Chronická polypózní rinosinusitida

Zánětlivý proces s tvorbou polypů v nose a dutinách s recidivujícím růstem naznačuje rozvoj chronické rinosinusitidy s nosními polypy (CRSwNP). Polypy se objevují opakovaně, a to i přes konzervativní terapii a chirurgickou léčbu. Patologický proces se šíří do mikrocirkulárního řečiště, sekrečních žlázových struktur. Polypózní výrůstky vznikají převážně z edematózních tkání infiltrovaných neutrofily a eosinofily. Na reakci se podílejí i další lymfadenoidní struktury. Léčebná opatření jsou komplexní a zaměřená na zlepšení kvality života pacientů a prevenci recidiv.

Epidemiologie

Prevalence chronické polypózní rinosinusitidy s přítomnými klinickými projevy je 1–5 %. CRSwNP je onemocnění středního věku s průměrným věkem nástupu 42 let a typickým věkem diagnózy 40–60 let. [ 1 ] Podle statistik se tato patologie vyskytuje u 2–4 % evropské populace, ale incidence subklinického průběhu onemocnění je mnohem vyšší a odhaduje se na přibližně 30 % běžné populace.

Studie Stevense a kolegů z roku 2015, která se zaměřila na pacienty s CRSwNP, kteří podstoupili operaci dutin v terciárním centru, zjistila, že ženy s CRSwNP mají závažnější průběh onemocnění než muži. [ 2 ] Existuje relativně málo statistik o incidenci v dětství. Děti mladší deseti let trpí chronickou polypózní rinosinusitidou mnohem méně často než dospívající a dospělí pacienti. Podle některých informací se nosní polypy vyskytují u maximálně 0,1 % dětské populace.

Ženy postihují o něco méně často. Patologie se častěji vyskytuje u mužů středního věku.

Nejčastějším příznakem onemocnění, se kterým pacienti chodí k lékařům, je ucpaný nos.

Příčiny chronická polypózní rinosinusitida

Chronická polypózní rinosinusitida patří k multifaktoriálním onemocněním, která nemají jednotnou teorii původu. Existuje však lokální a systémová patologie, kdy patologický proces postihuje pouze sliznice dutin nebo je kombinován s onemocněními, jako je cystická fibróza, bronchiální astma, Kartagenerův syndrom, intolerance nesteroidních protizánětlivých léků atd. Nelze vyloučit podíl dědičné predispozice na vzniku polypózní rinosinusitidy.

Role atopie u CRSwNP byla předmětem mnoha studií. Ačkoli je procento pacientů s alergickou rýmou a nosními polypy podobné jako v běžné populaci (0,5–4,5 %)1, 51–86 % pacientů s CRSwNP je senzibilizováno na alespoň jeden aeroalergen. [ 3 ] Žádná studie dosud neprokázala vztah mezi senzibilizací na jeden specifický aeroalergen a rozvojem CRSwNP, ale onemocnění dutin se může během alergenové sezóny zhoršit. [ 4 ]

Souvislost mezi astmatem a CRSwNP byla definována podrobněji. Velká většina astmatiků (~88 %) má alespoň nějaký radiologický důkaz zánětu dutin. Konkrétněji se odhaduje, že CRSwNP se vyskytuje u 7 % všech astmatiků, zatímco astma je hlášeno u 26–48 % pacientů s CRSwNP. [ 5 ]

Histologicky se polypy nosní dutiny skládají z nemocného, často metaplazického epitelu, který se nachází na ztluštělé bazální membráně, a také z oteklého stromatu, které má část žláz a cév a postrádá nervová zakončení. Typické polypózní stroma je reprezentováno fibroblasty tvořícími nosnou základnu, falešnými cystami a buněčnými elementy, zejména eosinofily, lokalizovanými v blízkosti žláz a cév, jakož i pod krycí epiteliální tkání.

Pravděpodobně na začátku tvorby růstu v důsledku opakujících se infekčních procesů dochází k trvalému otoku slizniční tkáně, vyvolanému poruchou intracelulárního transportu tekutin. Postupem času dochází k prasknutí bazální epiteliální membrány, prolapsu a tvorbě granulací.

Rizikové faktory

Faktory ovlivňující vznik zánětlivého procesu slizničních tkání a výskyt chronické polypózní rinosinusitidy:

• Vnitřní faktory:
  • Dědičná predispozice;
  • Mužské pohlaví a střední věk;
  • Přítomnost bronchiálního astmatu;
  • Intolerance na nesteroidní protizánětlivé léky;
  • Porucha metabolismu kyseliny arachidonové;
  • Stavy imunodeficience;
  • Hypovitaminóza D;
  • Metabolické poruchy, obezita;
  • Syndrom obstrukční spánkové apnoe;
  • Gastroezofageální reflux;
  • Anatomické anomálie nosní dutiny.
• Vnější faktory:
  • Infekční patologie;
  • Bakteriální nosič (např. stafylokok);
  • Virové, koronavirové infekce, včetně těch, které mají přechodnou povahu;
  • Plísňová onemocnění;
  • Alergeny (lékové, rostlinné, průmyslové atd.);
  • Profesní faktory (prašné místnosti, vystavení chemikáliím, kovům, plísním nebo rzi, pravidelný kontakt se zvířaty nebo jedy atd.).

Patogeneze

V současné době jsou známy následující předpoklady týkající se patogeneze chronické polypózní rinosinusitidy:

• Eozinofilní zánětlivý proces. Eozinofilní buňky hrají hlavní roli ve vývoji zánětlivé reakce u polypózní rinosinusitidy. Je známo, že v polypózních tkáních dochází ke zvýšení přítomnosti interleukinu-5, eozinofilního kationtového proteinu, eotaxinu a albuminu. Všechny tyto složky aktivují migraci eosinofilů, prodlužují apoptózu, což vede k rozvoji eozinofilní zánětlivé reakce. Co přesně se stává spouštěcím mechanismem tohoto procesu, není známo.
• IgE-dependentní alergická reakce (teorie je teoretická a dosud nebyla potvrzena). Pacienti s chronickou polypózní rinosinusitidou jsou náchylní k pylové alergii a alergické rýmě.
• Interleukin (IL)-17A, cytokin produkovaný převážně buňkami Th17, hraje klíčovou roli ve vývoji alergických reakcí, zánětu a autoimunity. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Porucha metabolismu kyseliny arachidonové. Salicyláty, inhibující cyklooxygenázu, aktivují alternativní metabolický kanál kyseliny arachidonové, která se pod vlivem 5-lipooxygenázy transformuje na leukotrieny. Produkty rozkladu kyseliny arachidonové hrají roli silných prozánětlivých mediátorů: mají schopnost spustit migraci eosinofilů do slizniční tkáně dýchacích cest, kde je vyvolán rozvoj zánětlivé reakce.
• Bakteriální zapojení. Role bakteriálních patogenů ve vývoji chronické polypózní rinosinusitidy je v současné době aktivně studována. Je známo, že u každého druhého pacienta je přítomen specifický IgE proti exotoxinu Staphylococcus aureus. Je pravděpodobné, že infekční agens se podílejí na patogenetickém mechanismu, ale ne jako běžné alergeny, ale jako silné antigeny, které podporují eozinofilní zánětlivou odpověď. Předpokládá se, že enterotoxin Staphylococcus aureus způsobuje vznik a další růst polypů, a dokonce i souběžný vývoj bronchiálního astmatu. Zapojení bakterií je také indikováno detekcí specifických „neutrofilních“ růstů a polypózní purulentní rinosinusitidy.
• Plísňová invaze. Částice mycelia jsou v dýchacím systému všudypřítomné, takže se nacházejí jak u zdravých lidí, tak u pacientů s predispozicí k výskytu polypózní rinosinusitidy. U druhé skupiny jedinců se eosinofily aktivují a pod vlivem T-lymfocytů migrují do hlenu přítomného v dutinách. Eosinofily napadají plísňové částice a uvolňují toxické proteiny, což vede k tvorbě hustého hlenu v lumen dutin, poškozuje slizniční tkáň, vyvolává zánětlivou reakci a následně - růst polyp. Pravděpodobně mohou částice mycelia vyvolat a udržovat zánět a růst polypů v dutinách u lidí s predispozicí k tomuto onemocnění. Tato teorie však dosud nebyla dostatečně potvrzena.
• AKUTNÍ RESPIRAČNÍ INFEKCE. Existují klinické důkazy, že viry často podporují opětovný výskyt a intenzivní růst polypů, a to i v údajně stabilní remisi.
• Dědičná predispozice. Potvrzením této teorie je jasná souvislost mezi výskytem polypů a genetickými patologií, jako je Kartagenerův syndrom a cystická fibróza. Vědci dosud nebyli schopni identifikovat specifický gen zodpovědný za vznik tohoto problému, takových prací je málo.
• Patologie samotných dutin (přítomnost další dutiny, cystické neoplazmy atd.).

Za příčinu lokální polypózní rinosinusitidy se považují různé anatomické defekty (vychýlená nosní přepážka, nepravidelná struktura nosní skořepy nebo hákovitý výběžek), které mohou způsobit poruchu vedení vzduchu. Při změně směru hlavního proudění vzduchu dochází k pravidelnému podráždění odpovídajících zón slizničních tkání. Bakterie, viry a antigeny ve vzduchu přispívají k transformaci poškozených oblastí, dochází k procesům buněčné infiltrace, dochází k hypertrofii a blokádě ostiomeatální formace.

Vzhledem k tomu, že chronická polypózní sinusitida je polyetiologické onemocnění, není vyloučen patologický vliv všech druhů biologických abnormalit, vrozených či získaných, přítomných v těle jako celku nebo v jednotlivých orgánech, buňkách či subcelulárních strukturách. Určitou roli tedy může hrát porucha autonomního nervového systému - zejména nadměrná aktivita parasympatického oddělení. Predispozice k rozvoji onemocnění se nemusí projevit až do okamžiku vystavení jakémukoli provokujícímu faktoru: infekce, alergeny, mechanické poškození, chemické poškození atd.

Jako nezávislá patogenetická dráha se uvažuje chronická hnisavě-zánětlivá reakce v apendikulárních dutinách. Chronická polypózní rinosinusitida se zde stává sekundární patologií a rozvíjí se převážně v sinu, ve kterém je přítomen hnisavý zánět. Pokud jde o difúzní proces, je doprovázen postupným šířením do slizničních tkání všech aventikulárních dutin. Tento typ onemocnění patří k systémovým formám, je spojen s poruchami imunitní obrany a selháním celkové reaktivity organismu.

Symptomy chronická polypózní rinosinusitida

Chronická polypózní rinosinusitida se projevuje dvěma nebo více příznaky, z nichž hlavní je ucpaný nos a potíže s dýcháním nosem. Mezi další příznaky patří výtok z nosu, bolest obličeje (pocit tlaku v projekci postižených dutin) a zhoršené vnímání pachů s trváním delším než 12 týdnů. Jak je vidět, výše uvedená symptomatologie je nespecifická a může se vyskytnout i u chronické sinusitidy bez nosní polypózy. Proto je důležité provést diagnózu pomocí CT vyšetření dutin a/nebo nosní endoskopie.

Pacienti, u kterých se rozvine polypózní rinosinusitida v důsledku aerodynamických abnormalit, si stěžují na problémy s nosním dýcháním. Během vyšetření je možné odhalit polypózní růst blokující jednu z polovin nosu nebo vychýlenou nosní přepážku v kombinaci s nepravidelnou strukturou skořepin. Výtok nemusí být žádný.

Mezi první příznaky chronické polypózní rinosinusitidy způsobené plísní patří bolest hlavy. Možné je jednostranné i oboustranné postižení dutin. Polypózní formace někdy připomínají granulace, což je také pozorováno u bakteriálního procesu. Často se vyskytuje periostitida.

U pacientů s poruchou metabolismu kyseliny arachidonové mají nosní polypy odlišný vzhled a tvoří pevnou polypózní hlenovou hmotu (při hnisavém zánětu mají polypy hustší strukturu). Apendikulární dutiny jsou vyplněny viskózním, vlečným výtokem, který se obtížně odděluje od stěn dutin.

První příznaky se zpravidla objevují, když výrůstky rostou a opouštějí dutiny. Pacient má prudký nosní ucpaný nos, který se neodstraní použitím vazokonstriktorů. V průměru se u pacientů s CRSwNP předpokládá závažnější nosní symptomy než u pacientů s chronickou rinosinusitidou bez nosních polypů (CRSsNP). [ 10 ], [ 11 ] V kohortě 126 pacientů s CRS Banjeri a kolegové zjistili, že nosní ucpaný nos a hyposmie/anosmie byly významněji spojeny s CRSwNP, zatímco bolest/tlak v obličeji byly častější u pacientů s CRSsNP. [ 12 ] Další studie pacientů s CRS ve vybraných centrech terciární péče zjistily, že pacienti s CRSwNP častěji hlásili rinoreu, těžké ucpaný nos a ztrátu čichu/chuti než pacienti s CRSsNP. [ 13 ], [ 14 ]

Mezi další patologické příznaky patří:

• Časté bolesti hlavy;
• Zhoršení nebo ztráta citlivosti na pachy;
• Výtok hlenu a/nebo hnisu;
• Pocit cizího tělesa v nosní dutině;
• Problémy s dýcháním, někdy i problémy s polykáním;
• Poruchy spánku, podrážděnost.

Pacienti s CRSwNP mají v průměru rozsáhlejší postižení paranazálních dutin než pacienti s CRSsNP, což je zjištěno horšími nálezy na CT a sinusové endoskopii. [ 15 ] I po operaci paranazálních dutin mohou mít pacienti s CRSwNP i nadále horší objektivní ukazatele onemocnění dutin než pacienti s CRSsNP, kteří také podstoupili operaci. [ 16 ]

Polypózní rinosinusitida u dětí

U malých dětí (do 10 let) je chronická polypózní rinosinusitida mnohem méně častá než u dospělých (ne více než 0,1 % všech dětí). Patogenetický mechanismus dětských nosních polypů není dostatečně objasněn. Pravděpodobně vznikají novotvary v důsledku chronických zánětlivých procesů, genetických onemocnění, která jsou doprovázena lézemi ve slizničních tkáních dýchacího systému. Často se jedná o cystickou fibrózu a také o syndromy primární ciliární dyskineze.

Existuje určitá korelace mezi polypózní rinosinusitidou a alergickými onemocněními. U dětí se tedy tato kombinace vyskytuje ve více než 30 % případů.

Klinický obraz chronické polypózní rinosinusitidy u dětí je prakticky stejný jako u dospělých. Odborníci však poznamenávají, že u dětí polypy způsobují výraznější zhoršení kvality života a negativně ovlivňují prognózu dalších souvisejících patologií.

Dominantním pediatrickým příznakem se stává ucpaný nos, často zhoršující se.

V dětství se antrochoanální polypy vyskytují nejčastěji v 70–75 % případů. Velké solitární masy jsou diagnostikovány méně často.

Etapy

Pro objektivní posouzení stupně chronické polypózní rinosinusitidy se používá Lund-Kennedyho stupnice stagingů:

• 0 - žádné viditelné polypy;
• 1 Polypóza omezená na střední nosní průchod;
• 2 - polypy zasahují za spodní okraj střední nosní skořápky do nosní dutiny.

Stupeň otoku sliznice se také posuzuje:

• 0 - žádný otok;
• 1 - malý, středně silný edém;
• 2 - jsou přítomny polypózní změny tkáně.

Přítomnost abnormálního výtoku:

• 0 - žádný výboj;
• 1 - hlenový výtok;
• 2 - výtok je hustý a/nebo hnisavý.

Formuláře

Chronická rinosinusitida se obecně dělí na rinosinusitidu bez polypů a polypózní rinosinusitidu. Dosud neexistuje univerzálně uznávaná klasifikace chronické polypózní rinosinusitidy. Odborníci však rozlišují různé typy onemocnění v závislosti na klinických a histologických rysech a také na příčinách patologie.

V závislosti na histologické struktuře polypů rozlišujeme:

• Alergická polypózní rinosinusitida (neboli edematózní, eozinofilní);
• Polypózní cystická sinusitida, fibrotická zánětlivá, neutrofilní;
• Glandulární rinosinusitida;
• Sinusitida se stromální atypií.

Podle zvláštností etiopatogeneze se onemocnění klasifikuje následovně:

• Polypóza vyplývající z aerodynamických poruch paranazálních dutin a nosní dutiny;
• Polypózní hnisavá rinosinusitida se vyvinula na pozadí chronického hnisavého zánětlivého procesu v nose a dutinách;
• Plísňová polypóza;
• Rhinosinusitida způsobená poruchami metabolismu kyseliny arachidonové;
• Polypóza způsobená cystickou fibrózou, Kartagenerův syndrom.

Většina odborníků se domnívá, že chronická polypózní rinosinusitida není samostatnou nozologickou jednotkou, ale syndromem, který zahrnuje řadu patologických stavů, od lokální léze kterékoli z dutin až po difúzní patologii, která se vyskytuje na pozadí bronchiálního astmatu, intolerance na nesteroidní protizánětlivé léky a geneticky podmíněných onemocnění.

Dále zdůrazněno:

• Difúzní bilaterální forma chronické polypózní rinosinusitidy (charakterizovaná progresí růstu polypů v nosní dutině a ve všech dutinách);
• Jednostranná, solitérní forma onemocnění (zejména etmochoanální, antrochoanální, sfenochoanální rinosinusitida).

Komplikace a důsledky

Nejčastějšími komplikacemi jsou časté krvácení z nosu, chronická rýma, zhoršení nebo ztráta čichu. Kromě toho často dochází k sekundární infekci, která zvyšuje riziko vzniku hnisavé mikroflóry, jež přispívá k rozvoji hnisavého zánětlivého procesu v nosní dutině. V komplikovaných případech není vyloučen rozvoj septických stavů.

Samotné polypy nepředstavují hrozbu pro život pacienta, ale výrazně zhoršují jeho kvalitu. Výrůstky v nosní dutině a dutinách se stávají ideálním místem pro usazování a hromadění různých mikroorganismů, což vede k častým bakteriálním infekcím, krvácení z nosu, tonzilitidě, rýmě, sinusitidě, tracheitidě a laryngitidě, ale i k dalším onemocněním, která mohou mít také komplikovaný průběh.

Nosní polypy jsou nebezpečné kvůli neustálé přítomnosti chronického zánětu. Výrůstky brání normální funkci dýchání a vylučování hlenu. V důsledku toho vznikají problémy, jako například:

• Obstrukční spánková apnoe (přerušení, zadržování dechu během spánku);
• Recidivy bronchiálního astmatu;
• Časté infekce nosní dutiny a dutin.

Aby se předešlo nepříznivým následkům, je nutné včas konzultovat lékaře, podstoupit všechny nezbytné fáze diagnostiky a léčby.

Diagnostika chronická polypózní rinosinusitida

Diagnostická opatření začínají sběrem stížností a anamnézy a také objektivním vyšetřením. Získané informace se používají k určení dalších diagnostických taktik.

Specialista upřesňuje:

• Doba nástupu prvních příznaků (potíže s dýcháním nosem, abnormální výtok, bolest hlavy, poruchy čichu);
• Pokud se v anamnéze vyskytla rinosinusitida;
• Zda byly provedeny nějaké chirurgické zákroky na ORL orgánech;
• Zda pacient podstoupil nějakou léčbu (léčbu předepsanou jiným lékařem nebo samoléčbu).

Je povinné zjistit pravděpodobnost genetické predispozice k polypóze a prozkoumat anamnézu onemocnění. Zvláštní pozornost je třeba věnovat přítomnosti genetických onemocnění, bronchiálního astmatu, endokrinologických poruch a špatných návyků.

Poté lékař provede přední a zadní rhinoskopii a endoskopii nosní dutiny. Pozornost je věnována anatomii struktury, stavu sliznic a ostiomeatálního komplexu. U polypózní rhinosinusitidy jsou polypy obvykle detekovány v nosní dutině nebo mimo ni, v nosní dutině a/nebo nosohltanu. Zjišťuje se také otok sliznice a přítomnost hlenu nebo hnisavého sekretu. Důležité je zjistit stádium vývoje polypózy.

Histologické analýzy jsou povinné. Typický polypózní výrůstek je reprezentován poškozenou, často metaplastickou epiteliální tkání lokalizovanou na zhutněné bazální membráně, stejně jako edematózní stroma s malým počtem žláz a řídkou cévní sítí s minimálním počtem nervových zakončení. Ve stromatu jsou přítomny fibroblasty, na kterých je založena podpůrná struktura, a také buněčné elementy a falešné cysty. Hlavními přítomnými buňkami jsou neutrofily a eosinofily, lokalizované v blízkosti cév a žláz nebo bezprostředně pod epiteliální tkání. [ 17 ]

Instrumentální diagnostika zahrnuje v první řadě radiologická vyšetření - zejména počítačovou tomografii dutin. CT umožňuje zjistit intenzitu zánětlivé reakce a odhalit anatomické znaky. Pokud se má operace provést, pak specialista potřebuje mít komplexní informace o oblasti intervence, aby se zabránilo vzniku pooperačních komplikací. Pomocí rentgenového snímku lékař podrobně vyšetří maxilární, čelní, klínovité dutiny, přední a zadní část mřížkového labyrintu. Stav se hodnotí v bodech na následující stupnici:

• 0 - je přítomna sinusová pneumatizace;
• 1 - pneumatizace je částečně snížena;
• 2 - pneumatizace je celkově snížena.

Dále se stav ostiomeatálního komplexu na obou stranách hodnotí v bodech:

• 0 - žádné patologické změny;
• 2 - ostiomeatální komplex není definován.

Maximální možné celkové skóre u pacientů s totální difúzní polypózní rinosinusitidou je 24 bodů.

Diferenciální diagnostika

Pokud jsou u dětí a starších pacientů zjištěny nosní polypy, je třeba věnovat zvláštní pozornost vyloučení následujících stavů:

• V dětství - cystická fibróza v případě bilaterálního patologického procesu, encefalokéla - v případě jednostranného procesu;
• U starších pacientů - další benigní a maligní novotvary, což je zvláště důležité u jednostranných lézí nebo atypické lokalizace.

Polypózní rinosinusitida a bronchiální astma v kombinaci představují jeden z nejsložitějších fenotypů onemocnění, což je obtížné při doporučování diagnostické a terapeutické péče o pacienty.

U všech pacientů vyhledávajících lékařskou pomoc se shromažďuje podrobná anamnéza života a onemocnění a také povinná alergologická anamnéza.

Ve všech případech se provádí diferenciální diagnostika s novotvary následujících typů:

• Invertovaný papilom je epiteliální nádor s možností maligní degenerace.
• Spinocelulární karcinom je nejčastějším maligním nádorem dutin.
• Melanom je zhoubný nádor složený z melanocytů nosní dutiny nebo vedlejších nosních dutin.
• Estesioneuroblastom je vzácný typ novotvaru, který se vyvíjí z čichového neuroepitelu.
• Hemangiopericytom je cévní novotvar, který se vyvíjí na lebeční báze.
• Nosní gliom je vzácný benigní nádor gliové tkáně. Ve 40 % případů se jedná o intranasální gliom.
• Juvenilní nazofaryngeální angiofibrom je vzácný benigní cévní nádor připomínající polyp.

U jednostranného patologického procesu je nutné vyloučit všechny možné benigní i maligní nádory. Jakýkoli nádor může napodobovat nebo koexistovat s chronickou polypózní rinosinusitidou. Všechny polypózní tkáně odstraněné během chirurgického zákroku by měly být podrobeny histomorfologickému vyšetření, aby se vyloučila možnost malignity a metaplazie, s následnou racionální terapií.

Léčba chronická polypózní rinosinusitida

Léčebná opatření zahrnují šetrný chirurgický zákrok, prodloužené kúry inhalačních glukokortikosteroidů a krátkodobé kúry systémových kortikosteroidů. U některých pacientů je indikována antimykotická terapie a antibiotika.

Možnosti léčby pacientů s CRSwNP zůstávají omezené. Podle nedávných amerických směrnic se jako počáteční léčba u nemocných pacientů doporučují jak lokální kortikosteroidy, tak i nosní laváž fyziologickým roztokem. [ 18 ] Intranazální kortikosteroidy mohou zmenšit velikost nosních polypů, zmírnit sinonasální příznaky a zlepšit kvalitu života pacientů. [ 19 ], [ 20 ] Perorální kortikosteroidy mohou také zmenšit velikost polypů a zlepšit příznaky, ale měly by být vždy předepisovány s opatrností vzhledem k jejich spojení se závažnými systémovými vedlejšími účinky. [ 21 ] Antibiotika mohou být užitečná při léčbě infekčních exacerbací CRSwNP, ale klinicky významná účinnost (tj. redukce polypů) ve velkých randomizovaných studiích chybí.

Léčba léky zahrnuje použití následujících skupin léků a typů léčby:

• Lokální glukokortikosteroidy (nosní) pomáhají zmenšit velikost polypů a zabraňují vzniku časných recidiv po chirurgickém odstranění výrůstků. Nežádoucí účinky se ve většině případů omezují na pocit sucha v nose a krvácení z nosu. Neexistuje žádný vliv na stav čočky a nitrooční tlak. Nejčastěji se používají léky jako mometason, flutikason, ciklesonid, méně často budesonid, beklometason, betametason, dexamethason, triamcinolon. Standardní dávka je 200-800 mcg.
• Implantace kortikosteroidních implantátů do mřížkového labyrintu je indikována u pacientů s recidivující chronickou polypózní rinosinusitidou po operaci dutin. Tento zákrok zlepšuje průchodnost nosních cest a prodlužuje dobu remise. Nejčastěji se jedná o samovstřebatelný implantát, který uvolňuje mometason-furoát v dávce 370 mcg. Doba účinku implantátu je 1 měsíc.
• Krátkodobé kúry kortikosteroidů (od 1 do tří týdnů) zahrnují perorální podávání methylprednisolonu v množství 1 mg na kg tělesné hmotnosti s postupným snižováním během 2-3 týdnů. Tento přístup umožňuje zmírnit charakter klinických projevů a zlepšit stav dutin. Léčba se často kombinuje s antibiotickou terapií nebo inhalačními kortikosteroidy. Příklad terapie: Prednisolon perorálně v dávce 0,5-1 mg/kg denně po dobu 10-15 dnů. Dávka se postupně snižuje, počínaje osmým dnem, o 5 mg denně až do úplného vysazení léku. U chronické polypózní rinosinusitidy je optimální provádět 1-2 kúry takové léčby ročně.
• Výplachy nosní dutiny fyziologickým roztokem chloridu sodného nebo Ringerovým roztokem, často s přídavkem hyaluronátu sodného, xylitolu a xyloglukanu, také vykazují pozitivní terapeutický účinek.
• Krátkodobé nebo dlouhodobé kúry systémových antibiotik (nežádoucí účinky: střevní dysfunkce, anorexie) se předepisují, pokud je to indikováno. Je třeba poznamenat, že makrolidy v nízkých dávkách mají imunomodulační účinek a poskytují stabilní pooperační remisi. Při předepisování prodloužené kúry je třeba vzít v úvahu možnou kardiotoxicitu makrolidů.
• K výplachu nosní dutiny se používají lokální antibakteriální látky. Například roztok mupirocinu má podobnou účinnost jako perorální amoxicilin/klavulanát, který byl úspěšně použit proti Staphylococcus aureus.
• Antihistaminika jsou vhodná pro léčbu pacientů, kteří mají souběžné alergie.

Fyzioterapie je kontraindikována u cystické a polypózní rhinosinusitidy.

Biologická léčba polypózní rinosinusitidy

Pokud nelze průběh chronické polypózní rinosinusitidy dostat pod kontrolu, přidává se k hlavní léčbě biologická terapie monoklonálními protilátkami. U pacientů s bilaterálním patologickým procesem, kteří již podstoupili operaci dutin, se léčba polypózní rinosinusitidy monoklonálními protilátkami předepisuje, pokud jsou splněna tři kritéria, a u pacientů bez chirurgického zákroku nebo pokud chirurgický zákrok není možný, pokud jsou splněna čtyři kritéria:

Kritéria pro bioterapii	Kritériové ukazatele
Klinické projevy zánětlivého procesu T2. Potřeba systémové kortikosteroidní terapie nebo přítomnost kontraindikací k ní. Jasný negativní dopad na kvalitu života. Výrazné zhoršení čichových funkcí. Kombinace s bronchiálním astmatem.	Tkáňové eosinofily větší než 10 v zorném poli (x400) nebo krevní eosinofily větší než 250 kL/μL nebo celkový IgE větší než 100 IU/ml. Více než dvě kúry ročně nebo dlouhodobá léčba nízkými dávkami. Na stupnici SNOT-22 40 bodů nebo více. Anosmie. Bronchiální astma s nutností pravidelné inhalační léčby kortikosteroidy.

Výsledky bioterapie by měly být vyhodnoceny po 4 měsících a jednom roce od jejího zahájení. Pokud nedojde k pozitivní odpovědi dle výše uvedených kritérií (alespoň jednoho z nich), je tato léčba ukončena.

Kritéria pro hodnocení výsledků:

• Zmenšování velikosti polypů;
• Snížení potřeby systémového užívání kortikosteroidních léků;
• Zlepšená čichová funkce;
• Zlepšení kvality života obecně;
• Snížení dopadu patologií na pozadí.

Za vynikající ukazatel bioterapie se říká, pokud je pozitivní odpověď na všechna výše uvedená kritéria, za střední ukazatel se říká, pokud je pozitivní odpověď na tři nebo čtyři kritéria. Odpověď na 1–2 kritéria je hodnocena jako slabá.

Doposud se jako terapeutické látky používají různé monoklonální protilátky, zejména dupilumab, [ 22 ] omalizumab, mepolizumab, [ 23 ] benralizumab, reslizumab. Subkutánní roztok na bázi dupilumabu - Dupixent pro polypózní rinosinusitidu je často lékem volby. [ 24 ] Počáteční doporučená dávka pro dospělého je 300 mg každé dva týdny. Pokud se injekce vynechá, měla by být podána co nejdříve a poté by měla být podána podle dříve předepsaného režimu.

Dupilumab	300 mg subkutánně jednou za dva týdny. Po 12 měsících lze frekvenci podávání změnit na jednou za čtyři týdny.
Omalizumab	Počínaje dávkou 75 až 600 mg subkutánně jednou za 2 až 4 týdny.
Mepolizumab	100 mg subkutánně jednou měsíčně.

Bylinná léčba

Oficiální medicína nevítá použití lidové léčby u chronické polypózní rinosinusitidy, která je spojena s vysokým rizikem zhoršení onemocnění a zvýšenou intenzitou růstu polypů. Lidové léky lze používat pouze po konzultaci s ošetřujícím lékařem a na pozadí hlavní léčby předepsané lékaři.

Možné recepty na fytoterapii:

• Dýňová semínka (5 lžic) rozemlejte s 200 ml rakytníkového oleje, dobře promíchejte. Užívejte 1 lžičku denně 15 minut před prvním jídlem. Frekvence užívání: 10 dní užívání, 5 dní přestávka, dokud se stav neustálí. Lék by měl být skladován v chladničce.
• Smíchejte stejné díly heřmánku a vlaštovičníku. Zalijte 1 polévkovou lžíci výsledné směsi 200 ml vroucí vody, nechte několik hodin louhovat pod pokličkou. Užívejte 1 polévkovou lžíci 30 minut před každým jídlem. Délka léčby - 4 týdny, poté lze příjem opakovat po 10denní přestávce.
• Do hrnce dejte 1 polévkovou lžíci jalovcových bobulí, zalijte 200 ml vroucí vody a nechte louhovat na mírném ohni 10 minut. Poté nálev vychladněte, přeceďte a pijte 50 ml třikrát denně hodinu po jídle.

Chirurgická léčba

Chirurgický zákrok spočívá ve funkční endoskopické operaci k odstranění polypů, korekci anatomických defektů (vychýlená nosní přepážka, hypertrofie nosních mušlí atd.), inspekci a korekci velikosti sinusové dutiny, otevření a odstranění buněk mřížkového labyrintu, které jsou postiženy patologickými výrůstky.

Polypy se odstraňují v souladu s principy minimálně invazivní chirurgie s minimálním poškozením sliznic. Nosní přepážka se operuje se zachováním její podpůrné funkce. Pokud je zjištěno další spojení maxilárního sinu, je připojeno k hlavnímu.

Pokud mluvíme o polypózní hnisavé rinosinusitidě, zákrok zahrnuje obnovení spojení s nosní dutinou, vytvoření podmínek pro normální výměnu vzduchu v dutinách, odstranění výrůstků a hnisu. V tomto případě se sliznice dutin neodstraňuje, bez ohledu na přítomnost otoku. Před zahájením operace lékař zjistí mikrobiologické znaky zánětlivého procesu, určí typ patogenu a jeho citlivost na antibakteriální léky.

Podobný přístup se používá u mykotické polypózní sinusitidy. V tomto případě je někdy nutné provést mikrogaymorotomii přes přední stěnu nebo přes dolní nosní kanál. Hlavní podmínkou pro eliminaci mykotické infekce v dutinách je obnovení provzdušňování.

U pacientů s cystickou fibrózou se polypy Kartagenerova syndromu pravidelně odstraňují, protože ve všech případech dochází k opětovnému růstu formací.

Prevence

Neexistuje specifická prevence vzniku chronické polypózní rinosinusitidy. Doporučuje se vyhýbat se vlivu rizikových faktorů, systematicky navštěvovat lékaře k preventivním prohlídkám a včas léčit veškerá otorinolaryngologická onemocnění.

Pacienti s již existující polypózou by měli vynaložit veškeré úsilí, aby zabránili opětovnému výskytu polypů. Návštěvy lékaře se plánují podle individuálního harmonogramu a zahrnují pravidelné vyšetření nosní dutiny, odstraňování sekretů a akumulací, lokální ošetření antiseptiky. Po dlouhodobé období je předepsána lokální terapie kortikosteroidy. Pokud pacient podstoupil chirurgický zákrok, měl by v budoucnu navštěvovat lékaře každé tři měsíce. V případě předchozích hnisavých nebo plísňových lézí dutin je lékař navštěvován alespoň jednou za šest měsíců.

Pokud je chronická polypózní rinosinusitida kombinována s bronchiálním astmatem nebo intolerancí na nesteroidní protizánětlivé léky, je intranazální podávání kortikosteroidů předepsáno na dlouhou dobu (několik let nebo doživotně). Pokud růst polypů nelze zastavit léky, provádí se opakovaný zásah, který zabraňuje intenzivnímu růstu formací a blokuje nosní dýchání.

Za příznivých okolností může být kortikosteroidní terapie dočasně pozastavena na letní období a obnovena začátkem podzimu, což je spojeno s vysokým rizikem opětovného růstu polypů.

Předpověď

Hlavním cílem léčby je prodloužit asymptomatické období onemocnění a zlepšit kvalitu života pacienta. Většina pacientů musí podstoupit opakované a mnohočetné endoskopické operace, denní intranazální podávání lokálních kortikosteroidů (často celoživotně, v pravidelných intervalech).

Pacienti jsou systematicky sledováni otorinolaryngologem (každé 2-3 měsíce). Prognóza léčby závisí nejen na provedeném chirurgickém zákroku, kvalifikaci ošetřujícího lékaře, ale také na dodržování lékařských doporučení pacientem.

Je důležité si uvědomit, že odstranění nosních polypů neodstraňuje příčinu jejich vzniku, takže po určité době se výrůstky mohou znovu objevit. Aby se snížila pravděpodobnost recidivy, je nutné dodržovat doporučení lékaře a po chirurgickém zákroku podstoupit prodlouženou kúru lékové terapie.

Polypózní rhinosinusitida a armáda

Pokud je u brance diagnostikována polypová onemocnění nosu a dutin, může mu být přidělena tato kategorie způsobilosti:

• Způsobilý k vojenské službě;
• Omezený.

Omezení služby jsou možná, pokud je chronická polypózní sinusitida oficiálně potvrzena, včetně CT vyšetření. Kromě toho musí být pacient v době nástupu do služby veden v dispenzární evidenci po dobu nejméně šesti měsíců.

Pokud branec podstoupil chirurgický zákrok k odstranění výrůstků a zároveň nedošlo k tvorbě recidiv a neexistuje žádné nebezpečí pro zdraví, je mu přiřazena kategorie „způsobilý k vojenské službě“.

Pokud existují dokumentární důkazy o pravidelném opakování novotvarů, respiračních problémů, pokud se vyskytnou komplikace rinosinusitidy, pak můžeme hovořit o omezeních zdravotní způsobilosti, méně často - o nezpůsobilosti k výkonu služby.

Ve většině případů se chronická polypózní rinosinusitida v akutní fázi stává indikací k odkladu mobilizace a povinné služby.