Hnisavá rýma u dospělých a dětí

Při infekci horních cest dýchacích se rozvíjí celá řada respiračních a ORL onemocnění, jejichž jedním z příznaků je hnisavá rýma – hnisavý výtok z nosu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Někteří odborníci odhadují, že chronickou sinusitidou trpí asi 5 % populace střední Evropy.

A statistiky amerických zdravotnických služeb, které studovaly epidemiologii chronické rinosinusitidy a s ní spojených komplikací, citují data z celostátního průzkumu, podle kterého tento problém znepokojuje 12,5–15,5 % celkové populace USA.

Nicméně, záznamy o případech diagnostikovaných lékaři pomocí kódů MKN-10 jako identifikátoru ukázaly, že prevalence hnisavého zánětu vedlejších nosních dutin a rýmy je 2 %. Tato diagnóza je u žen stanovena téměř osmkrát častěji. Věková kategorie 20-29 let představuje 2,7 % případů; 50-59 let - 6,6 %; nad 60 let - 4,8 %.

Britská asociace otorinolaryngologů odhaduje celkovou prevalenci chronické rinosinusitidy u Britů ve věku 15 až 75 let na 11–13 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny hnisavá rýma

V klinické otorinolaryngologii není rýma jen zánět sliznic nosu (kód J31.0 podle MKN-10), který má různé etiologie, ale také výtok z něj - rýma. Může být alergická a vazomotorická, infekční a hormonální, profesionální a léčivá. V závislosti na původu se liší i povaha výtoku z nosu.

Nejčastější formu nachlazení (akutní rýma nebo nazofaryngitida) způsobují rhinoviry, viry chřipky nebo respirační syncytiální virus (HRSV); nosní sekret se skládá z hlenu vylučovaného pohárkovými buňkami v nosní sliznici.

Hnisavý neboli purulentní (z latinského purulen – hnisavý) výtok, který děti nazývají „zelený sopel“, se objevuje při bakteriální infekci. Akutní a chronická hnisavá rýma se vyvíjí buď samostatně, nebo jako komplikace virové rýmy či akutní nazofaryngitidy.

Hlavními příčinami hnisavé rýmy jsou zánětlivý proces vyvolaný sekundární bakteriální infekcí: oportunní bakterie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, obligátně patogenní virulentní koky Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae a Neisseria meningitidis, dále Peptostreptococcus anaerobius, Porphyromonas asaccharolytica a bakteroidy Prevotella a Fusobacterium.

Odhaduje se, že pouze 0,5–2 % virové rýmy je komplikováno bakteriálními ORL onemocněními, ale přesná frekvence není známa: bez invazivního vyšetření dutin (punkcí) je obtížné odlišit virovou infekci od bakteriální.

Nejčastěji se hnisavá rýma u dospělých pozoruje při zánětu sliznic vystýlajících maxilární (maxilární) paranazální dutiny - chronická sinusitida (čelistní sinusitida), paranazální frontální dutiny - chronická frontální sinusitida, sfenoidální dutiny a ethmoidální labyrint - chronická hnisavá rhinoethmoiditida (která je zase komplikací chronické formy sinusitidy).

Všechny typy takových zánětů mohou ORL lékaři diagnostikovat jako bakteriální hnisavou sinusitidu a rinitidu nebo infekční rinosinusitidu, protože všechny paranazální dutiny se nazývají paranazální dutiny. Při alteraci všech paranazálních dutin se diagnostikuje pansinusitida, která také způsobuje hnisavý výtok z nosu.

V závažných případech chronické hnisavé rýmy pacienti vylučují hustý, hnisavý, páchnoucí hlen, který naznačuje maxilární sinusitidu, etiologicky spojenou s chronickým parodontálním zánětem v kořenovém granulomu zubů (první stoličky nebo druhé premoláry).

Nosní neoplazie u dospělých je diagnózou vylučující; pokud hnisavá rýma (zejména jednostranná, s krví) trvá měsíce, může se jednat o rhinosporidiózu s krvácejícími polypy v maxilárním sinu, invertovaný papilom, sarkom nebo lymfom. Taková rýma může doprovázet i příznaky nosního sklerómu (rhinoskleromu) a Wegenerovy granulomatózy.

Přetrvávající jednostranná hnisavá rýma u dítěte je v 64 % případů spojena se zánětem dutin a zhoršenou drenáží. Vyskytuje se také v počátečním stádiu spalniček a při vniknutí cizího tělesa do nosní dutiny a mechanické obstrukci nosní dutiny. V případech opakovaného výtoku hnisavého sopna z obou nosních dutin je nejčastější diagnózou adenoiditida - chronický zánět adenoidů. Dále není vyloučena časná nosní polypóza v důsledku geneticky podmíněné cystické fibrózy, přítomnost benigního juvenilního angiofibromu nosohltanu nebo funkční insuficience ciliárního epitelu a zhoršená nosní mukociliární clearance spojená s vrozeným Kartagenerovým syndromem.

Pokud má kojenec vrozenou syfilidu nosu nebo částečnou atrézii vnitřních nosních otvorů (choan) a pokud má matka kapavku, je u novorozence možná hnisavá rýma. Čtěte také - Rýma u novorozence

[ 8 ], [ 9 ]

Rizikové faktory

V mnoha případech se hnisavý výtok z nosu objevuje při oslabení imunitního systému. Hnisavá rýma během těhotenství se tedy může objevit na pozadí fyziologicky podmíněné gestační imunosuprese. Kromě toho hrají důležitou roli v otoku nosní sliznice a jejím ucpání během těhotenství hormonální změny.

Následují rizikové faktory:

• vniknutí chlorované vody do nosní dutiny a vedlejších nosních dutin během plavání;
• posun pH sliznic horních cest dýchacích směrem ke zvýšené kyselosti;
• přítomnost ložisek přetrvávající infekce;
• chronická alergická rýma s otokem nosní sliznice, vytvářející předpoklady pro zablokování vyvodných kanálků paranazálních dutin a přidání sekundární bakteriální infekce;
• odchylka nosní přepážky od její normální anatomické polohy.

V pediatrické praxi je pozornost věnována běžným imunitním dysfunkcím: přechodné hypogamaglobulinémii v kojeneckém věku a deficitu imunoglobulinů třídy A (protilátky IgA).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneze

Zánětlivý proces může být způsoben řadou faktorů a patogeneze chronické rinosinusitidy a hnisavé rinitidy, která toto onemocnění doprovází, zůstává dosud kontroverzní.

Existuje stále více důkazů potvrzujících moderní hypotézu o etiologii a patogenezi chronických zánětlivých onemocnění všech sliznic. Její podstatou je, že je narušena vyvážená interakce buněk sliznice nosní dutiny s komenzální flórou - potenciálními patogeny (bakterie, viry, houby) a zvýšen vliv alergenů a/nebo toxických látek z prostředí, které specialisté klasifikují jako exogenní stresové faktory.

Výše uvedené bakterie mohou asymptomaticky kolonizovat nosohltan, například jak ukazují testy na Staphylococus aureus (nosní výtěry na Staphylococcus aureus), asymptomatické nosičství je zjištěno u téměř třetiny dospělých a nejméně u poloviny dětí.

V podmínkách imunitní nerovnováhy kolonizující mikroorganismy pronikají mucinovou bariérou a adhezí pronikají do horní vrstvy slizničního epitelu. Pohárkové buňky sliznice začínají fungovat ve zesíleném režimu. A rozvíjející se zánět je ochrannou reakcí na invazi bakteriální infekce vrozených imunitních buněk: C-reaktivních proteinů krevní plazmy, lektinu vázajícího manózu (MBL), epiteliálních receptorových M-buněk, různých chemických mediátorů (cytokinů), žírných buněk, makrofágů, neutrofilů, eosinofilů, B-lymfocytů submukózní lymfoidní tkáně (produkujících protilátky).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomy hnisavá rýma

První známky transformace normálního nosního výtoku (který nezmizí dva týdny nebo déle) na hnisavý výtok se projevují tím, že postupně přestávají být bezbarvé a mění se na žlutou nebo nazelenalou hustou hlenovitou hmotu (někdy s hnilobným zápachem).

Mezi indikativní příznaky sinusitidy a chronické rinosinusitidy patří: ucpaný nos s ucpaným nosním dýcháním a zhoršeným čichem (hyposmie); bolest hlavy a pulzující bolest v obličeji, která se zesiluje při ohýbání (v důsledku zvýšeného tlaku v dutinách).

Při akutní maxilární sinusitidě je bolest mnohem silnější než při chronické sinusitidě (při které může bolest chybět). U frontální sinusitidy je bolest lokalizována v oblasti čela, u rhinoethmoiditidy - v oblasti očních důlků blíže k nosnímu kořeni. Z obecných příznaků jsou nejčastější horečka a slabost.

Hnis se může dostat do krku a způsobit kašel. U dítěte může hnisavá rýma způsobit ekzém v nosních dírkách a maxilární sinusitida (zánět vedlejších nosních dutin) je často doprovázena zánětem spojivek a otalgií.

[ 17 ], [ 18 ]

Komplikace a důsledky

Jakýkoli zánětlivý proces s tvorbou hnisavého exsudátu může mít vážné následky a komplikace.

V chronické formě hnisavé rýmy se zánětem vedlejších nosních dutin se v nich může hromadit hnis, což je plné vzniku abscesu, který může vést k šíření hnisavého zánětu do mozkových membrán - meningitidy.

Neméně závažné je nebezpečí tvorby krevních sraženin v žilních kolektorech (kavernózních sinusech) dura mater mozkové.

Existuje také riziko trvalé ztráty čichu (anosmie) a problémů se zrakem v důsledku zánětu tkání periorbitální oblasti.

Diagnostika hnisavá rýma

Bakteriální akutní a chronická sinusitida s otokem a zánětem tkání výstelky dutin může být obtížně odlišitelná od virové rýmy. Proto jsou k identifikaci specifických patogenů hnisavé rýmy nutné nejen obecné a biochemické krevní testy, ale také bakteriální kultivace - analýza hlenu z nosu. V případě sinusitidy se provádí analýza obsahu vedlejších nosních dutin, která se odebírá při jejich punkci.

Instrumentální diagnostika využívá rhinoskopii, rentgenové vyšetření nosu a vedlejších nosních dutin, ultrazvukové a CT vyšetření vedlejších nosních dutin.

Na základě výsledků testů a s přihlédnutím k údajům získaným během instrumentálního vyšetření se provádí diferenciální diagnostika. Více informací o této problematice v článku - Onemocnění paranazálních dutin

[ 19 ]

Léčba hnisavá rýma

Při předepisování léčby hnisavé rýmy si ORL lékaři stanovují cíl: zastavit zánětlivý proces a zmírnit příznaky.

K úlevě od zánětu u hnisavé rinosinusitidy lze předepsat systémové kortikosteroidy (prednisolon a methylprednisolon), ale pouze v krátkých kúrách (aby se zabránilo vzniku nežádoucích účinků). Podle Cochraneova přehledu z roku 2013 tyto léky poskytují poměrně rychlý pozitivní výsledek - zejména u akutní sinusitidy zhoršené nosními polypy. Neexistuje však dostatek randomizovaných kontrolovaných studií, které by je mohly zahrnout do léčebného režimu hnisavého výtoku z nosu.

Existuje mnoho léků této farmakologické skupiny pro intranazální použití, nejčastěji se používá budesonid (roztok a prášek Benacort pro inhalaci, nosní sprej Tafen) - dvakrát denně.

Antibiotika pro hnisavou rýmu by měla být používána v případech prokázané bakteriální etiologie onemocnění. V pediatrické praxi, jak se domnívají odborníci z Evropské akademie pediatrie, by antibiotická terapie měla být předepsána pouze tehdy, pokud hnisavá rýma u dítěte trvá déle než dva týdny.

Seznam léků dle volby, účinných proti většině kmenů bakterií, zahrnuje: Amoxiclav nebo Augmentin (amoxicilin + klavulanát), azithromycin, gentamicin, tobramycin, ciprofloxacin, cefuroxim, klarithromycin, roxithromycin. Více informací o jejich způsobu použití, nežádoucích účincích a kontraindikacích naleznete v publikaci - Antibiotika na rýmu

Streptocid se dříve používal na hnisavou rýmu, ale tento sulfonamidový lék se v současnosti nepoužívá, protože bakterie si vůči jeho účinku vyvíjejí rezistenci. Hnis navíc snižuje bakteriostatické vlastnosti streptocidu.

Pro ucpaný nos se používají systémová antihistaminika, stejně jako vazokonstrikční nosní kapky s dekongestanty - nafazolin (kapky Naphthyzinum), oxymetazolin (kapky Nazivin, Sanorin, aerosol Noxprey atd.) nebo tramazolin (Lazarin, Rinospray, Adrianol). Více podrobností v materiálech: Kapky na rýmu a Kapky na sinusitidu, stejně jako - Jak léčit výtok z nosu

ORL lékaři doporučují velmi dobrý lék na hnisavé sople - mytí nosu solí, přesněji izotonickým roztokem nebo fyziologickým roztokem. Co dalšího lze k provedení tohoto postupu použít, podrobněji v článku - Prostředky na mytí nosu

Jak probíhá fyzioterapeutická léčba, naleznete v publikaci - Fyzioterapie rýmy

Tradiční medicína doporučuje pro vpichování do nosu používat následující:

• antiseptika Collargol a Protargol, která obsahují koloidní stříbro, „zapomenutá“ lékaři;
• domácí kapky z lžíce šťávy z aloe vera a lžičky tekutého medu;
• Šťáva z kalanchoe smíchaná s převařenou vodou;
• propolis zředěný ve vodě (0,3 g na půl sklenice);
• směs olejů z jader a eukalyptu (4:1).

Bylinná léčba může být také docela účinná, pokud si denně vyplachujete nosní dutinu odvarem z heřmánku nebo měsíčku lékařského, zředěným vodou (3:1), nebo šťávou z listů šťovíku; do nosu si vkapáváte šťávu z jitrocele nebo nálev z třezalky tečkované.

Prevence

Aby se zabránilo tomu, aby se běžné nachlazení změnilo v hnisavé, je nutné ho správně léčit. A samozřejmě posilovat obranyschopnost těla užíváním vitamínů, otužováním a konzumací pouze zdravých potravin. Obecně platí, že doporučení jsou stejná jako pro prevenci nachlazení.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Předpověď

V tomto případě bude prognóza příznivá, pokud nenecháte nemoc postupovat a začnete s léčbou včas - ve fázi běžné rýmy.

[ 24 ]