Wegenerova granulomatóza - příznaky

Pacienti obvykle vyhledají otorinolaryngologa v počáteční fázi Wegenerovy granulomatózy, kdy je rino- a faryngoskopický obraz hodnocen jako banální zánětlivý proces (atrofická, katarální rýma, faryngitida), čímž se ztrácí drahocenný čas na zahájení léčby. Je důležité včas rozpoznat charakteristické příznaky poškození nosu a vedlejších nosních dutin u Wegenerovy granulomatózy.

Nosní léze u Wegenerovy granulomatózy

První stížnosti pacientů, kteří se obrátí na otorinolaryngologa, se obvykle scvrkávají na ucpaný nos (obvykle jednostranný), suchost, řídký hlenový výtok, který se brzy stává hnisavým a poté krvavě-hnisavým. Někteří pacienti si stěžují na krvácení způsobené rozvojem granulací v nosní dutině nebo destrukcí nosní přepážky. Krvácení z nosu však není patognomickým příznakem, protože se vyskytuje relativně zřídka. Trvalejším příznakem poškození sliznice nosní dutiny, ke kterému dochází v nejranějších stádiích Wegenerovy granulomatózy, je tvorba hnisavě krvavých krust.

Při přední rhinoskopii se odhalí krusty charakteristické hnědohnědé barvy, které se odstraňují ve formě odlitků. Po odstranění výrůstků je sliznice ztenčená, má modročervenou barvu, místy (častěji v oblasti dolních a středních nosních skořepin) nekrotická. S rozvojem onemocnění, zejména pokud se neprovádí racionální terapie, se počet krust zvyšuje, stávají se masivnějšími a objevuje se hnilobný zápach. Co se týče masivnosti, krusty se podobají ozenózním krustám, ale liší se od azenózních krust barvou (u Wegenerovy granulomatózy jsou šedohnědé s příměsí krve, u ozeny zelené). Hnilobný zápach z nich se navíc nepodobá charakteristickému zápachu z nosní dutiny u pacientů s ozenou. Lékaře by mělo upozornit i jednostranné poškození nosní dutiny.

Nosní průchody někdy obsahují hrbolatou, jasně červenou granulační tkáň, nejčastěji umístěnou na skořápkách a v horních částech chrupavčité části nosní přepážky. Méně často je granulační tkáň lokalizována v zadních částech nosní přepážky a pokrývá choanu. Při sondování této oblasti, i při velmi lehkém dotyku, je pozorováno krvácení, a proto je proces často zaměňován za nádor.

Jedním z charakteristických znaků Wegenerovy granulomatózy je přítomnost ulcerované sliznice v oblasti přední nosní přepážky. V počátečních stádiích onemocnění je vřed umístěn povrchově, ale postupně se prohlubuje a může dosáhnout až chrupavky. S postupem procesu se rozvíjí nekróza chrupavky a vzniká perforace nosní přepážky. Obvykle se na okrajích perforace nachází i granulační tkáň. Perforace zpočátku zabírá převážně přední části přepážky (chrupavčitý úsek) a s rozvojem procesu postihuje i kostní úseky, v důsledku čehož zevní nos ztrácí oporu a získává sedlovitý tvar. Kromě vizuálního vyšetření je k odhalení změn v nosní přepážce nutné rentgenové vyšetření nosní dutiny.

V některých případech chronické Wegenerovy granulomatózy může dojít k poškození nosu a vedlejších nosních dutin bez celkových příznaků intoxikace (zvýšená tělesná teplota, úbytek hmotnosti, celková slabost).

Jiné orgány nemusí být do procesu zapojeny po dobu 2-3 let. Nicméně, sipi, „neškodný“ průběh ulcerózně-nekrotické rinitidy a sinusitidy u Wegenerovy granulomatózy je extrémně vzácný. Častěji se po 3-4 měsících rozvíjejí jevy intoxikace a proces se generalizuje s příznaky poškození dalších orgánů. Pokud se při špatném zdravotním stavu pacienta, subfebrilní tělesné teplotě, bílkovině v moči zjistí atrofické jevy sliznice, je nutné provést komplexní vyšetření pacienta k vyloučení Wegenerovy granulomatózy.

Spolu se zánětlivými změnami v nosní dutině se může vyskytnout i patologie v paranazálních dutinách. Nejčastěji je postižena jedna z maxilárních dutin, obvykle na straně výrazných změn v nosní dutině. Jednostranná sinusitida se obvykle vyskytuje na pozadí ulcerózně-nekrotické rýmy a při zhoršení procesu je doprovázena zhoršením celkového stavu, teplotní reakcí a otokem tváře na postižené straně. Postupem času ulcerózně-nekrotický proces postihuje sliznici nosní dutiny, která je zároveň mediální stěnou maxilárního sinu. Postupně se stěna stává nekrotickou a vytváří se s nosní dutinou jedna dutina. Méně často se pozoruje současná destrukce nosní přepážky a přední stěny sfénoidního sinu. V pokročilých stádiích Wegenerovy granulomatózy jsou nosní dutina a dutiny vystlany nekrotickou sliznicí s velkým množstvím suchých krust, které je obtížné odstranit ve formě masivního odlitku.

Změny kostní tkáně u Wegenerovy granulomatózy jsou způsobeny přítomností specifického granulomu měkkých tkání umístěného přímo na kostních stěnách vedlejších nosních dutin. V tomto případě je postižen mukoperiost, v důsledku čehož je narušena výživa kosti. K rozpadu kosti dochází v důsledku perivaskulitidy v samotné kostní tkáni a v periferně umístěných cévách. Kostní stěny jsou ničeny v důsledku zánětu a osteoklastického procesu: kost je nahrazena nejprve granulační tkání a poté jizvou; někdy v ní dochází k nekróze. Destrukci kosti předchází demineralizace.

Normalizace kostního vzoru nosní dutiny a paranazálních dutin po léčbě Wegenerovy granulomatózy není pozorována, což je spojeno s výrazným narušením osteoblastických procesů v kostní tkáni a reparačních procesů ve sliznici.

Systémová povaha léze u Wegenerovy granulomatózy se někdy projevuje již v raných stádiích onemocnění, kdy se spolu s rinologickými příznaky objevují i oftalmologické příznaky. Zřejmě je to vysvětleno společným krevním zásobením nosu a očí, v důsledku čehož se v nich může současně vyvinout vaskulitida. Pokud je současně postižena sliznice nosu, vedlejších nosních dutin a očí, ve většině případů se rinologické příznaky objevují jako první.

Oční léze u Wegenerovy granulomatózy

Jedním z nejčastějších a nejčasnějších příznaků poškození zrakového orgánu u Wegenerovy granulomatózy je keratitida - zánět rohovky. V některých případech může být keratitida důsledkem toxických účinků, ale častější jsou specifické granulomatózní léze rohovky. Při hluboké lokalizaci granulomatózních infiltrátů v rohovce mohou ulcerovat a vést k rozvoji hlubokého vředu s podkopanými vyvýšenými okraji. Keratitida začíná infiltrací rohovkové tkáně z marginální sítě kliček a sklerálních cév, infiltráty se tvoří podél okraje membrány a vyvíjející se vředy jsou okrajové. Objektivní obraz (hyperémie tkání obklopujících infiltrát a vředy) závisí na tom, které cévy infiltrát vaskularizují (spojivkové nebo sklerální). U těžkých forem keratitidy se objevuje perikorneální injekce cév, která obklopuje celou rohovku oka v širokém kruhu.

Do procesu může být zapojena i bělima. V závislosti na hloubce léze se rozlišuje episkleritida (zánět povrchových vrstev bělimy) nebo skleritida (zánět hlubokých vrstev). Závažný proces v bělimě může vést k uveitidě (zánět cévní membrány oční bulvy). Při keratoskleritidě a keratosklerouveitidě se pozoruje edém spojivky oka. Stížnosti pacientů závisí na závažnosti procesu; možná je bolest v oční bulvě, zhoršení zraku, fotofobie a slzení a rozvoj blefarospasmu. Pokud se tyto stížnosti vyskytnou, měl by být pacient s Wegenerovou granulomatózou pečlivě vyšetřen oftalmologem.

Proces v oblasti očí je často jednostranný (na straně postiženého nosu), mnohem méně často - oboustranný. Někdy rohovkový vřed dosáhne zadní hraniční ploténky (Descentova membrána) a oko je perforované, jeho přední komora je vyprázdněna.

V pozdních stádiích Wegenerovy granulomatózy se u pacientů může vyvinout exo- nebo eoftalmus. Exoftalmus (posun oční bulvy vpřed) může být recidivující. Lze předpokládat, že exoftalmus se vyvíjí v důsledku výskytu granulomatózní tkáně v očnici, jeho projevy se zvyšují s exacerbací procesu a snižují se snižováním aktivity procesu pod vlivem terapie. Enoftalmus je ještě pozdějším příznakem Wegenerovy granulomatózy, s jeho rozvojem je narušena pohyblivost oční bulvy až do úplné oftalmoplegie. Enoftalmus je zjevně založen na hrubých jizevnatých změnách v tkáních očnice. Oftalmologické projevy Wegenerovy granulomatózy v pozdním období mohou zahrnovat dakryocystitidu, která je důsledkem nespecifických změn, a přidání sekundární infekce. Léčba oftalmologických a rinologických projevů Wegenerovy granulomatózy, stejně jako poškození dalších orgánů při tomto onemocnění, je systémová.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Léze hltanu a hrtanu u Wegenerovy granulomatózy

Ulcerózně-nekrotické změny v hltanu v hrtanu jako primární projev Wegenerovy granulomatózy se vyskytují asi v 10 % případů. Izolované postižení hrtanu je velmi vzácné, častěji se kombinuje s postiženími orofaryngu a laryngofaryngu. V těchto případech se objevuje pocit bolesti nebo nepříjemného pocitu v krku (škrábání, nepříjemné pocity při polykání), později se bolest v krku zesiluje, objevuje se hojné slinění. Dominantním příznakem je spontánní bolest, která se při polykání prudce zesiluje. V počátečních stádiích onemocnění nemusí být celkový stav narušen, ale s narůstajícími příznaky se objevují známky intoxikace - malátnost, slabost, únava. Pacienti si je zpravidla spojují s podvýživou kvůli strachu z bolesti v krku při jídle. Při absenci racionální léčby se však brzy objeví bolest hlavy a subfebrilní teplota. Často je teplota od samého začátku septická.

Proces může být omezen na hltan, ale v některých případech může být změněna sliznice ústní dutiny a hrtanu. Sliznice je hyperemická, na předních obloucích mandlí, měkkém patře a zadní stěně hltanu se objevují drobné hrbolky. Hrbolky rychle ulcerují a ulcerovaný povrch se pokryje šedavě žlutým povlakem. Povlak se odstraňuje s velkými obtížemi a pod ním se nachází krvácející povrch. Postupně se nekróza sliznice zesiluje a změny nabývají charakteru hlubokého vředu. Zpočátku se jednotlivé afty zjizvují a tvoří hvězdicovité jizvy. Povrchové afty tvoří jemnou jizvu a nevedou k deformaci podkladové a okolní tkáně. S postupem procesu se ulcerace rychle slévají a tvoří rozsáhlý vřed, který zabírá celou zadní stěnu hltanu, oblast mandlí, měkkého patra a zachycuje oblast epiglottis. V závislosti na lokalizaci procesu jizvy stahují měkké patro, hrtan a epiglottis. Při jizvavé deformaci měkkého patra se pozoruje otevřený nosní řeč a reflux potravy do nosohltanu. Zjizvení epiglottis omezuje její pohyblivost, mění její tvar, což přispívá k dušení v důsledku vniknutí potravy do hrtanu. Čím dříve se léčba zahájí, tím méně je funkce orgánu narušena.

Při postižení hltanu a hrtanu Wegenerovou granulomatózou nejsou regionální lymfatické uzliny i přes rozsáhlé změny buď zvětšené, nebo jsou mírně zvětšené a nebolestivé.

V literatuře nejsou žádné zprávy o kombinovaných lézích nosní dutiny a hltanu, ani nosní dutiny a hrtanu. V hltanu je proces obvykle kombinován se změnami v hrtanu. To je zřejmě vysvětleno společným krevním zásobením hltanu a vnějších částí hrtanu a rozdílným krevním zásobením hltanu a nosní dutiny.

Ušní léze u Wegenerovy granulomatózy

Léze středního a vnitřního ucha nejsou specifické, ale vyskytují se u jedné třetiny pacientů s Wegenerovou granulomatózou. Patří mezi ně: ztráta sluchu v důsledku zhoršeného vedení a vnímání zvuku, adhezivní otitida, senzorineurální ztráta sluchu. Akutní hnisavý otitida, která nereaguje na konvenční protizánětlivou léčbu, vyžaduje zvláštní pozornost. Na vrcholu aktivity základního onemocnění je hnisavý zánět středního ucha často komplikován parézou lícního nervu. V literatuře existují zprávy o tom, že granulační tkáň odebraná z ucha je morfologicky charakterizována jako granulační tkáň nespecifického zánětu a nekrotické vaskulitidy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Průběh Wegenerovy granulomatózy

Existuje několik variant průběhu Wegenerovy granulomatózy. V současné době se představa Wegenerovy granulomatózy jako vzácného (kazuistického) onemocnění stává minulostí. V literatuře se objevuje stále více zpráv o různých projevech tohoto polysymptomatického onemocnění. Díky těmto pracím se vytváří představa o klinickém obrazu onemocnění jako celku. Nicméně téměř neexistují publikace o obecných vzorech vývoje Wegenerovy granulomatózy. Tato mezera ve studiu tohoto onemocnění je zřejmě vysvětlena skutečností, že studie tohoto druhu vyžadují dlouhodobé pozorování velkých skupin pacientů.

V důsledku hloubkové klinické a laboratorní studie pacientů s Wegenerovou granulomatózou byly objasněny klinické a patologické charakteristiky různých variant onemocnění.

Závažnost vývoje patologického procesu (náhle nebo postupně) je určena reakcí těla na poškození a může určovat jak nástup, tak i další průběh Wegenerovy granulomatózy. Tato klasifikace variant průběhu je založena na charakteristikách nástupu a dalšího průběhu onemocnění, jeho aktivitě, přítomnosti nebo nepřítomnosti remisí, jejich trvání a také na délce života pacientů.

• V akutní fázi je patologický proces nejaktivnější; výrazně se projevují rysy imunologické homeostázy, které způsobují rychlou progresi a generalizaci procesu (rozvoj plicních, ledvinových a kožních lézí). Současně je celkový stav pacientů závažný - vysoká teplota (někdy hektická), úbytek hmotnosti, celková slabost, artralgie. V klinickém krevním testu se pozoruje rychlý vzestup sedimentace erytrocytů (ESR) na 40-80 mm/h, pokles hladiny hemoglobinu, leukocytóza, lymfopenie, posun krevního vzorce doprava, objevuje se hypergamaglobulinémie. Test na C-reaktivní protein je ostře pozitivní. V celkovém rozboru moči - výrazná hematurie, albuminurie, cylindrurie. Navzdory aktivní terapii se těmto pacientům nepodaří dosáhnout stabilní remise onemocnění a umírají v prvním roce a půl. Průměrná délka života je asi 8 měsíců.
• V subakutním průběhu onemocnění není nástup procesu tak rychlý jako v akutním průběhu. Generalizace je mnohem pomalejší. V raných stádiích jsou možné malé spontánní remise, které při adekvátní léčbě (léčbou indukované remise) mohou trvat až 1-2 roky. V některých případech je nutná udržovací terapie odpovídající aktivitě procesu. Na začátku onemocnění se mohou objevit celkové příznaky (slabost, úbytek hmotnosti, anémie, teplotní reakce), které však pod vlivem terapie mizí nebo se snižují. Hematologické změny jsou méně výrazné. Zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) a leukocytóza se pozorují pouze v počátečním období onemocnění nebo během jeho exacerbace. Subakutní průběh Wegenerovy granulomatózy je obtížné diagnostikovat, protože příznaky onemocnění se pomalu stupňují. Včasné rozpoznání a adekvátní terapie jsou však pro prognózu onemocnění jako celku nesmírně důležité. Průměrná délka života u této formy se pohybuje od 2 do 5 let v závislosti na načasování diagnózy a zahájení léčby.
• V chronické variantě onemocnění se onemocnění vyvíjí pomalu a může zůstat monosymptomatické po dobu několika let. Na začátku onemocnění jsou možné spontánní remise, kterých lze později snadno dosáhnout farmakologickou terapií. Generalizace procesu s výskytem celkových příznaků a změnami hematologických parametrů se může rozvinout 3–4 roky po začátku onemocnění. Exacerbaci onemocnění a dřívější generalizaci může usnadnit ochlazení, akutní respirační onemocnění, úrazy a různé sekundární infekce. Průměrná délka života těchto pacientů je v průměru 7 let. Je třeba poznamenat, že primární lokalizace procesu (nos, hltan) neurčuje další průběh onemocnění.