Chronická polypózní rinosinusitida.

Zánětlivý proces s tvorbou polypů v nose a dutinách s opakujícím se růstem ukazuje vývoj chronické rinosinusitidy s nosními polypy (CRSSWNP). Polypy se objevují znovu a znovu, navzdory konzervativní terapii a chirurgické léčbě. Patologický proces se šíří do mikrocirkulárního lože, sekreční glandulární struktury. Polypózy růstu jsou tvořeny hlavně z edematózních tkání infiltrovaných neutrofily a eosinofily. Reakce se také účastní jiných lymfadenoidních struktur. Opatření léčby jsou složitá, zaměřená na zlepšení kvality života pacientů a prevenci recidivy.

Epidemiologie

Prevalence rinosinusitidy chronické polypózy s přítomnými klinickými projevy je 1-5%.Crswnp je onemocnění středního věku s průměrným věkem nástupu 42 let a typickým věkem diagnózy 40-60 let. [1] Podle statistik se tato patologie nachází u 2–4% evropské populace, ale výskyt subklinického průběhu nemoci je mnohem vyšší a odhaduje se na asi 30% obecné populace.

Studie Stevensu a kolegů pacientů s CRSSWNP, kteří podstoupili chirurgii sinusů v terciárním středisku, zjistila, že ženy s CRSWNP mají závažnější onemocnění než muži. [2] Existuje v dětství relativně málo statistik. Je známo, že děti mladší deset let mají chronickou polypózu rinosinusitidu mnohem méně často než adolescenti a dospělí pacienti. Podle některých informací se nosní polypy vyskytují u více než 0,1% dětské populace.

Členové ženského pohlaví jsou poněkud méně často. Patologie se častěji nachází u mužů středního věku.

Nejběžnějším příznakem onemocnění, se kterým pacienti chodí k lékařům, je nosní přetížení.

Příčiny chronická polypózní rinosinusitida.

Chronická polypóza rinosinusitida se týká multifaktoriálních onemocnění, která nemají sjednocenou teorii původu. Existují však lokální a systémová patologie, kdy patologický proces ovlivňuje pouze sliznice dutin nebo je kombinován s nemocemi, jako je cystická fibróza, bronchiální astma, Kartagenerův syndrom, nesnášenlivost k nesteroidní proti zánětlivým lékům a tak. Podíl dědičné predispozice k rozvoji polypózy rinosinusitidy nelze vyloučit.

Úloha atopie v CRSSWNP byla předmětem četných studií. Ačkoli procento pacientů s alergickou rinitidou a nosními polypy je podobné procenta v běžné populaci (0,5-4,5%) 1, 51-86% pacientů s CRSSWNP je senzibilizováno na alespoň jeden aeroallergen. [3] Žádná studie dosud nezaznamenala vztah mezi senzibilizací na jednu konkrétní Aeroallergen a vývojem CRSSWNP, ale sinusová choroba se může během alergenní sezóny zhoršit. [4]

Asociace mezi astmatem a CRSSWNP byla podrobněji definována. Převážná většina astmatiky (~ 88%) má alespoň nějaký radiologický důkaz zánětu sinusu. Konkrétněji se odhaduje, že CRSSWNP se vyskytuje u 7% všech astmatiků, zatímco astma je hlášena u 26-48% pacientů s CRSSWNP. [5]

Histologicky se polypy nosní dutiny skládají z nemocného, často metaplazického epitelu, který se nachází na zesílené bazální membráně, jakož i otokové stromy, která má část žláz a cév a postrádá nervové zakončení. Typická stroma polypózy je reprezentována fibroblasty, které tvoří podpůrnou bázi, falešné cysty a buněčné prvky, hlavně eozinofily, lokalizované poblíž žláz a cév, jakož i pod pokrývající epiteliální tkáň.

Pravděpodobně na začátku tvorby růstu v důsledku opakujících se infekčních procesů dochází k trvalému otoku slizniční tkáně, vyvolané poruchou intracelulárního transportu tekutin. V průběhu času se vytvářejí prasknutí bazální epiteliální membrány, prolaps a granulace.

Rizikové faktory

Faktory ovlivňující tvorbu zánětlivého procesu slizničních tkání a výskyt rinosinusitidy chronické polypózy:

• Vnitřní faktory:
  • Dědičná predispozice;
  • Mužské pohlaví a střední věk;
  • Přítomnost bronchiálního astmatu;
  • Intolerance nesteroidních protizánětlivých léčiv;
  • Selhání metabolismu kyseliny arachidonové;
  • Stavy imunodeficience;
  • Hypovitaminóza D;
  • Metabolické poruchy, obezita;
  • Obstrukční syndrom spánku apnoe;
  • Gastroezofageální reflux;
  • Anatomické anomálie nosní dutiny.
• Vnější faktory:
  • Infekční patologie;
  • Bakteriální nosič (např. Stafylokok);
  • Virové infekce koronaviru, včetně infekcí přechodné povahy;
  • Plísňová onemocnění;
  • Alergeny (droga, rostlina, průmyslová atd.);
  • Profesní faktory (zaprášené místnosti, vystavení chemikáliím, kovů, plísní nebo rzi, pravidelný kontakt se zvířaty nebo jedy atd.).

Patogeneze

V současné době jsou známy následující předpoklady týkající se patogeneze rinosinusitidy chronické polypózy:

• Eosinofilní zánětlivý proces. Eosinofilní buňky hrají hlavní roli ve vývoji zánětlivé odpovědi u polypózy rinosinusitidy. Je známo, že v tkáních polypózy dochází ke zvýšení přítomnosti interleukinu-5, eosinofilního kationtového proteinu, eotaxinu a albuminu. Všechny tyto komponenty aktivují migraci eonsinofilů, prodlužují apoptózu, což má za následek rozvoj eosinofilní zánětlivé reakce. To, co se přesně stane spouštěcím mechanismem tohoto procesu, není známo.
• Alergická reakce závislá na IGE (teorie je teoretická a dosud nebyla potvrzena). Pacienti s chronickou polypózou rinosinusitidou jsou náchylní k alergii na pyl a alergickou rýmu.
• Interleukin (IL) -17a, cytokin produkovaný převážně Th17 buňkami, hraje klíčovou roli ve vývoji alergických reakcí, zánětu a autoimunity. [6], [7], [8], [9]
• Porucha metabolismu kyseliny arachidonové. Salicyláty, inhibice cyklooxygenázy, aktivují alternativní metabolický kanál kyseliny arachidonové, který se transformuje na leukotrieny pod vlivem 5-lipooxygenázy. Produkty rozpadu kyseliny arachidonové hrají roli silných prozánětlivých mediátorů: mají schopnost spustit migraci eosinofilů do slizniční tkáně respiračního traktu, kde je vynucen vývoj zánětlivé reakce.
• Bakteriální zapojení. Role bakteriálních patogenů ve vývoji rinosinusitidy chronické polypózy je v současné době v aktivní studii. Je známo, že každý druhý pacient má přítomnost specifického IgE na exotoxin Staphylococcus aureus. Je pravděpodobné, že se infekční látky účastní patogenetického mechanismu, ale ne jako běžných alergenů, ale jako silné antigeny, které podporují eozinofilní zánětlivou odpověď. Předpokládá se, že stafylokoccus aureus enterotoxin způsobuje tvorbu a další růst polypů a dokonce i společný rozvoj bronchiální astmatu. Zapojení bakterií je také indikováno detekcí specifických „neutrofilních“ růstů a polypózy hnisavá rinosinusitida.
• Plísňová invaze. Částice mycelia jsou v respiračním systému všudypřítomné, takže se nacházejí jak u zdravých lidí, tak u pacientů s predispozicí k výskytu polypózy rinosinusitidy. Ve druhé skupině jedinců jsou eosinofily aktivovány pod vlivem T-lymfocytů migrují do sliznice přítomné v dutinách. Eosinofily útočí na plísňové částice a uvolňují toxické proteiny, které vede k tvorbě tlustého mucinu v lumenu dutin a poškozují slizniční tkáň, vyvolávají zánětlivou reakci a následně růst polypózy. Pravděpodobně mohou částice mycelia vyvolat a udržovat zánět a růst polypu v dutinách lidí s predispozicí k onemocnění. Tato teorie však dosud nebyla dostatečně potvrzena.
• Akutní respirační infekce. Existují klinické důkazy, že viry často upřednostňují znovuobjevení a intenzivní růst polypů, a to i při údajně stabilní remisi.
• Dědičná predispozice. Potvrzením této teorie je jasným spojením mezi výskytem polypů a takovými genetickými patologiemi, jako je Kartagenerův syndrom a cystická fibróza. Vědci dosud nebyli schopni identifikovat konkrétní gen zodpovědný za tvorbu problému, taková díla je málo.
• Patologie samotných dutin (přítomnost další dutiny sinus, cystické novotvary atd.).

Jako příčinu lokální polypózy rinosinusitidy jsou různé anatomické defekty (odchylované nosní septum, nepravidelné struktury nosní koncha nebo proces ve tvaru háčku) považovány za schopné způsobit poruchu vodivosti vzduchu. Při změně směru hlavního proudu vzduchu dochází k pravidelnému podráždění odpovídajících zón sliznic. Bakterie, viry a antigeny ve vzduchu přispívají k transformaci poškozených oblastí, vyvolávají se procesy buněčné infiltrace, dochází k hypertrofii a blokování tvorby ostiomeata.

Vzhledem k tomu, že sinusitida chronické polypózy je polyetiologická onemocnění, není vyloučen patologický vliv všech druhů biologických abnormalit, vrozených nebo získaných, přítomných v těle jako celku nebo v jednotlivých orgánech, buňkách nebo subcelulárních strukturách. Určitý příspěvek tedy může přinést porušení autonomního nervového systému - zejména nadměrné aktivity parasympatického oddělení. Predispozice k rozvoji onemocnění se nemusí projevit až do okamžiku vystavení jakémukoli provokujícímu faktoru: infekce, alergeny, mechanické poškození, chemické poškození atd.

Jako nezávislá cesta patogeneze se zvažuje chronická hnisavá zánětlivá reakce v apendikulárních dutinách. Zde se chronická polypóza rinosinusitida stává sekundární patologií a vyvíjí se hlavně v sinusu, ve kterém je přítomen hnisavý zánět. Pokud jde o difúzní proces, je doprovázen postupným šířením do slizničních tkání všech dobrodružných dutin. Tento typ onemocnění se týká systémových forem, je spojen s porušením ze strany imunitní obrany a selhání obecné reaktivity těla.

Symptomy chronická polypózní rinosinusitida.

Chronická polypóza rinosinusitida se projevuje dvěma nebo více příznaky, přičemž hlavním je nosní přetížení a potíže s nosním dýcháním. Mezi další příznaky patří výtok z nosu, bolest obličeje (pociťování tlaku v projekci postižených dutin), zhoršené vnímání zápachu s dobou trvání delší než 12 týdnů. Jak je vidět, výše uvedená symptomatologie je nespecifická a může se vyskytnout u chronické sinusitidy bez nosní polypózy. Proto je důležité provést diagnózu CT skenováním dutin a/nebo nosní endoskopie.

Pacienti, u nichž se vyvinou polypózu rinosinusitidu v důsledku aerodynamických abnormalit, hlasové stížnosti na problémy s dýcháním nosního dýchání. Během vyšetření je možné detekovat růst polypózy blokující jednu z polovin nosu nebo odchylované septum v kombinaci s nepravidelnou strukturou skořápek. Nemusí dojít k žádnému propuštění.

První známky plísňové chronické polypózy rinosinusitis zahrnují bolest hlavy. Je možné jednostranné i dvoustranné zapojení dutin. Formace polypózy někdy připomínají granulace, které jsou také zaznamenány u bakteriálního procesu. Periostitida se často nachází.

U pacientů se zhoršeným metabolismem kyseliny arachidonové se nosní polypy liší ve vzhledu a vytvářejí pevnou polypózou sliznici (při hnisavém zánětu mají polypy hustší strukturu). Apendikulární dutiny jsou plné viskózních, táhnutí vypouštění, obtížně oddělené od sinusových stěn.

První příznaky se zpravidla objevují, když růst roste a opouští dutiny. Pacient má ostré nosní přetížení, což není eliminováno použitím vazokonstriktorů. V průměru se předpokládá, že pacienti s CRSSWNP mají závažnější sinonazální symptomy než pacienti s chronickou rinosinusitidou bez nosních polypů (CRSSNP). [10], [11] U kohorty 126 pacientů s CRS, Banjeri a jeho kolegové zjistili, že nosní přetížení a hyposmia/anosmie byly významněji spojeny s CRSSWNP, zatímco u pacientů s CRSSN byla více častější. [12] Další studie pacientů s CRS ve vybraných terciárních střediscích zjistily, že pacienti s CRSSWNP s větší pravděpodobností hlásí nosičku, vážnou nosní přetížení a ztrátu smyslu čichu/chuti než pacienti s CRSSNP. [13], [14]

Mezi další patologické funkce patří:

• Časté bolesti hlavy;
• Poškození nebo ztráta citlivosti na pachy;
• Vypouštění hlenu a/nebo hnisu;
• Pocit cizího těla v nosní dutině;
• Dýchací problémy, někdy polykání problémů;
• Porucha spánku, podrážděnost.

Pacienti s CRSSWNP mají v průměru rozsáhlejší paranasální postižení sinu než pacienti s CRSSNP, jak je stanoveno horšími nálezy endoskopií CT a sinus. [15] I po paranazální chirurgii sinusů mohou pacienti s CRSSWNP nadále mít horší objektivní míry sinusové onemocnění než pacienti s CRSSNP, kteří také podstoupili operaci. [16]

Rhinosinusitida polypózy u dětí

U malých dětí (mladších 10 let) je chronická polypóza rinosinusitida mnohem méně běžná než u dospělých (ne více než 0,1% všech dětí). Patogenetický mechanismus pediatrických nosních polypů je špatně pochopen. Pravděpodobně se novotvary tvoří kvůli chronickým zánětlivým procesům, genetickými onemocněními, které jsou doprovázeny lézemi ve slizničních tkáních respiračního systému. Často mluvíme o cystické fibróze a také o syndromech primární ciliární dyskineze.

Existuje určitá korelace mezi polypózou rinosinusitidou a alergickými chorobami. U dětí se tedy tato kombinace vyskytuje ve více než 30% případů.

Klinický obraz u chronické polypózy rinosinusitidy u dětí je prakticky stejný jako u dospělých. Odborníci však poznamenávají, že u dětí polypy způsobují zjevnější zhoršení kvality života a negativně ovlivňují prognózu dalších souvisejících patologií.

Převládající dětský příznak se stává nosní přetížení a často se zvyšuje.

V dětství se antrochoanální polypy nejčastěji vyskytují v 70-75% případů. Velké osamělé hmoty jsou diagnostikovány méně často.

Etapy

Za účelem objektivně posouzení stupně rinosinusitidy chronické polypózy se používá stupnice stagingu Lund-Kennedy:

• 0 - viditelné žádné polypy;
• 1 polypóza omezená na střední nosní průchod;
• 2 - Polypy přesahují nižší hranici středního nosní skořepiny do nosní dutiny.

Rovněž je také hodnocen stupeň otoku sliznice:

• 0 - žádný otok;
• 1 - malý, mírný edém;
• 2 - Změny tkáně polypózy jsou přítomny.

Přítomnost abnormálního výboje:

• 0 - Žádný výboj;
• 1 - slizniční výboj;
• 2 - Vypouštění je silné (husté) a/nebo hnisavé.

Formuláře

Obecně je chronická rinosinusitida rozdělena na rinosinusitidu bez polypu a polypózy. K dnešnímu dni neexistuje žádná všeobecně přijímaná klasifikace rinosinusitidy chronické polypózy přímo. Odborníci však rozlišují různé typy onemocnění v závislosti na klinických a histologických rysech, jakož i na příčinách patologie.

V závislosti na histologické struktuře polypů rozlišujte:

• Alergická polypóza rinosinusitida (aka-edematózní, eosinofilní);
• Polypóza cystická sinusitida, fibrotická zánětlivá, neutrofilní;
• Glandulární nosorožce;
• Sinusitida se stromální atypií.

Podle zvláštností etiopatogeneze je nemoc klasifikována takto:

• Polypóza vyplývající z aerodynamických poruch paranazálních dutin a nosní dutiny;
• Purulentní rinosinusitida polypózy se vyvinula na pozadí chronického hnisavého zánětlivého procesu v nose a dutinách;
• Plísňová polypóza;
• Rhinosinusitida způsobená poruchy metabolismu kyseliny arachidonové;
• Polypóza způsobená cystickou fibrózou, Kartagenerovým syndromem.

Většina odborníků je toho názoru, že chronická polypóza rinosinusitida není jedinou nosologickou jednotkou, ale je to syndrom, který zahrnuje řadu patologických stavů, od místní léze jakékoli z dutin a difúzní patologie, která se nachází na pozadí bronchiální astmatu, neseroidální znepokojující drogy.

Navíc zdůrazněno:

• Difúzní bilaterální forma chronické polypózy rinosinusitidy (charakterizovaná progresí růstu polypu v nosní dutině a ve všech dutinách);
• Jednotranná, osamělá forma nemoci (zejména Ethmochoanal, Anthrochoanal, Sphenochoanal Rhinosinusitis).

Komplikace a důsledky

Nejběžnějšími komplikacemi jsou časté nosebleeds, chronický rýmu, zhoršení nebo ztráta čichu. Kromě toho často existuje sekundární infekce, což zvyšuje riziko pyogenní mikroflóry, což přispívá k rozvoji hnisavého zánětlivého procesu v nosní dutině. V komplikovaných případech není vývoj septických podmínek vyloučen.

Samotné polypy nepředstavují hrozbu pro život pacienta, ale výrazně zhoršují jeho kvalitu. Výrůstky v nosní dutině a dutině se stávají ideálním místem pro různé mikroorganismy, které se mají usadit a akumulovat, což vede k častým bakteriálním infekcím, nosemi, tonzilitidě, sinusitidě, tracheitidě a laryngitidě, jakož i dalším onemocněním, které mohou mít také komplikovaný průběh.

Nosní polypy jsou nebezpečné kvůli konstantní přítomnosti chronického zánětu. Výrůsty zabraňují normální funkci dýchání a vylučování sliznic. Výsledkem je, že problémy jako:

• Obstrukční spánková apnoe (přerušení, dechové držení během spánku);
• Recidivy bronchiálního astmatu;
• Časté infekce nosní dutiny a dutin.

Aby se zabránilo nepříznivým důsledkům, je nutné včas konzultovat lékaře, podstoupit všechny nezbytné fáze diagnostiky a léčby.

Diagnostika chronická polypózní rinosinusitida.

Diagnostická opatření začínají shromažďováním stížností a anamneza, jakož i objektivním vyšetřením. Získané informace se používají ke stanovení další diagnostické taktiky.

Specialista objasňuje:

• Čas nástupu počátečních příznaků (potíže s dýcháním nosem, abnormální výtok, bolest hlavy, čichové poruchy);
• Pokud existuje historie rinosinusitidy;
• Zda byly na orgánech ORL provedeny nějaké chirurgické intervence;
• Zda pacient provedl nějakou léčbu (předepsaný jiným lékařem nebo samoléčením).

Je povinné zjistit pravděpodobnost genetické predispozice k polypóze, přezkoumat historii nemocí. Zvláštní pozornost by měla být věnována přítomnosti genetických onemocnění, bronchiální astma, endokrinologické poruchy, špatné návyky.

Poté lékař provádí přední a zadní rinoskopii, endoskopii nosní dutiny. Pozornost je věnována anatomii struktury, stavu slizničních tkání a ostiomeatálního komplexu. U polypózy rinosinusitidy jsou polypy obvykle detekovány v nosní průchodu nebo mimo ni v nosní dutině a/nebo nosopharynxu. Rovněž je stanovena otok sliznice, přítomnost sliznice nebo hnisavé sekrece. Je důležité zjistit fázi vývoje polypózy.

Histologické analýzy jsou povinné. Typický růst polypózy je reprezentován poškozeným, často metaplastickou epiteliální tkáň lokalizovanou na kompaktní bazální membráně, jakož i edematózní stroma s malým počtem žláz a skromnou vaskulární sítí, s minimálním počtem nervových zakončení. Ve stromě jsou přítomny fibroblasty, na kterých je založen podpůrný rámec, stejně jako buněčné prvky a falešné cysty. Hlavními přítomnými buňkami jsou neutrofily, eozinofily, lokalizované poblíž cév a žláz nebo okamžitě pod epiteliální tkáň. [17]

Instrumentální diagnóza nejprve zahrnuje radiologické studie - zejména počítačová tomografie dutin. CT umožňuje zjistit intenzitu zánětlivé reakce a detekovat anatomické rysy. Pokud má být operace provedena, musí mít specialista komplexní informace o oblasti intervence, aby se zabránilo rozvoji pooperačních komplikací. Pomocí rentgenového paprsku lékař podrobně zkoumá maxilární, frontální, klínové dutiny, přední a zadní části labyrintu mřížky. Podmínka je vyhodnocena v bodech v následujícím měřítku:

• 0 - je přítomna sinusová pneumatizace;
• 1 - pneumatizace je částečně snížena;
• 2 - Pneumatizace je celkem snížena.

Kromě toho je podmínka ostiomeatalového komplexu na obou stranách hodnocena v bodech:

• 0 - žádné patologické změny;
• 2 - Ostiomeatal Complex není definován.

Maximální možné celkové skóre u pacientů s celkovou difúzní polypózou rinosinusitis je 24 bodů.

Diferenciální diagnostika

Pokud jsou u dětí a starších pacientů detekovány nosní polypy, měla by být věnována zvláštní pozornost za vyloučení následujících podmínek:

• V dětství - cystická fibróza v případě bilaterálního patologického procesu, encefalocele - v případě jednostranného procesu;
• U starších pacientů - jiných benigních a maligních novotvarů, což je zvláště důležité při jednostranných lézích nebo atypické lokalizaci.

Rhinosinusitida polypózy a bronchiální astma v kombinaci představují jeden z nejsložitějších fenotypů onemocnění, mají potíže s doporučeními pro diagnostickou a terapeutickou léčbu pacientů.

U všech pacientů, kteří hledají lékařskou pomoc, se shromažďuje podrobná anamnéza života a nemoci a také povinná alergologická anamneza.

Ve všech případech se provádí diferenciální diagnóza s novotvary následujících typů:

• Invertovaný papilom je epiteliální nádor s možností maligní degenerace.
• Karcinom spinocelulárních buněk je nejčastějším maligním novotvarem dutin.
• Melanom je maligní nádor složený z melanocytů nosní dutiny nebo paranasálních dutin.
• Esthesioneuroblastom je vzácný typ novotvaru, který se vyvíjí z čichového neuroepitelu.
• Hemangiopecytoma je vaskulární novotvar, který se vyvíjí na základně lebky.
• Nosní gliom je vzácný benigní nádor gliové tkáně. Ve 40% případů je to intranazální gliom.
• Juvenilní nosopharyngeální angiofibrom je vzácný benigní vaskulární nádor připomínající polyp.

S jednostranným patologickým procesem je nutné vyloučit všechny možné benigní a maligní novotvary. Jakýkoli nádor je schopen napodobovat nebo koexistovat s chronickou polypózou rinosinusitidou. Všechny tkáně polypózy odstraněné během chirurgického zásahu by měly být podrobeny histomorfologickému vyšetření, aby se vyloučila možnost malignity a metaplasie, s další racionální terapií.

Léčba chronická polypózní rinosinusitida.

Mezi měření léčby patří jemná chirurgie, prodloužené průběhy inhalačních glukokortikosteroidů a krátké průběhy systémových kortikosteroidů. Pro některé pacienty jsou indikovány antimykotická terapie a antibiotika.

Možnosti lékařské léčby u pacientů s CRSSWNP zůstávají omezené. Podle nedávných pokynů v USA se jako počáteční lékařská terapie pro nemocné pacienty doporučují jak lokální kortikosteroidy, tak i solný nosní výplach. [18] Intranazální kortikosteroidy mohou snížit velikost nosních polypů, snížit sinonazální příznaky a zlepšit kvalitu života pacientů. [19], [20] Orální kortikosteroidy mohou také snížit velikost polypu a zlepšit příznaky, ale měly by být vždy předepsány opatrností vzhledem k jejich spojení s vážnými systémovými vedlejšími účinky. [21] Antibiotika mohou být užitečná při léčbě infekčních exacerbací CRSSWNP, ale klinicky významná účinnost (tj. Snížení polypu) chybí ve velkých randomizovaných studiích.

Lékařská terapie zahrnuje použití následujících skupin léčiv a typů léčby:

• Lokální glukokortikosteroidy (nosní) pomáhají snižovat velikost polypů, zabraňují vývoji časných recidiv po chirurgickém odstranění růstů. Ve většině případů jsou vedlejší účinky omezeny na pocit sucha v nose a nosebleedech. Neexistuje žádný vliv na stav čočky a nitrookulárního tlaku. Nejčastěji se používají takové léky, jako je Mometason, fluticason, ciclesonid, méně často - budonid, beclomethason, betamethason, dexamethason, triamcinolon. Standardní dávka je 200-800 mcg.
• Implantace kortikosteroidních implantátů do labyrintu mřížky je indikována u pacientů s recidivující chronickou polypózou rinosinusitidou po operaci sinusu. Tento postup zlepšuje průchodnost nosních pasáží a prodlužuje období remise. Nejčastěji se jedná o implantát, který uvolňuje mometasone furoate v dávce 370 mcg. Délka působení implantátu je 1 měsíc.
• Krátkodobé kurzy kortikosteroidních léčiv (od 1 do tří týdnů) zahrnují ústní podávání methylprednisolonu v množství 1 mg na kg tělesné hmotnosti s postupným poklesem za 2-3 týdny. Tento přístup vám umožní snížit povahu klinických projevů, zlepšit stav dutin. Léčba je často kombinována s antibiotickou terapií nebo inhalačními kortikosteroidy. Příklad terapie: Prednisolon orálně při 0,5-1 mg/kg denně, po dobu 10-15 dnů. Dávka se postupně snižuje, počínaje osmým dnem, o 5 mg denně až do úplného stažení léčiva. U chronické polypózy rinosinusitis je optimální provádět 1-2 kurzy takové léčby ročně.
• Irrigace nosní dutiny s fyziologickým roztokem chloridu sodného nebo Ringingovým roztokem, často s přidáním hyaluronátu sodného, xylitolu a xyloglukanu také prokazují pozitivní terapeutický účinek.
• Pokud je to uvedeno, jsou předepsány krátké nebo dlouhé kurzy systémových antibiotik (vedlejší účinky: střevní dysfunkce, anorexie). Při předepisování prodlouženého průběhu by měla být zohledněna možná kardiotoxicita makrolidů.
• Topická antibakteriální látka se používají k opláchnutí nosní dutiny. Například roztok mupirocinu má podobnou účinnost jako perorální amoxicilin/clavulanát, který byl úspěšně použit proti Staphylococcus aureus.
• Léky antihistaminiky jsou vhodné pro léčbu pacientů, kteří mají souběžné alergie.

Fyzikální terapie je kontraindikována u cystické a polypózy rinosinusitidy.

Biologická terapie polypózy rinosinusitida

Pokud průběh chronické polypózy rinosinusitidy nelze podstoupit pod kontrolu, do hlavní léčby se přidá biologická terapie monoklonálními protilátkami. U pacientů s bilaterálním patologickým procesem, kteří již podstoupili chirurgii sinusu, je předepsána léčba rinosinusitidy polypózy s monoklonálními protilátkami, pokud jsou splněna tři kritéria a pokud jsou u pacientů bez chirurgického zákroku splněna čtyři kritéria, a pokud není možné chirurgický zákrok:

Kritéria pro bioterapii	Ukazatele kritérií
Klinické projevy zánětlivého procesu T2. Potřeba systémové kortikosteroidní terapie nebo přítomnost kontraindikací na ni. Jasný negativní dopad na kvalitu života. Výrazné zhoršení čichové funkce. Kombinace s bronchiálním astmatem.	Tkáňové eozinofily větší než 10 v zorném poli (x400) nebo krevní eosinofily větší než 250 kl/μl nebo celkový IgE větší než 100 IU/ml. Více než dva kurzy ročně nebo dlouhodobá léčba nízké dávky. Na stupnici SNOT-22 o 40 nebo více bodů. Anosmia. Bronchiální astma s potřebou pravidelné inhalační terapie kortikosteroidy.

Výsledky bioterapie by měly být hodnoceny po 4 měsících a jeden rok po jejím zahájení. Pokud podle výše uvedených kritérií neexistuje pozitivní odpověď (alespoň jedna z nich), je toto ošetření přerušeno.

Kritéria pro vyhodnocení výsledků:

• Zmenšující se polypy ve velikosti;
• Snižování potřeby systémového užívání kortikosteroidních léčiv;
• Zlepšená čichová funkce;
• Zlepšená kvalita života obecně;
• Snížení dopadu patologií na pozadí.

Vynikající ukazatel bioterapie se říká, že pokud existuje pozitivní reakce na všechna výše uvedená kritéria, je uvedeno mírný indikátor, pokud existuje pozitivní reakce na tři nebo čtyři kritéria. Odpověď na kritéria 1-2 je hodnocena jako slabá.

K dnešnímu dni byly jako terapeutické látky použity různé monoklonální protilátky, zejména dupilumab, [22] Omalizumab, Mepolizumab, [23] Benralizumab, reslizumab. Subkutánní roztok na bázi dupilumabu - dupixent pro polypózu rinosinusitida je často volbou. [24] Počáteční doporučená dávka pro dospělého je 300 mg každé dva týdny. Pokud je injekce vynechána, injekce by měla být uvedena co nejdříve a poté pokračovala podle dříve předepsaného režimu.

Dupilumab	300 mg subkutánně jednou za dva týdny. Po 12 měsících může být frekvence podávání změněna jednou za čtyři týdny.
Omalizumab	Počínaje 75 až 600 mg subkutánně jednou za 2 až 4 týdny.
Mepolizumab	100 mg subkutánně jednou za měsíc.

Bylinné ošetření

Oficiální medicína neuvítá použití lidové léčby u chronické polypózy rinosinusitidy, která je spojena s vysokým rizikem zhoršení onemocnění a zvýšenou intenzitou růstu polypu. Lidové opravné prostředky mohou používat až po konzultaci s ošetřujícím lékařem a na pozadí hlavního zacházení s lékaři.

Možné recepty na fytoterapii:

• Dýňová semínka (5 lžíce) Ground Ground s 200 ml mořského oleje, dobře promíchejte. Vezměte 1 lžičku. Denně 15 minut před prvním jídlem. Frekvence příjmu: 10 dní, 5 dní přestávky, až do neustálého zlepšení stavu. Lék by měl být uložen v chladničce.
• Smíchejte stejné části heřmánky a celandine. Nalijte 1 lžíce. Výsledné směs 200 ml vroucí vody trvejte několik hodin pod víčkem. Vezměte lék na 1 lžíce. L. 30 minut před každým jídlem. Trvání léčby - 4 týdny, pak recepce lze opakovat po 10denní přestávce.
• Vložte do hrnce 1 lžíce. Bobule jalovců, nalijte 200 ml vroucí vody a po dobu 10 minut udržujte na nízké teplotě. Poté je lék ochlazen, filtrován a pít 50 ml třikrát denně za hodinu po jídle.

Chirurgická léčba

Chirurgický zákrok sestává z funkční endoskopické chirurgie k odstranění polypů, správných anatomických defektů (odchylované septum, hypertrofie nosních skořápek atd.), Inspekce a korekce velikosti dutiny sinus, otevření a odstranění buněk buněk labrintu, které jsou ovlivněny patologickým růstem.

Polypy jsou odstraněny v souladu s principy minimálně invazivní chirurgie s minimálním poškozením sliznic. Nosní septum je provozováno se zachováním jeho podpůrné funkce. Pokud je detekováno další připojení maxilárního sinusu, je připojeno k hlavnímu připojení.

Pokud mluvíme o hnisavé rinosinusitidě polypózy, intervence zahrnuje obnovení komunikace s nosní dutinou, vytváření podmínek pro normální výměnu vzduchu v dutinách, odstranění růstů a hnisu. V tomto případě není sliznice dutin odstraněna, bez ohledu na přítomnost otoku. Před nástupem do chirurgického zákroku zjistí lékař mikrobiologické rysy zánětlivého procesu, určuje typ patogenu a jeho citlivost na antibakteriální léčiva.

Podobný přístup se používá pro sinusitidu plísňové polypózy. V tomto případě je někdy nutné provádět mikrogaymorotomii přes přední stěnu nebo dolním nosnímu kanálu. Hlavní podmínkou pro odstranění plísňového procesu v dutinách je obnovení provzdušňování.

U pacientů s cystickou fibrózou jsou Kartagenerovy syndromy polypy pravidelně odstraňovány, protože ve všech případech dochází k opětovnému růstu formací.

Prevence

Neexistuje žádná specifická prevence vývoje rinosinusitidy chronické polypózy. Doporučuje se zabránit vlivu rizikových faktorů, systematicky navštěvovat lékaře pro preventivní zkoušky, včas léčit jakékoli otolaryngologické onemocnění.

Pacienti s již existující polypózou by měli vynaložit veškeré úsilí, aby se zabránilo opakování růstu polypu. Návštěvy u lékaře jsou plánovány podle individuálního rozvrhu a zahrnují pravidelné zkoumání nosní dutiny, odstranění sekrece a akumulace, místní léčbu antiseptiky. Po dlouhou dobu je předepsána místní terapie kortikosteroidy. Pokud pacient podstoupil chirurgický zákrok, pak by v budoucnu navštívil lékaře každé tři měsíce. S předchozími hnisavými nebo plísňovými lézemi dutin je lékař navštíven nejméně jednou za šest měsíců.

Pokud je chronická polypóza rinosinusitida kombinována s bronchiálním astmatem nebo intolerancí na nesteroidní protizánětlivé léky, je intranazální podávání kortikosteroidů stanoveno po dlouhou dobu (několik let nebo po celý život). Pokud lék nelze zastavit růst polypů, provede se opakovaný zásah, což zabraňuje intenzivnímu růstu formací a blokuje nosní dýchání.

Za příznivých okolností může být kortikosteroidní terapie dočasně pozastavena na letní období, s obnovením na začátku podzimu, což je spojeno s vysokým rizikem zahájení opětovného růstu polypu.

Předpověď

Hlavním cílem léčby je prodloužit asymptomatické období nemoci a zlepšit kvalitu života pacienta. Většina pacientů musí podstoupit opakované a více endoskopických operací, každodenní intranazální podávání místních kortikosteroidů (často po celý život, v pravidelných intervalech).

Pacienti jsou systematicky monitorováni otolaryngologem (každé 2-3 měsíce). Prognóza léčby závisí nejen na prováděném chirurgickém zásahu, na kvalifikaci ošetřujícího lékaře, ale také na dodržování lékařských doporučení pacienta.

Je důležité si uvědomit, že odstranění nosních polypů nevylučuje kořenovou příčinu jejich vzhledu, takže po určitém časovém období se růst znovu objeví. Pro snížení pravděpodobnosti recidivy je nutné dodržovat doporučení lékaře a po chirurgickém zákroku podstoupit dlouhodobý průběh lékové terapie.

Rhinosinusitida polypózy a armáda

Je-li důvod diagnostikován s polypy nosu a dutin, může mu být přiřazeno takové kategorie způsobilosti:

• Vhodný pro vojenskou službu;
• Omezený.

Omezení služby jsou možná, pokud je chronická polypóza sinusitida oficiálně potvrzena, včetně CT skenování. Kromě toho musí být v době zařazení pacient v lékárničce po dobu nejméně šesti měsíců.

Pokud měl odvod chirurgickou operaci k odstranění růstů a zároveň k vytvoření recidiv nedošlo a nehrozí nebezpečí pro zdraví, je přidělena kategorie „vhodná pro vojenskou službu“.

Pokud existují dokumentární důkaz o pravidelné recidivě novotvarů, respiračních problémů, pokud existují komplikace rinosinusitidy, pak můžeme hovořit o omezeních kondice, méně často - o nezpůsobilé službě.

Ve většině případů se chronická polypóza rinosinusitida v akutní fázi stává indikací pro odklad z mobilizace a povinné služby.