům během dne přidat 1 tabletu DOXA. Předpokládá se, že uvedené dávky, i když jsou považovány za schematické, by měly kompenzovat adrenální insuficienci, pokud neexistují důvody vyžadující jejich zvýšení. Mezi objektivní indikativní účinky glukokortikoidů patří zvýšení tělesné hmotnosti, ústup nevolnosti a gastrointestinálních poruch, snížení pigmentace kůže a sliznic a zlepšení nebo obnovení tolerance vody.

Radioimunoanalýza aktivity ACTH, kortizolu, aldosteronu a reninu v plazmě se považuje za málo užitečnou pro systematické hodnocení účinnosti substituční terapie Addisonovy choroby.

U středně těžké až těžké chronické adrenální insuficience by měla většina pacientů s Addisonovou chorobou a všichni pacienti po adrenalektomii dostávat kromě glukokortikoidních léků léky s mineralokortikoidním účinkem. Denní potřeba deoxykortikosteronacetátu je 5-10 mg. Přípravky DOXA jsou dostupné v různých formách pro perorální a intramuskulární podání. Tablety DOXA 5 mg se používají sublingválně. 0,5% olejový roztok DOXA se používá 1 ml intramuskulárně. Léčivo s prodlouženým uvolňováním trimethylacetát deoxykortikosteronu se předepisuje intramuskulárně v dávce 1 ml jednou za 10-12 dní. Nejaktivnějším syntetickým mineralokortikoidem je fludrokortison-acetát. V Polsku se vyrábí pod názvem Cortinef a ve Velké Británii - Florinef. Léčivo v dávce 0,05-0,1 mg se používá jako udržovací lék. Během období dekompenzace onemocnění se jeho dávka zvyšuje 2-3krát. Mezi objektivní ukazatele účinku mineralokortikoidů patří zvýšení krevního tlaku, normalizace poměru sodíku a draslíku, zvýšení hladiny sodíku v plazmě a snížení obsahu draslíku.

Pro substituční terapii u chronické adrenální insuficience existuje několik důležitých podmínek. Dávka a doba podávání léků by měly být předepsány s ohledem na produkci a denní rytmus vylučování kortikosteroidů u zdravého člověka: 2/3 denní dávky se podávají od 7. do 9. hodiny ranní a 1/2 odpoledne; léky se vždy předepisují po jídle. Užívání kortikosteroidů po dobu několika let může vést k poruchám gastrointestinálního traktu; při stresu, infekcích, operacích, úrazech se dávka gluko- a mineralokortikoidů zvyšuje 2–3krát ve srovnání s udržovací dávkou.

V případě gastrointestinálních poruch u pacientů s chronickou adrenální insuficiencí se perorální léky nahrazují parenterálním podáváním hydrokortizonu v dávce 50-100 mg 4-6krát denně a DOXA v dávce 5-15 mg, dokud není stav kompenzován.

Je nutné se zaměřit na zvláštnosti léčby pacientů po odstranění nadledvin v důsledku Itsenko-Cushingovy choroby. Po odstranění jedné nadledviny se hormonální terapie nepředepisuje, protože zbývající nadledvina kompenzuje potřebu hormonů v těle. Po odstranění druhé nadledviny (stadium II) se pacientům ihned 1. den podává 75-100 mg ve vodě rozpustného hydrokortizonu intravenózně kapačkou. Současně se intramuskulární injekce hydrokortizonu podávají podle následujícího schématu: 1-2 dny - 50-75 mg každé 3 hodiny, 3. den - 50 mg každé 4-5 hodiny, 4.-5. den - 50 mg každých 5 hodin, 6.-7. den - 50 mg každých 8 hodin, 9.-10. den - 50 mg 2krát denně. Zpravidla se od 8.-9. dne pacienti postupně převádějí na perorální kortikosteroidy a fixní dávka léků se stanoví během pozorování. Prednisolon se předepisuje v dávce 5-15 mg/den nebo 5 mg léku ráno s 1 tabletou DOXA nebo 1 tabletou Cortinef a 25 mg kortizonu odpoledne. Pokud hypertenze u pacientů po odstranění nadledvin přetrvává, je dávka substituční terapie předepsána stejná jako u pacientů bez hypertenze a používají se také léky DOXA. Hormonální substituční terapie se kombinuje s antihypertenzivy, přednost se dává lékům s obsahem rauwolfie. Je třeba poznamenat, že Addisonova krize u pacientů s adrenální insuficiencí a hypertenzí se může objevit na pozadí vysokého krevního tlaku. Za těchto podmínek pacienti potřebují terapii zaměřenou na odstranění Addisonovy krize.

Po drobných chirurgických zákrocích se pacientům s chronickou adrenální insuficiencí (otevření abscesu, biopsie, extrakce zubu) podává 50 mg hydrokortizonu intramuskulárně 3krát 1. den, 50 mg 2krát 2. až 3. den a od 3. až 4. dne se pacient převádí na obvyklou dávku kortikosteroidních léků v tabletách.

Pokud pacienti s chronickou adrenální insuficiencí podstupují plánované chirurgické zákroky, hydrokortizon se podává intramuskulárně v dávce 50 mg každých 8 hodin den před operací. V den operace se podává intramuskulárně 75 mg hydrokortizonu a během operace se intravenózně kapačkou podává 75–100 mg ve vodě rozpustného hydrokortizonu ve fyziologickém roztoku nebo 5% roztoku glukózy. 1.–2. den po operaci se hydrokortizon podává intramuskulárně v dávce 50–75 mg každých 6 hodin. 3.–4. den 50 mg každých 8 hodin a 5.–6. den 50 mg 2krát denně a prednisolon se užívá perorálně v dávce 5–10 mg denně. 7. den se podává intramuskulárně 50 mg hydrokortizonu a 5 mg prednisolonu 2–3krát denně. Od 8. dne jsou pacienti převedeni na obvyklou substituční perorální terapii kortikosteroidy podle fixní dávky, individuální pro každého pacienta. Kromě toho pacienti během prvních 3-4 dnů dostávají 5-10 mg DOXA jako jednorázovou intramuskulární injekci. V pooperačním období je nutné pečlivé sledování stavu pacienta. Za tímto účelem by měl být krevní tlak měřen každou hodinu. V případě příznaků adrenální insuficience je třeba naléhavě zahájit další intravenózní podávání ve vodě rozpustného hydrokortizonu v dávce 75 mg za 1-1,5 hodiny. Množství podávaných hormonů by mělo být velké a délka jejich užívání se může lišit v závislosti na stavu pacienta, závažnosti chirurgického zákroku a komplikacích.

V případě akutní operace se bezprostředně před operací podává intramuskulárně 75-100 ml hydrokortizonu a poté podle daného schématu.

Během léčby chronické adrenální insuficience se mohou objevit příznaky předávkování glukokortikoidy i mineralokortikoidy. Projevuje se rychlým přibýváním na váze, bolestmi hlavy, svalovou slabostí, zvýšeným krevním tlakem, zadržováním tekutin, otokem obličeje, sníženými hladinami draslíku v plazmě a zvýšenými hladinami sodíku. Dávku podávaných léků je třeba snížit alespoň na polovinu. Příznaky předávkování odeznívají pomalu během 4–8 týdnů. Udržovací dávka by měla být snížena po odstranění hyperkorticismu vyvolaného léky.

K tomuto jevu často dochází při předepisování zvýšených dávek glukokortikosteroidů. Přidání DOXA k terapii umožňuje snížení dávky glukokortikoidních hormonů a kompenzaci adrenální insuficience.

Závěrem je nutné zvážit zvláštnosti substituční terapie u pacientek s chronickou adrenální insuficiencí během těhotenství, v kombinaci s diabetes mellitus, onemocněními štítné žlázy a příštítných tělísek. Dávka substituční terapie během těhotenství zůstává stejná, po 3. měsíci je nutné její mírné zvýšení. Všechny pacientky jsou před porodem hospitalizovány. Během porodu se hormony podávají za stejných podmínek jako při plánovaných operacích. Při kombinaci chronické adrenální insuficience a diabetes mellitus se doporučuje nejprve kompenzovat adrenální insuficienci a poté zvýšit dávku inzulinu. U pacientek s kombinací chronické adrenální insuficience a hypotyreózy nebo tyreotoxikózy se nejprve dosáhne plné kompenzace adrenální insuficience a poté se přidává buď tyroxin, nebo antityreoidální terapie. Stejné podmínky jsou splněny i při hypoparatyreóze. Pacientky s chronickou adrenální insuficiencí by měly být monitorovány a měly by jim být bezplatně poskytovány kortikosteroidy.

Předpověď

Použití syntetických hormonů pro substituční terapii chronické adrenální insuficience otevřelo široké možnosti léčby tohoto onemocnění a prodloužení života pacientů.

Prognóza onemocnění závisí na přítomnosti aktivní tuberkulózy v jiných orgánech (miliární, ledvinová, plicní) a citlivosti pacienta na antibakteriální terapii.

V případě autoimunitního poškození nadledvin závisí budoucnost pacienta na kombinovaném poškození dalších endokrinních žláz, například při rozvoji diabetes mellitus.

Stav a život pacienta jsou určeny správným výběrem dávkování léků, jejich kombinací, pečlivým podáváním a sebekontrolou.

Velké nebezpečí představují doprovodná onemocnění komplikující průběh chronické adrenální insuficience. Správná taktika u interkurentních onemocnění a chirurgických zákroků, stejně jako při vedení porodu, může zabránit rozvoji krize a jejím následkům.

[ 1 ]

Pracovní kapacita

Převedení pacienta na lehkou práci, bez těžké fyzické námahy, noční směny a standardizovaný pracovní den pomáhá udržet schopnost pracovat.

Prevence chronické adrenální insuficience spočívá v opatřeních ke snížení výskytu tuberkulózy a autoimunitních onemocnění. Tyto problémy souvisejí se sociálními a environmentálními problémy.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]