Chronická polypózní rinosinusitida.

Zánětlivý proces s tvorbou polypů v nose a dutinách s recidivujícím růstem ukazuje na rozvoj chronické rinosinusitidy s nosními polypy (CRSwNP). Polypy se objevují znovu a znovu, navzdory konzervativní terapii a chirurgické léčbě. Patologický proces se šíří do mikrocirkulárního řečiště, sekrečních žlázových struktur. Polypózní výrůstky se tvoří hlavně z edematózních tkání infiltrovaných neutrofily a eozinofily. Reakce se účastní i další lymfadenoidní struktury. Léčebná opatření jsou komplexní, zaměřená na zlepšení kvality života pacientů a prevenci recidiv.

Epidemiologie

Prevalence chronické polypózní rinosinusitidy s přítomnými klinickými projevy je 1–5 %. CRSwNP je onemocnění středního věku s průměrným věkem nástupu 42 let a typickým věkem diagnózy 40–60 let. [1]Podle statistik se tato patologie vyskytuje u 2–4 % evropské populace, ale výskyt subklinického průběhu onemocnění je mnohem vyšší a odhaduje se asi na 30 % běžné populace.

Studie Stevense a kolegů z roku 2015 o pacientech s CRSwNP, kteří podstoupili operaci dutin v centru terciární péče, zjistila, že ženy s CRSwNP mají závažnější onemocnění než muži. [2]Existuje relativně málo statistik o výskytu v dětství. Je známo, že děti do deseti let mají chronickou polypózní rinosinusitidu mnohem méně často než dospívající a dospělí pacienti. Podle některých informací se nosní polypy vyskytují maximálně u 0,1 % dětské populace.

Poněkud méně často jsou příslušnice ženského pohlaví. Častěji je patologie zjištěna u mužů středního věku.

Nejčastějším příznakem onemocnění, se kterým pacienti chodí k lékařům, je ucpaný nos.

Příčiny chronická polypózní rinosinusitida.

Chronická polypózní rinosinusitida označuje multifaktoriální onemocnění, která nemají jednotnou teorii původu. Existují však lokální a systémové patologie, kdy patologický proces postihuje pouze slizniční tkáně dutin nebo je kombinován s onemocněními, jako je cystická fibróza, bronchiální astma, Kartagenerův syndrom, intolerance nesteroidních protizánětlivých léků atd. . Nelze vyloučit podíl dědičné predispozice ke vzniku polypózní rinosinusitidy.

Úloha atopie v CRSwNP byla předmětem mnoha studií. Přestože procento pacientů s alergickou rýmou a nosními polypy je podobné jako v běžné populaci (0,5–4,5 %) 1 , 51–86 % pacientů s CRSwNP je senzibilizovaných alespoň na jeden aeroalergen. [3]Dosud žádná studie neprokázala vztah mezi senzibilizací na jeden konkrétní aeroalergen a rozvojem CRSwNP, ale onemocnění dutin se může během alergenové sezóny zhoršit. [4]

Souvislost mezi astmatem a CRSwNP byla definována podrobněji. Naprostá většina astmatiků (~88 %) má alespoň nějaké radiologické známky zánětu dutin. Konkrétněji se odhaduje, že CRSwNP se vyskytuje u 7 % všech astmatiků, zatímco astma je hlášeno u 26–48 % pacientů s CRSwNP. [5]

Histologicky se polypy nosní dutiny skládají z nemocného, ​​často metaplazického epitelu, který se nachází na ztluštělé bazální membráně, a také z otoku stromatu, který má část žláz a cév a postrádá nervová zakončení. Typické polypózní stroma představují fibroblasty tvořící podpůrnou bázi, falešné cysty a buněčné elementy, především eozinofily, lokalizované v blízkosti žláz a cév, jakož i pod krycí epiteliální tkání.

Pravděpodobně na počátku tvorby růstu v důsledku recidivujících infekčních procesů dochází k trvalému otoku slizniční tkáně, vyprovokovaném poruchou transportu intracelulární tekutiny. Časem dochází k prasknutí bazální epiteliální membrány, prolapsu a tvorbě granulací.

Rizikové faktory

Faktory ovlivňující vznik zánětlivého procesu slizničních tkání a výskyt chronické polypózní rinosinusitidy:

• Vnitřní faktory:
  • Dědičná predispozice;
  • mužské pohlaví a střední věk;
  • přítomnost bronchiálního astmatu;
  • nesnášenlivost nesteroidních protizánětlivých léků;
  • selhání metabolismu kyseliny arachidonové;
  • stavy imunodeficience;
  • hypovitaminóza D;
  • metabolické poruchy, obezita;
  • syndrom obstrukční spánkové apnoe;
  • gastroezofageální reflux;
  • anatomické anomálie nosní dutiny.
• Vnější faktory:
  • Infekční patologie;
  • bakteriální nosič (např. stafylokokový);
  • virové, koronavirové infekce, včetně těch, které mají přechodnou povahu;
  • houbová onemocnění;
  • alergeny (lékové, rostlinné, průmyslové atd.);
  • pracovní faktory (prašné prostory, vystavení chemikáliím, kovům, plísním nebo rzi, pravidelný kontakt se zvířaty nebo jedy atd.).

Patogeneze

V současné době jsou známy následující předpoklady týkající se patogeneze chronické polypózní rinosinusitidy:

• Eozinofilní zánětlivý proces. Eosinofilní buňky hrají hlavní roli v rozvoji zánětlivé odpovědi u polypózní rinosinusitidy. Je známo, že v polypózních tkáních dochází ke zvýšení přítomnosti interleukinu-5, eosinofilního kationtového proteinu, eotaxinu a albuminu. Všechny tyto složky aktivují migraci eonsinofilů, prodlužují apoptózu, což má za následek rozvoj eozinofilní zánětlivé reakce. Co přesně se stane spouštěcím mechanismem tohoto procesu, není známo.
• Alergická reakce závislá na IgE (teorie je teoretická a dosud nebyla potvrzena). Pacienti s chronickou polypózní rinosinusitidou jsou náchylní k pylové alergii a alergické rýmě.
• Interleukin (IL)-17A, cytokin produkovaný převážně buňkami Th17, hraje klíčovou roli při rozvoji alergických reakcí, zánětu a autoimunity. [6], [7], [8], [9]
• Porucha metabolismu kyseliny arachidonové. Salicyláty, inhibující cyklooxygenázu, aktivují alternativní metabolický kanál kyseliny arachidonové, která se vlivem 5-lipooxygenázy přeměňuje na leukotrieny. Produkty rozkladu kyseliny arachidonové hrají roli silných prozánětlivých mediátorů: mají schopnost vyvolat migraci eozinofilů do slizniční tkáně dýchacího traktu, kde je vynucen rozvoj zánětlivé reakce.
• Bakteriální postižení. Role bakteriálních patogenů ve vývoji chronické polypózní rinosinusitidy je v současnosti aktivně studována. Je známo, že každý druhý pacient má přítomnost specifického IgE na exotoxin Staphylococcus aureus. Je pravděpodobné, že infekční agens se účastní patogenetického mechanismu, ale ne jako běžné alergeny, ale jako silné antigeny, které podporují eozinofilní zánětlivou odpověď. Předpokládá se, že enterotoxin Staphylococcus aureus způsobuje tvorbu a další růst polypů a dokonce i spolurozvoj bronchiálního astmatu. O postižení bakterií svědčí i průkaz specifických „neutrofilních“ výrůstků a polypózní purulentní rinosinusitida.
• Plísňová invaze. Částice mycelia jsou v dýchacím systému všudypřítomné, takže se nacházejí jak u zdravých lidí, tak u pacientů s predispozicí k výskytu polypózní rinosinusitidy. U druhé skupiny jedinců dochází k aktivaci eozinofilů, které vlivem T-lymfocytů migrují do slizničního sekretu přítomného v dutinách. Eozinofily napadají houbové částice, uvolňují toxické proteiny, což vede k tvorbě hustého mucinu v lumen sinusů, poškozuje slizniční tkáň, vyvolává zánětlivou reakci a následně - růst polypózy. Částice mycelia mohou pravděpodobně vyvolat a udržet zánět a růst polypů v dutinách lidí s predispozicí k onemocnění. Tato teorie však zatím není dostatečně potvrzena.
• AKUTNÍ DÝCHACÍ INFEKCE. Existují klinické důkazy, že viry často podporují znovuobjevení a intenzivní růst polypů, dokonce i v údajně stabilní remisi.
• Dědičná predispozice. Potvrzením této teorie je jasná souvislost mezi výskytem polypů a takovými genetickými patologiemi, jako je Kartagenerův syndrom a cystická fibróza. Vědcům se zatím nepodařilo určit konkrétní gen odpovědný za vznik problému, takových prací je málo.
• Patologie samotných dutin (přítomnost další sinusové dutiny, cystické novotvary atd.).

Za příčinu lokální polypózní rinosinusitidy jsou považovány různé anatomické vady (vychýlená nosní přepážka, nepravidelná stavba nosní lastury nebo háčkovitý výběžek), které mohou způsobit poruchu vedení vzduchu. Při změně směru hlavního proudu vzduchu dochází k pravidelnému podráždění odpovídajících zón slizničních tkání. Bakterie, viry a antigeny ve vzduchu přispívají k přeměně poškozených oblastí, spouští se procesy buněčné infiltrace, dochází k hypertrofii a blokádě ostiomeatální formace.

Protože chronická polypózní sinusitida je polyetiologické onemocnění, není vyloučen patologický vliv všech druhů biologických abnormalit, vrozených nebo získaných, přítomných v těle jako celku nebo v jednotlivých orgánech, buňkách nebo subcelulárních strukturách. Určitý příspěvek tedy může způsobit porušení autonomního nervového systému - zejména nadměrná aktivita parasympatiku. Predispozice k rozvoji onemocnění se nemusí projevit až do okamžiku vystavení provokujícímu faktoru: infekce, alergeny, mechanické poškození, chemické poškození atd.

Za nezávislou cestu patogeneze je považována chronická purulentně-zánětlivá reakce v apendikulárních dutinách. Zde se chronická polypózní rinosinusitida stává sekundární patologií a rozvíjí se především v sinusu, ve kterém je přítomen hnisavý zánět. Pokud jde o difuzní proces, je doprovázen postupným šířením do slizničních tkání všech adventivních dutin. Tento typ onemocnění se týká systémových forem, je spojen s porušením imunitní obrany a selháním obecné reaktivity těla.

Symptomy chronická polypózní rinosinusitida.

Chronická polypózní rinosinusitida se projevuje dvěma nebo více příznaky, z nichž hlavním je ucpaný nos a potíže s dýcháním nosem. Mezi další příznaky patří výtok z nosu, bolest obličeje (pocit tlaku v projekci postižených dutin), zhoršené vnímání pachu s trváním delším než 12 týdnů. Jak je vidět, výše uvedená symptomatologie je nespecifická a může se objevit u chronické sinusitidy bez nosní polypózy. Proto je důležité provést diagnostiku pomocí CT vyšetření dutin a/nebo nosní endoskopie.

Pacienti, u kterých se rozvine polypózní rinosinusitida v důsledku aerodynamických abnormalit, si stěžují na problémy s nazálním dýcháním. Při vyšetření je možné odhalit polypózní výrůstek blokující jednu z polovin nosu, nebo vychýlenou přepážku v kombinaci s nepravidelnou stavbou lastur. Nemusí dojít k výtoku.

Mezi první příznaky houbové chronické polypózní rinosinusitidy patří bolest hlavy. Možné je jak jednostranné, tak oboustranné postižení dutin. Polypózní formace někdy připomínají granulace, což je také zaznamenáno u bakteriálního procesu. Často se vyskytuje periostitis.

U pacientů s poruchou metabolismu kyseliny arachidonové jsou nosní polypy odlišného vzhledu, tvoří pevnou polypózní slizniční hmotu (u hnisavého zánětu mají polypy hustší strukturu). Apendikulární dutiny jsou naplněny viskózním, tažným výtokem, který se obtížně odděluje od stěn sinu.

Zpravidla se první příznaky objevují, když výrůstky rostou a opouštějí dutiny. Pacient má ostrou nosní kongesci, kterou nelze odstranit použitím vazokonstriktorů. V průměru se předpokládá, že pacienti s CRSwNP mají závažnější sinonazální symptomy než pacienti s chronickou rinosinusitidou bez nosních polypů (CRSsNP). [10], [11]V kohortě 126 pacientů s CRS Banjeri a kolegové zjistili, že nazální kongesce a hyposmie/anosmie byly významněji spojeny s CRSwNP, zatímco bolest/tlak v obličeji byl častější u pacientů s CRSsNP. [12]Další studie pacientů s CRS ve vybraných centrech terciární péče zjistily, že pacienti s CRSwNP častěji hlásili rinoreu, těžkou nosní kongesci a ztrátu čichu/chuti než pacienti s CRSsNP. [13], [14]

Mezi další patologické vlastnosti patří:

• časté bolesti hlavy;
• zhoršení nebo ztráta citlivosti na pachy;
• výtok hlenu a/nebo hnisu;
• pocit cizího tělesa v nosní dutině;
• problémy s dýcháním, někdy problémy s polykáním;
• poruchy spánku, podrážděnost.

Pacienti s CRSwNP mají v průměru rozsáhlejší postižení paranazálních dutin než pacienti s CRSsNP, jak vyplývá z horších nálezů CT a sinusové endoskopie. [15]I po operaci paranazálních dutin mohou mít pacienti s CRSwNP nadále horší objektivní měření onemocnění dutin než pacienti s CRSsNP, kteří také podstoupili operaci. [16]

Polypózní rinosinusitida u dětí

U malých dětí (do 10 let věku) je chronická polypózní rinosinusitida mnohem méně častá než u dospělých (ne více než 0,1 % všech dětí). Patogenetický mechanismus dětských nosních polypů není dobře znám. Novotvary se pravděpodobně tvoří v důsledku chronických zánětlivých procesů, genetických onemocnění, které jsou doprovázeny lézemi ve slizničních tkáních dýchacího systému. Často mluvíme o cystické fibróze, stejně jako o syndromech primární ciliární dyskineze.

Existuje určitá korelace mezi polypózní rinosinusitidou a alergickými onemocněními. U dětí se tedy tato kombinace vyskytuje ve více než 30 % případů.

Klinický obraz u chronické polypózní rinosinusitidy u dětí je prakticky stejný jako u dospělých. Odborníci však poznamenávají, že u dětí polypy způsobují zjevnější zhoršení kvality života a negativně ovlivňují prognózu dalších přidružených patologií.

Převládajícím dětským příznakem se stává ucpaný nos, často narůstající.

V dětství jsou antrochoanální polypy nejčastěji nalezeny v 70-75% případů. Velké osamělé masy jsou diagnostikovány méně často.

Etapy

Pro objektivní posouzení stupně chronické polypózní rinosinusitidy se používá Lund-Kennedyho stupnice:

• 0 - nejsou viditelné žádné polypy;
• 1 Polypóza omezená na střední nosní průchod;
• 2 - polypy přesahují spodní hranici střední nosní skořepiny do nosní dutiny.

Hodnotí se také stupeň otoku sliznice:

• 0 - žádné otoky;
• 1 - malý, střední edém;
• 2 - jsou přítomny polypózní tkáňové změny.

Přítomnost abnormálního výtoku:

• 0 - žádné vybíjení;
• 1 - hlenovitý výtok;
• 2 - výtok je hustý (hustý) a/nebo hnisavý.

Formuláře

Obecně se chronická rinosinusitida dělí na polyp-free a polypózní rinosinusitidu. Dosud neexistuje žádná všeobecně uznávaná klasifikace přímo chronické polypózní rinosinusitidy. Odborníci však rozlišují různé typy onemocnění v závislosti na klinických a histologických rysech a také na příčinách patologie.

V závislosti na histologické struktuře polypů rozlišujte:

• Alergická polypózní rinosinusitida (aka -edematózní, eozinofilní);
• Polypózní cystická sinusitida, fibrotický zánět, neutrofilní;
• glandulární rinosinusitida;
• sinusitida se stromální atypií.

Podle zvláštností etiopatogeneze je onemocnění klasifikováno takto:

• Polypóza vyplývající z aerodynamických poruch paranazálních dutin a nosní dutiny;
• polypóza purulentní rinosinusitida vyvinutá na pozadí chronického purulentního zánětlivého procesu v nosu a dutinách;
• houbová polypóza;
• rinosinusitida způsobená poruchami metabolismu kyseliny arachidonové;
• polypóza v důsledku cystické fibrózy, Kartagenerův syndrom.

Většina odborníků zastává názor, že chronická polypózní rinosinusitida není jedinou nozologickou jednotkou, ale je to syndrom, který zahrnuje řadu patologických stavů, od lokální léze některého z dutin až po difuzní patologii, která se vyskytuje proti pozadí bronchiálního astmatu, intolerance nesteroidních protizánětlivých léků, geneticky podmíněných onemocnění.

Navíc zvýrazněno:

• difuzní bilaterální forma chronické polypózní rinosinusitidy (charakterizovaná progresí růstu polypů v nosní dutině a ve všech dutinách);
• jednostranná, solitární forma onemocnění (zejména etmochoanální, antrochoanální, sfenochoanální rinosinusitida).

Komplikace a důsledky

Nejčastějšími komplikacemi jsou časté krvácení z nosu, chronická rýma, zhoršení či ztráta čichu. Kromě toho často dochází k sekundární infekci, což zvyšuje riziko pyogenní mikroflóry, což přispívá k rozvoji hnisavého zánětlivého procesu v nosní dutině. V komplikovaných případech není vyloučen vznik septických stavů.

Polypy samy o sobě neohrožují život pacienta, výrazně však zhoršují jeho kvalitu. Výrůstky v nosní dutině a dutinách se stávají ideálním místem pro usazování a hromadění různých mikroorganismů, což vede k častým bakteriálním infekcím, krvácení z nosu, angíně, rýmě, sinusitidě, tracheitidě a laryngitídě, ale i dalším onemocněním, která mohou mít také komplikovaný průběh. .

Nosní polypy jsou nebezpečné kvůli neustálé přítomnosti chronického zánětu. Výrůstky brání normální funkci dýchání a vylučování slizničních sekretů. Výsledkem jsou problémy jako:

• Obstrukční spánková apnoe (přerušení, zadržování dechu během spánku);
• recidivy bronchiálního astmatu;
• časté infekce nosní dutiny a dutin.

Aby se předešlo nepříznivým následkům, je nutné včas konzultovat lékaře, podstoupit všechny potřebné fáze diagnostiky a léčby.

Diagnostika chronická polypózní rinosinusitida.

Diagnostická opatření začínají sběrem stížností a anamnézou a také objektivním vyšetřením. Získané informace slouží k určení další diagnostické taktiky.

Specialista objasňuje:

• doba nástupu počátečních příznaků (obtížné dýchání nosem, abnormální výtok, bolest hlavy, poruchy čichu);
• pokud je v anamnéze rinosinusitida;
• zda byly na orgánech ORL provedeny nějaké chirurgické zákroky;
• zda pacient podstoupil nějakou léčbu (předepsanou jiným lékařem nebo samoléčbu).

Je povinné zjistit pravděpodobnost genetické predispozice k polypóze, přezkoumat historii onemocnění. Zvláštní pozornost by měla být věnována přítomnosti genetických onemocnění, bronchiálního astmatu, endokrinologických poruch, špatných návyků.

Poté lékař provede přední a zadní rinoskopii, endoskopii nosní dutiny. Pozornost je věnována anatomii stavby, stavu slizničních tkání a ostiomeatálnímu komplexu. U polypózní rinosinusitidy jsou polypy obvykle detekovány v nosním průchodu nebo mimo něj, v nosní dutině a/nebo nosohltanu. Zjišťuje se také otok sliznice, přítomnost hlenové nebo hnisavé sekrece. Je důležité zjistit fázi vývoje polypózy.

Histologické analýzy jsou povinné. Typický polypózní výrůstek představuje poškozená, často metaplastická epiteliální tkáň lokalizovaná na zhutněné bazální membráně, dále edematózní stroma s malým počtem žlázek a řídkou cévní sítí, s minimálním počtem nervových zakončení. Ve stromatu jsou přítomny fibroblasty, na kterých je založena nosná kostra, dále buněčné elementy a falešné cysty. Hlavními přítomnými buňkami jsou neutrofily, eozinofily, lokalizované v blízkosti cév a žláz nebo bezprostředně pod epiteliální tkání. [17]

Instrumentální diagnostika zahrnuje především radiologické studie - zejména počítačovou tomografii dutin. CT umožňuje zjistit intenzitu zánětlivé reakce, detekovat anatomické rysy. Pokud má být operace provedena, pak musí mít specialista komplexní informace o oblasti zásahu, aby se předešlo rozvoji pooperačních komplikací. Pomocí rentgenového záření lékař podrobně prozkoumá maxilární, čelní, klínové dutiny, přední a zadní úsek mřížkového labyrintu. Stav se hodnotí v bodech na následující stupnici:

• 0 - je přítomna sinusová pneumatizace;
• 1 - pneumatizace je částečně redukována;
• 2 - pneumatizace je celkově snížena.

Kromě toho se stav ostiomeatálního komplexu na obou stranách hodnotí v bodech:

• 0 - žádné patologické změny;
• 2 - ostiomeatální komplex není definován.

Maximální možné celkové skóre u pacientů s totální difuzní polypózní rinosinusitidou je 24 bodů.

Diferenciální diagnostika

Pokud jsou u dětí a starších pacientů zjištěny nosní polypy, je třeba věnovat zvláštní pozornost vyloučení následujících stavů:

• v dětství - cystická fibróza při oboustranném patologickém procesu, encefalokéla - při jednostranném procesu;
• u starších pacientů - jiné benigní a maligní novotvary, což je zvláště důležité u jednostranných lézí nebo atypické lokalizace.

Polypózní rinosinusitida a bronchiální astma v kombinaci představují jeden z nejkomplexnějších fenotypů onemocnění, mají potíže s vytvářením doporučení pro diagnostický a terapeutický management pacientů.

U všech pacientů, kteří vyhledávají lékařskou pomoc, se shromažďuje podrobná anamnéza života a nemoci a také povinná alergologická anamnéza.

Ve všech případech se provádí diferenciální diagnostika s novotvary následujících typů:

• Invertovaný papilom je epiteliální nádor s možností maligní degenerace.
• Spinocelulární karcinom je nejčastějším maligním novotvarem dutin.
• Melanom je maligní nádor složený z melanocytů nosní dutiny nebo vedlejších nosních dutin.
• Esthesioneuroblastom je vzácný typ novotvaru, který se vyvíjí z čichového neuroepitelu.
• Hemangiopericytom je vaskulární novotvar, který se vyvíjí na spodině lebky.
• Nazální gliom je vzácný benigní nádor gliové tkáně. Ve 40 % případů se jedná o intranazální gliom.
• Juvenilní nasofaryngeální angiofibrom je vzácný benigní vaskulární nádor připomínající polyp.

Při jednostranném patologickém procesu je nutné vyloučit všechny možné benigní a maligní novotvary. Jakýkoli nádor je schopen napodobovat nebo koexistovat s chronickou polypózní rinosinusitidou. Všechny polypózní tkáně odstraněné během chirurgického zákroku by měly být podrobeny histomorfologickému vyšetření, aby se vyloučila možnost malignity a metaplazie, s další racionální terapií.

Léčba chronická polypózní rinosinusitida.

Léčebná opatření zahrnují šetrný chirurgický zákrok, prodloužené kúry inhalačních glukokortikosteroidů a krátké kúry systémových kortikosteroidů. U některých pacientů je indikována antimykotická léčba a antibiotika.

Možnosti lékařské léčby pro pacienty s CRSwNP zůstávají omezené. Podle nedávných doporučení USA se jako počáteční léčebná terapie pro nemocné pacienty doporučují jak lokální kortikosteroidy, tak fyziologický výplach nosu. [18]Intranazální kortikosteroidy mohou snížit velikost nosních polypů, snížit sinonazální příznaky a zlepšit kvalitu života pacientů. [19], [20]Perorální kortikosteroidy mohou také zmenšit velikost polypů a zlepšit symptomy, ale měly by být vždy předepisovány opatrně vzhledem k jejich spojení se závažnými systémovými vedlejšími účinky. [21]Antibiotika mohou být užitečná při léčbě infekčních exacerbací CRSwNP, ale ve velkých randomizovaných studiích chybí klinicky významná účinnost (tj. redukce polypů).

Drogová terapie zahrnuje použití následujících skupin léků a typů léčby:

• Lokální glukokortikosteroidy (nazální) pomáhají zmenšit velikost polypů, zabraňují rozvoji časných recidiv po chirurgickém odstranění výrůstků. Nežádoucí účinky jsou ve většině případů omezeny na pocit sucha v nose a krvácení z nosu. Nemá žádný vliv na stav čočky a nitrooční tlak. Nejčastěji se používají takové léky jako Mometasone, Fluticasone, Ciclesonid, méně často - Budesonid, Beklomethason, Betamethason, Dexamethason, Triamcinolon. Standardní dávka je 200-800 mcg.
• Implantace kortikosteroidních implantátů do mřížkového labyrintu je indikována u pacientů s recidivující chronickou polypózní rinosinusitidou po operaci dutin. Tento postup zlepšuje průchodnost nosních cest a prodlužuje dobu remise. Nejčastěji jde o samovstřebatelný implantát, který uvolňuje mometason furoát v dávce 370 mcg. Doba působení implantátu je 1 měsíc.
• Krátkodobé kúry kortikosteroidů (od 1 do tří týdnů) zahrnují perorální podávání methylprednisolonu v množství 1 mg na kg tělesné hmotnosti s postupným snižováním během 2-3 týdnů. Tento přístup umožňuje snížit povahu klinických projevů, zlepšit stav dutin. Léčba se často kombinuje s antibiotickou terapií nebo inhalačními kortikosteroidy. Příklad terapie: Prednisolon perorálně v dávce 0,5-1 mg/kg denně po dobu 10-15 dnů. Dávka se postupně snižuje, počínaje osmým dnem, o 5 mg denně až do úplného vysazení léku. U chronické polypózní rinosinusitidy je optimální provádět 1-2 cykly takové léčby ročně.
• Pozitivní terapeutický efekt vykazují i ​​výplachy nosní dutiny fyziologickým roztokem chloridu sodného nebo Ringerovým roztokem, často s přídavkem hyaluronátu sodného, ​​xylitolu a xyloglukanu.
• Pokud je to indikováno, jsou předepsány krátké nebo dlouhé cykly systémových antibiotik (nežádoucí účinky: střevní dysfunkce, anorexie). Je třeba poznamenat, že makrolidy v nízkých dávkách mají imunomodulační účinek a poskytují stabilní pooperační remisi. Při předepisování prodlouženého cyklu je třeba vzít v úvahu možnou kardiotoxicitu makrolidů.
• K výplachu nosní dutiny se používají lokální antibakteriální látky. Například roztok mupirocinu má podobnou účinnost jako perorální amoxicilin/klavulanát, který se úspěšně používá proti Staphylococcus aureus.
• Antihistaminika jsou vhodná k léčbě pacientů, kteří mají současně alergie.

Fyzikální terapie je kontraindikována u cystické a polypózní rinosinusitidy.

Biologická léčba polypózní rinosinusitidy

Pokud se nepodaří dostat průběh chronické polypózní rinosinusitidy pod kontrolu, přidává se k hlavní léčbě biologická léčba monoklonálními protilátkami. U pacientů s bilaterálním patologickým procesem, kteří již podstoupili operaci sinusu, je léčba polypózní rinosinusitidy monoklonálními protilátkami předepsána, pokud jsou splněna tři kritéria a pokud jsou splněna čtyři kritéria u pacientů bez operace nebo pokud operace není možná:

Kritéria pro bioterapii	Ukazatele kritérií
Klinické projevy T2-zánětlivého procesu. Potřeba systémové terapie kortikosteroidy nebo přítomnost kontraindikací k ní. Jasný negativní dopad na kvalitu života. Výrazné zhoršení čichových funkcí. Kombinace s bronchiálním astmatem.	Tkáňové eozinofily větší než 10 v zorném poli (x400) nebo krevní eozinofily větší než 250 kL/μL nebo celkové IgE větší než 100 IU/ml. Více než dva cykly ročně nebo dlouhodobá léčba nízkými dávkami. Na stupnici SNOT-22 40 nebo více bodů. Anosmia. Bronchiální astma s nutností pravidelné inhalační terapie kortikosteroidy.

Výsledky bioterapie by měly být vyhodnoceny po 4 měsících a po roce od jejího zahájení. Pokud není pozitivní odezva podle výše uvedených kritérií (alespoň jedno z nich), je tato léčba přerušena.

Kritéria pro hodnocení výsledků:

• zmenšení velikosti polypů;
• snížení potřeby systémového užívání kortikosteroidních léků;
• zlepšená čichová funkce;
• Zlepšená kvalita života obecně;
• Snížení dopadu patologií pozadí.

Za výborný indikátor bioterapie se říká, pokud je pozitivní odezva na všechna výše uvedená kritéria, za střední indikátor se říká, pokud je pozitivní odpověď na tři nebo čtyři kritéria. Odpověď na 1-2 kritéria je hodnocena jako slabá.

Dosud se jako terapeutické látky používaly různé monoklonální protilátky, zejména Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Subkutánní roztok na bázi dupilumabu – Dupixent pro polypózní rinosinusitidu je často lékem volby. [24]Počáteční doporučená dávka pro dospělého je 300 mg každé dva týdny. Pokud dojde k vynechání injekce, injekce by měla být podána co nejdříve a poté by se mělo pokračovat podle dříve předepsaného režimu.

dupilumab	300 mg subkutánně jednou za dva týdny. Po 12 měsících lze frekvenci podávání změnit na jednou za čtyři týdny.
Omalizumab	Počínaje dávkou 75 až 600 mg subkutánně jednou za 2 až 4 týdny.
mepolizumab	100 mg subkutánně jednou měsíčně.

Léčba bylinami

Oficiální medicína nevítá použití lidové léčby u chronické polypózní rinosinusitidy, která je spojena s vysokým rizikem zhoršení onemocnění a zvýšenou intenzitou růstu polypů. Lidové léky je povoleno používat pouze po konzultaci s ošetřujícím lékařem a na pozadí hlavní léčby předepsané lékaři.

Možné recepty fytoterapie:

• Dýňová semínka (5 polévkových lžic.) rozetřete s 200 ml rakytníkového oleje, dobře promíchejte. Vezměte 1 lžičku. denně 15 minut před prvním jídlem. Frekvence podávání: 10 dní užívat, 5 dní přestávka, až do trvalého zlepšení stavu. Lék by měl být uchováván v chladničce.
• Smíchejte stejné díly heřmánku a celandinu. Nalijte 1 polévkovou lžíci. výsledné směsi 200 ml vroucí vody, trvejte pod víkem několik hodin. Vezměte lék na 1 polévkovou lžíci. l. 30 minut před každým jídlem. Délka léčby - 4 týdny, poté lze příjem opakovat po 10denní přestávce.
• Vložte do hrnce 1 polévkovou lžíci. bobulí jalovce, nalijte 200 ml vroucí vody a udržujte na nízké teplotě po dobu 10 minut. Poté se lék ochladí, filtruje a pije 50 ml třikrát denně hodinu po jídle.

Chirurgická léčba

Chirurgická intervence spočívá ve funkční endoskopické operaci k odstranění polypů, korekci anatomických defektů (deviovaná přepážka, hypertrofie nosních mušlí apod.), kontrole a korekci velikosti sinusové dutiny, otevření a odstranění buněk mřížkového labyrintu, které jsou postiženy patologickými výrůstky.

Polypy se odstraňují v souladu se zásadami minimálně invazivní chirurgie s minimálním poškozením mukózních tkání. Nosní přepážka je operována se zachováním její podpůrné funkce. Pokud je detekováno další připojení maxilárního sinu, je připojeno k hlavnímu.

Pokud mluvíme o polypózní purulentní rinosinusitidě, intervence zahrnuje obnovení komunikace s nosní dutinou, vytvoření podmínek pro normální výměnu vzduchu v dutinách, odstranění výrůstků a hnisu. V tomto případě není slizniční tkáň dutin odstraněna, bez ohledu na přítomnost edému. Před přistoupením k operaci lékař zjistí mikrobiologické rysy zánětlivého procesu, určí typ patogenu a jeho citlivost na antibakteriální léky.

Podobný přístup se používá u houbové polypózní sinusitidy. V tomto případě je někdy nutné provést mikrogaymorotomii přes přední stěnu nebo přes dolní nosní kanál. Hlavní podmínkou pro odstranění houbového procesu v dutinách je obnovení provzdušňování.

U pacientů s cystickou fibrózou jsou polypy Kartagenerova syndromu pravidelně odstraňovány, protože ve všech případech dochází k opětovnému růstu formací.

Prevence

Specifická prevence rozvoje chronické polypózní rinosinusitidy neexistuje. Doporučuje se vyvarovat se vlivu rizikových faktorů, systematicky navštěvovat lékaře na preventivní prohlídky, včas léčit případná otolaryngologická onemocnění.

Pacienti s již existující polypózou by měli vynaložit veškeré úsilí, aby zabránili opětovnému výskytu růstu polypů. Návštěvy u lékaře jsou plánovány dle individuálního harmonogramu a zahrnují pravidelné vyšetření nosní dutiny, odstranění sekretů a nahromadění, lokální léčbu antiseptiky. Po dlouhou dobu je předepsána lokální terapie kortikosteroidy. Pokud pacient podstoupil chirurgický zákrok, pak by v budoucnu měla být návštěva lékaře každé tři měsíce. S předchozími hnisavými nebo houbovými lézemi dutin je lékař navštěvován nejméně jednou za šest měsíců.

Pokud je chronická polypózní rinosinusitida kombinována s bronchiálním astmatem nebo intolerancí nesteroidních antirevmatik, je předepsáno intranazální podávání kortikosteroidů po dlouhou dobu (několik let nebo doživotně). Pokud růst polypů nelze zastavit léky, pak se provádí opakovaný zásah, který zabraňuje intenzivnímu růstu formací a blokuje nazální dýchání.

Za příznivých okolností může být léčba kortikosteroidy dočasně přerušena na letní období s obnovením na začátku podzimu, což je spojeno s vysokým rizikem zahájení opětovného růstu polypů.

Předpověď

Hlavním cílem léčby je prodloužení asymptomatického období onemocnění a zlepšení kvality života pacienta. Většina pacientů musí podstupovat opakované a mnohočetné endoskopické operace, každodenní intranazální podávání lokálních kortikosteroidů (často celoživotně, v pravidelných intervalech).

Pacienti jsou systematicky sledováni otolaryngologem (každé 2-3 měsíce). Prognóza léčby závisí nejen na provedené chirurgické intervenci, kvalifikaci ošetřujícího lékaře, ale také na dodržování lékařských doporučení pacientem.

Je důležité si uvědomit, že odstranění nosních polypů neodstraňuje hlavní příčinu jejich vzhledu, takže po určité době se výrůstky mohou znovu objevit. Aby se snížila pravděpodobnost recidivy, je nutné dodržovat doporučení lékaře a po chirurgickém zákroku podstoupit prodloužený průběh lékové terapie.

Polypózní rinosinusitida a armáda

Pokud je branci diagnostikován polypy nosu a dutin, mohou mu být přiděleny tyto kategorie způsobilosti:

• způsobilý pro vojenskou službu;
• omezený.

Omezení služby je možné, pokud je oficiálně potvrzena chronická polypózní sinusitida, včetně CT vyšetření. V době zařazení navíc musí být pacient v dispenzární evidenci minimálně šest měsíců.

Pokud měl branec chirurgický zákrok k odstranění výrůstků a zároveň nedošlo k tvorbě recidiv a nehrozí žádné zdravotní nebezpečí, je zařazena kategorie „způsobilý k vojenské službě“.

Pokud existují písemné důkazy o pravidelném opakování novotvarů, respiračních potížích, pokud existují komplikace rinosinusitidy, pak můžeme mluvit o omezeních způsobilosti, méně často - o nezpůsobilosti k provozu.

Ve většině případů se chronická polypózní rinosinusitida v akutní fázi stává indikací k odkladu mobilizace a povinné služby.