Gastroezofageální refluxní choroba a těhotenství

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je chronické recidivující onemocnění způsobené poruchou motoricko-evakuační funkce orgánů gastroezofageální zóny a charakterizované spontánním nebo pravidelně se opakujícím refluxem žaludečního nebo dvanáctníkového obsahu do jícnu, což vede k poškození distálního jícnu s rozvojem erozivně-ulcerózních, katarálních a/nebo funkčních poruch.

Epidemiologie

Pálení žáhy, hlavní příznak gastroezofageální refluxní choroby, se vyskytuje přibližně u 50 % těhotných žen, podle některých studií dosahuje až 80 %. [ 1 ] Asi 25 % těhotných žen pociťuje pálení žáhy denně. [ 2 ] Pálení žáhy je pro těhotné ženy tak častým problémem, že ho jak samotné pacientky, tak mnoho porodníků považují za normální projev těhotenství, který nevyžaduje zvláštní pozornost.

Přibližně 17 % těhotných žen trpí současně pálením žáhy a regurgitací.[ 3 ] V poslední době byl hlášen výskyt refluxních příznaků ve 3. trimestru u přibližně 25 %, přičemž závažnost pálení žáhy se v průběhu těhotenství neustále zvyšuje.[ 4 ],[ 5 ]

Index tělesné hmotnosti před otěhotněním, přírůstek hmotnosti během posledního těhotenství, rasa neovlivňují četnost výskytu a závažnost příznaku. Vývoj pálení žáhy v prvním těhotenství zvyšuje riziko jeho opětovného výskytu v následujících těhotenstvích.

Pálení žáhy je často důsledkem exacerbace již existující GERD. Naše zkušenosti ukazují, že z 55 těhotných žen s refluxní ezofagitidou potvrzenou endoskopicky se onemocnění objevilo poprvé v životě pouze u 10 (18,2 %) během těhotenství. Jiný úhel pohledu je, že většina žen si na pálení žáhy začne stěžovat až tehdy, když jim skutečně zhorší kvalitu života a způsobí značnou úzkost, tj. mnohem později, než se skutečně objeví.

Příčiny GERD v těhotenství

GERD během těhotenství je pravděpodobně způsobena sníženým tlakem v dolním jícnovém svěrači v důsledku zvýšené hladiny estrogenu a progesteronu u matky během těhotenství. Hormonální změny během těhotenství mohou také snížit motilitu žaludku, což vede k prodloužení doby vyprazdňování žaludku a zvýšenému riziku GERD.

Rizikové faktory

Mezi faktory, které predisponují k patologickému refluxu, patří věk, životní styl, konzumace určitých nápojů a potravin, nadváha, obezita a těhotenství. [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneze

Výskyt GERD během těhotenství je multifaktoriální a zahrnuje jak hormonální, tak mechanické faktory. Často je výsledkem postupného snižování tlaku dolního jícnového svěrače v důsledku postupného zvyšování cirkulujícího estrogenu a progesteronu.[ 8 ] Nejnižší tlak dolního jícnového svěrače se vyskytuje ve 36. týdnu těhotenství.[ 9 ] Mezi další faktory, které mohou hrát roli v GERD, patří zvýšený intragastrický tlak v důsledku zvětšující se dělohy a změny v gastrointestinální motilitě v důsledku neúčinné motility jícnu s prodlouženou dobou vyprazdňování.[ 10 ]

Symptomy GERD v těhotenství

Příznaky gastroezofageální refluxní choroby během těhotenství jsou téměř stejné jako příznaky mimo ni. Hlavním příznakem je pálení žáhy, které se obvykle objevuje po jídle, zejména po konzumaci velkých, tučných, smažených a kořeněných jídel, projevující se pocitem pálení v oblasti hrudníku a/nebo regurgitací. [ 11 ] Některé ženy, aby se pálení žáhy vyhnuly, dávají přednost jídlu jednou denně, což může vést k výraznému úbytku hmotnosti. Pálení žáhy trvá několik minut až hodin, opakuje se mnohokrát denně a zesiluje se v horizontální poloze, při otáčení z jedné strany na druhou. Některé těhotné ženy si všímají skutečnosti, že pálení žáhy trápí více na levé straně. Kromě toho jeho výskyt vyvolává předklon těla, například při obouvání nebo zapínání bot (příznak „tkaniček“).

V některých případech je pacient nucen vstát, aby se zmírnilo pálení žáhy, které se objevuje v noci během spánku, a napít se vody. Některé ženy musí spát vsedě na židli. Pocit pálení žáhy je doprovázen bolestivým pocitem melancholie a depresivní náladou. Na pozadí dlouhodobého pálení žáhy se může objevit bolest za hrudní kostí, odynofagie a říhání. Bolest často vyzařuje do zadní části hlavy, mezilopatkového prostoru a zesiluje se během jídla nebo bezprostředně po něm. Někdy se u pacientů s pálením žáhy objevuje zvýšené slinění.

Během těhotenství by tedy primární diagnóza gastroezofageálního refluxu měla být založena na klinických projevech onemocnění, protože citlivost a specificita takového příznaku, jako je pálení žáhy, které se objevuje po jídle nebo když pacientka leží na zádech, dosahuje 90 %.

Fyzikální vyšetření může odhalit mírnou citlivost při palpaci v epigastrické oblasti.

Exacerbace GERD (gastroezofageální refluxní choroby), refluxní ezofagitida, se častěji vyskytuje ve druhé polovině těhotenství. V prvním trimestru je pálení žáhy a exacerbace GERD často vyvolána ranou toxikózou - zvracením těhotných žen. Pokud se tedy zvracení objeví na konci těhotenství (posledních 6-7 týdnů), neměl by se tento příznak ignorovat, protože zvracení může být známkou kýly jícnového otvoru bránice nebo rozvoje komplikací.

Formuláře

V roce 2002 byla na Světovém kongresu gastroenterologů v Los Angeles přijata nová klinická klasifikace gastroezofageální refluxní choroby, podle které se rozlišují:

• neerozivní (nebo endoskopicky negativní) forma onemocnění (NERD), tj. GERD bez známek ezofagitidy; tato definice se vztahuje na případy, kdy pacient s projevy onemocnění, především pálením žáhy, splňujícími klinická kritéria pro gastroezofageální refluxní chorobu, neměl poškození sliznice jícnu;
• erozivně-ulcerózní (nebo endoskopicky pozitivní) forma onemocnění, včetně komplikací ve formě vředů a striktur jícnu;
• Barrettův jícen (metaplazie vrstevnatého dlaždicového epitelu do cylindrického epitelu v distálním jícnu jako důsledek gastroezofageální refluxní choroby. Izolace této formy onemocnění je dána skutečností, že tato forma metaplazie je považována za prekancerózní stav. V literatuře dosud nejsou popsány žádné případy onemocnění u těhotných žen).

Komplikace a důsledky

Komplikace GERD během těhotenství, včetně ulcerace, krvácení a striktury jícnu, jsou vzácné, možná proto, že doba trvání ezofagitidy u těhotných žen je relativně krátká.

Diagnostika GERD v těhotenství

Diagnóza GERD během těhotenství se stanoví na základě stížností, anamnézy a výsledků instrumentálního vyšetření.

Rentgenové vyšetření se u těhotných žen nepoužívá kvůli možnému škodlivému vlivu na plod; pH-metrie se dá použít, ale potřeba jejího použití je sporná.

Ezofagogastroduodenoskopie

Ezofagogastroduodenoskopie (EGDS) je metodou volby pro diagnostiku GERD (gastroezofageální refluxní choroby), zejména jejích komplikací. Přestože je metoda pro matku zatěžující, její bezpečnost pro plod, vysoká informační náplň, možnost přesné diagnózy a diferenciální diagnostiky onemocnění ji řadí na 1. místo mezi instrumentálními metodami pro diagnostiku patologií horního trávicího traktu u těhotných žen. Po zahájení používání endoskopie v urgentních situacích jsme dospěli k závěru o nutnosti jejího použití i při rutinním vyšetření těhotných žen s odpovídajícími indikacemi.

Indikace pro EGDS:

• akutní krvácení do jícnu a žaludku;
• podezření na poranění nebo perforaci jícnu, žaludku nebo dvanáctníku; podezření na přítomnost cizího tělesa;
• k potvrzení nebo vyloučení nádorového procesu;
• akutní záchvaty bolesti břicha, přetrvávající dyspeptické potíže v kombinaci s bolestí v horní části břicha s negativními výsledky ultrazvukového vyšetření břišních orgánů;
• podezření na těžkou peptickou ezofagitidu, striktura jícnu;
• u těhotných žen s jaterní cirhózou k vyloučení nebo potvrzení přítomnosti křečových žil jícnu.

Plánovaná fibroendoskopie je kontraindikována u těhotných žen s deformací krční páteře, výraznou kyfózou, skoliózou nebo lordózou; stenózou jícnu, jejíž velikost je menší než průměr endoskopu; rigiditou hltanu; velkou strumou; nadměrným zvracením těhotných žen; nefropatií, eklampsií nebo preeklampsií; placenta previí, vysokou myopií. Jako relativní kontraindikaci lze uvést isthmicko-cervikální insuficienci v kombinaci s hrozbou ukončení těhotenství.

Další bezpečnou a vysoce informativní instrumentální metodou pro diagnostiku GERD u těhotných žen je ultrazvuk. Spolehlivým echografickým znakem kýly je zvětšení průměru průřezu trávicího traktu na úrovni jícnového otvoru bránice o více než 1,58 +/– 0,18 cm a ultrazvukovými znaky gastroezofageálního refluxu jsou rozšíření abdominálního jícnu do 9 minut od zahájení echokontrastního vyšetření a zvětšení průměru jícnu o více než 0,35 +/– 0,06 cm.

Léčba GERD v těhotenství

Základem léčby GERD (pálení žáhy) je maximální posílení ochranných faktorů proti refluxu a oslabení agresivního acidobeptické látky, což by mělo začít dodržováním doporučení pro změnu životního stylu a stravy. [ 12 ]

Změny životního stylu (viz tabulka ) a stravování by měly být během těhotenství považovány za léčbu první volby, pokud je však pálení žáhy dostatečně silné, měla by být léčba zahájena po konzultaci s lékařem (úroveň doporučení C). [ 13 ], [ 14 ]

Žena by se měla vyhýbat polohám, které podporují pálení žáhy. Pokud neexistují žádné kontraindikace, spěte se zvednutým čelem postele (mělo by být zvednuto v úhlu 15°, samotné „vysoké“ polštáře nestačí). [ 15 ] Je extrémně nežádoucí dlouhodobě setrvávat v nakloněné poloze, být nucen ležet v posteli se sníženým čelem, provádět gymnastické cviky spojené s břišním napětím, nosit těsné pásy, korzety. [ 16 ] Je nutné se vyvarovat zácpy, pokud se objeví, protože jakékoli namáhání vede ke zvýšení nitrobřišního tlaku, uvolňování kyselého žaludečního obsahu do jícnu a vzniku pálení žáhy.

Po jídle byste si neměli lehnout - je lepší sedět nebo dokonce stát: to podporuje rychlejší vyprazdňování jídla ze žaludku.

Doporučuje se částečná jídla (5-7krát denně) v malých porcích; žena by se měla vyvarovat přejídání. Do jídelníčku je vhodné zařadit potraviny s alkalickou reakcí („potravinové antacidy“): mléko, smetanu, zakysanou smetanu, tvaroh, dušené bílkovinné omelety, vařené maso, ryby, drůbež, máslo a rostlinný olej, bílý chléb. Zeleninové pokrmy a přílohy by měly být vařené nebo rozmačkané. Jablka je lepší péct. Nedoporučuje se jíst tučné smažené maso, drůbež, ryby, uzené pokrmy, pikantní omáčky a koření, kyselé ovocné šťávy a kompoty, zeleninu obsahující hrubou vlákninu (bílé zelí, ředkvičky, křen, cibule, česnek), houby, černý chléb, čokoládu, sycené a perlivé nápoje, horký čaj, černou kávu. [ 17 ]

V případě mírného pálení žáhy mohou být tato opatření zcela dostačující. V případech silného pálení žáhy, výskytu dalších příznaků GERD (gastroezofageální refluxní choroby) je nutné s pacientem prodiskutovat všechny pozitivní i možné negativní aspekty farmakoterapie.

Léčba GERD během těhotenství

K dispozici jsou různé farmakologické intervence ke kontrole symptomů, ale potenciální rizika pro pacientku, plod a novorozence by měla být s pacientkou prodiskutována. Kritické teratogenní období během těhotenství je od 31. dne (v 28denním menstruačním cyklu) do 71. dne od poslední menstruace. Expozice potenciálnímu teratogenu před tímto obdobím obvykle vede k výsledku typu „všechno, nebo nic“ (buď úmrtí plodu, nebo přežití bez anomálií); proto by jakékoli farmakologické látky, které nejsou absolutně nezbytné, měly být odloženy, dokud neuplyne období potenciální teratogenity. Zvolená léčba GERD během těhotenství by proto měla minimalizovat potenciální rizika. Možnosti léčby by proto měly být postupné (doporučení stupně C). [ 18 ], [ 19 ] V tomto přístupu je prvním krokem úprava životního stylu. Pokud nedojde k žádné odpovědi nebo přetrvávají obtěžující příznaky, zahájí se farmakologická léčba, počínaje antacidy, poté antagonisty histaminu-2 receptorů (H2RA) a nakonec inhibitory protonové pumpy (PPI) (tabulka). [ 20 ]

Postupný přístup k léčbě GERD během těhotenství. GERD = gastroezofageální refluxní choroba, H2RA = antagonista histaminu-2 receptoru, PPI = inhibitor protonové pumpy.

Léky používané k léčbě GERD (gastroezofageální refluxní choroby) bohužel nebyly testovány v randomizovaných kontrolovaných studiích u těhotných žen. Většina doporučení pro jejich užívání je založena na kazuistikách a kohortových studiích prováděných farmaceutickými společnostmi nebo na doporučeních amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA).

Tradiční léčba GERD (gastroezofageální refluxní choroby) zahrnuje antacida, sukralfát, prokinetika, blokátory H2-histaminových receptorů a inhibitory protonové pumpy. FDA rozdělila všechny léky používané během těhotenství do pěti bezpečnostních kategorií: A, silný, C, D a X, na základě jejich systémové dostupnosti a absorpce, jakož i hlášení o vrozených vadách u lidí a zvířat.

Antacida

Antacida patří mezi nejčastěji předepisované (používané) léky pro těhotné ženy, hned po doplňkech železa. Užívá je asi 30–50 % těhotných žen k léčbě pálení žáhy a dalších refluxních příznaků.

Antacida obsahující hliník, vápník a hořčík neprokázala ve studiích na zvířatech teratogenní účinky a doporučují se jako léčba první volby při pálení žáhy a kyselém refluxu během těhotenství.[ 21 ] Vysoké dávky a dlouhodobé užívání trisilikátu hořečnatého byly spojovány s nefrolitiázou, hypotenzí a respiračními potížemi u plodu a jeho užívání se během těhotenství nedoporučuje. Antacida obsahující hydrogenuhličitan se také nedoporučují kvůli riziku metabolické acidózy u matky a plodu a přetížení tekutinami. Byly také hlášeny případy mléčně-alkalického syndromu u těhotných žen užívajících denní dávky vyšší než 1,4 g elementárního vápníku odvozeného z uhličitanu vápenatého.[ 22 ]

Preferovanou volbou antacid pro léčbu GERD během těhotenství jsou antacida obsahující vápník v obvyklých terapeutických dávkách, vzhledem k příznivému účinku této léčby v prevenci hypertenze a preeklampsie (úroveň doporučení A). [ 23 ]

Systematický přehled zjistil, že doplňky vápníku jsou účinné v prevenci hypertenze a preeklampsie. Konsenzus doporučuje užívání antacid obsahujících vápník vzhledem k jejich omezeným vedlejším účinkům. Nadměrný příjem uhličitanu vápenatého však může vést k mléčně-alkalickému syndromu; antacida obsahující uhličitan vápenatý pravděpodobně nemají významný vliv na novorozence.[ 24 ] Podobně jako antacida obsahující vápník, i síran hořečnatý vedl v randomizované, placebem kontrolované studii k 50% snížení rizika eklampsie, a tím i ke snížení mateřské úmrtnosti.[ 25 ]

Užívání antacid obsahujících hydrogenuhličitan hořečnatý nebo trisilikát se během těhotenství nedoporučuje (úroveň doporučení C).

Antacida obsahující hydrogenuhličitan mohou způsobit přetížení tekutinami u plodu a matky a metabolickou alkalózu. Vysoké dávky a dlouhodobé užívání trisilikátu hořečnatého byly spojovány s respiračními potížemi plodu, hypotenzí a nefrolitiázou.[ 26 ]

Antacida se obvykle dělí na vstřebatelná (systémová, rozpustná) a nevstřebatelná (nesystémová, nerozpustná). Mezi vstřebatelná léčiva patří oxid hořečnatý, uhličitan vápenatý, hydrogenuhličitan sodný, druhý jmenovaný se často používá v každodenním životě k odstranění pálení žáhy, ale není vhodný pro dlouhodobé systematické užívání. Zaprvé, navzdory schopnosti jedlé sody rychle zmírnit pálení žáhy, je její účinek krátkodobý a protože při interakci se žaludeční šťávou vzniká oxid uhličitý, který má výrazný šťávotvorný účinek, uvolňují se opět nové porce kyseliny chlorovodíkové a pálení žáhy se brzy obnoví s novou silou. Zadruhé, sodík obsažený v sodě, vstřebaný ve střevě, může vést k vzniku otoků, což je pro těhotné ženy extrémně nežádoucí.

Mezi nevstřebatelná antacida patří uhličitan hořečnatý, fosforečnan hlinitý a hydroxid hlinitý. Jsou vysoce účinná a mají málo vedlejších účinků a mohou být předepisována těhotným ženám bez obav z vystavení matky a plodu zvláštnímu riziku. Studie na zvířatech prokázaly absenci teratogenních účinků antacid obsahujících hořčík, hliník a vápník. V dnešní době je většina z nich považována za bezpečná a je přijatelná pro užívání v průměrných terapeutických dávkách těhotnými ženami. Navíc existují pozorování, která ukazují, že ženy, které užívaly oxid hořečnatý, měly méně často těhotenské komplikace, jako je nefropatie a eklampsie. Bylo však zjištěno, že síran hořečnatý může vést k opožděnému porodu a jeho slabosti a k rozvoji křečí. Proto by antacida obsahující hořčík měla být v posledních týdnech těhotenství vyloučena.

Když už mluvíme o antacidech, nelze nezmínit ani v naší zemi oblíbené léky, mezi které patří hlavní nitrát bizmutu (Vikalin, Roter, Bismofalk) a koloidní subcitrát bizmutu (De-Nol), které mají nejen antacidní, ale i cytoprotektivní účinek a které by se neměly užívat během těhotenství kvůli nedostatku informací o možných nežádoucích účincích solí bizmutu na plod. Přípravky s bizmutem jsou Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) klasifikovány jako kategorie C.

Léky, které mají ochranný účinek na sliznici

Sukralfát

U pacientů, kteří mají přetrvávající příznaky GERD i přes užívání antacid, může být další farmakologickou možností sukralfát (1 g perorální tableta 3krát denně) (úroveň doporučení C).[ 27 ]

Sukralfát se pomalu vstřebává, takže je bezpečný pro použití během těhotenství a kojení. Studie na zvířatech prokázaly jeho bezpečnost z hlediska teratogenních účinků v dávkách 50krát vyšších než u lidí a FDA jej klasifikoval jako „třídu B“.[ 28 ]

Pouze jedna prospektivní studie hodnotila výsledky této léčby. Více žen ve skupině užívající sukralfát pocítilo úlevu od pálení žáhy a regurgitace ve srovnání se skupinou s modifikací životního stylu (90 % vs. 43 %, P

Blokátory H2-histaminových receptorů

Pokud příznaky přetrvávají i při užívání samotných antacid, lze H2-blokátory kombinovat s antacidy (úroveň doporučení B). H2-blokátory podávané v kombinaci s antacidy by měly být zvažovány jako léčba třetí volby pro GERD během těhotenství.[ 29 ]

Přestože se H2 blokátory v posledních letech používají k léčbě GERD (gastroezofageální refluxní choroby) v běžné populaci stále méně, jsou nejčastěji předepisovanou třídou léků používaných k léčbě pálení žáhy u těhotných žen, které nereagovaly na změny životního stylu a antacida. Všechny čtyři třídy léků (cimetidin, ranitidin, famotidin a nizatidin) jsou léky kategorie B FDA pro těhotenství.

Cimetidin

V klinické praxi se používá již více než 25 let. Během této doby se nashromáždily značné zkušenosti s jeho užíváním u různých skupin pacientů, včetně těhotných žen. Zároveň je lék podle klasifikace FDA zcela bezpečný, protože nezvyšuje riziko vrozených vad. Někteří odborníci se však domnívají, že by neměl být předepisován těhotným ženám, jelikož cimetidin může vést k feminizaci novorozenců chlapců.

Ranitidin

Účinnost léku u těhotných žen byla konkrétně studována. Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, zkřížená studie [10] porovnávala účinnost ranitidinu užívaného jednou nebo dvakrát denně s placebem u těhotných žen s příznaky GERD (gastroezofageální refluxní choroby), u kterých selhala léčba antacidy. Dvacet žen po 20. týdnu těhotenství dostávalo 150 mg ranitidinu dvakrát denně nebo 150 mg jednou denně večer nebo placebo. Dávkování dvakrát denně bylo účinné a nebyly pozorovány žádné vedlejší účinky ani nežádoucí výsledky těhotenství. [ 30 ]

Existují také určité statistiky, včetně materiálů založených na zobecnění jednotlivých případů užívání ranitidinu v různých fázích těhotenství. Zároveň nebyly zaznamenány žádné vedlejší účinky léku.

Experimentální studie provedené na potkanech a králících neodhalily žádné známky zhoršené fertility nebo fetotoxicity, a to ani při podávání ranitidinu v dávce 160krát vyšší, než je doporučená dávka pro člověka.

Bezpečnosti užívání ranitidinu v prvním trimestru těhotenství se věnovalo několik studií. Prospektivní kohortová studie provedená v roce 1996, která zahrnovala 178 žen užívajících H2 blokátory (71 % žen užívalo ranitidin, 16 % cimetidin, 8 % famotidin a 5 % nizatidin) a 178 žen z kontrolní skupiny, které neužívaly žádné léky (stejného věku, s podobnými anamnézami týkajícími se konzumace alkoholu a kouření), prokázala bezpečnost léků. Vrozené vady byly tedy pozorovány u 2,1 % pacientek užívajících H2 blokátory oproti 3 % ve srovnávací skupině.

Podobné údaje byly získány ve studii švédského registru zdravotnických sil v roce 1998: u 156 novorozenců, jejichž matky užívaly ranitidin během těhotenství, bylo zaznamenáno 6 (3,8 %) případů vrozených vad. A kombinované údaje pro Velkou Británii a Itálii uvádějí úroveň rizika vrozených vad spojených s užíváním léku rovnou 1,5.

Absence teratogenních nebo toxických účinků v experimentálních podmínkách a data získaná v klinických podmínkách ukazují, že ranitidin je bezpečný během těhotenství, a to i během prvního trimestru, a je jediným H2 blokátorem s prokázanou účinností u těhotných žen.

Famotidin

Existuje jen málo studií o užívání famotidinu během těhotenství. Experimentální studie na potkanech a králících neprokázaly žádné fetotoxické ani teratogenní účinky. V dříve citované studii Michigan Medicaide byly vrozené vady zjištěny u 2 (6,1 %) z 33 novorozenců, jejichž matky užívaly famotidin v prvním trimestru těhotenství (ve srovnání s předpokládaným jedním případem). Počet aktuálně dostupných pozorování je však příliš malý na to, aby bylo možné vyvodit definitivní závěry.

Nizatidin

Bezpečnostní údaje o nizatidinu během těhotenství jsou také omezené. Experimentální studie nepodporují přítomnost možného embryotoxického nebo fetotoxického účinku a jediná zpráva v literatuře se týká úspěšného výsledku těhotenství u ženy, která užívala nizatidin od 14. do 16. týdne těhotenství. Je třeba poznamenat, že ačkoliv byl nizatidin původně FDA klasifikován jako kategorie C, nedávno byl překlasifikován do kategorie B.

Prokinetiky

Prokinetiky (metoklopramid, domperidon, cisaprid) poskytují významnou úlevu od symptomů srovnatelnou s použitím H2 blokátorů u mírných forem GERD (gastroezofageální refluxní choroby), ale jsou výrazně méně účinné při hojení erozivních a ulcerózních lézí sliznice jícnu. Metoklopramid je FDA klasifikován jako kategorie B a cisaprid jako kategorie C. U těhotných žen se používá pouze metoklopramid.

Metoklopramid

Metoklopramid, jako blokátor dopaminových receptorů, zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače, a tím snižuje gastroezofageální reflux, zlepšuje kinetiku a tím i samočištění jícnu, zlepšuje evakuační funkci žaludku. U těhotných žen je hlavní indikací pro jeho použití nevolnost a zvracení v těhotenství. Experimentální studie prokázaly bezpečnost jeho použití během těhotenství u laboratorních zvířat. U lidí nebyly zaznamenány žádné vrozené vady ani toxické léze novorozenců v důsledku užívání metoklopramidu. Současně studie Michigan Medicaide zaznamenala 10 případů vrozených vad (z nichž 8 bylo očekávaných) (5,2 %) u 192 novorozenců, jejichž matky užívaly metoklopramid v prvním trimestru. Metoklopramid je FDA klasifikován jako kategorie B.

Inhibitory protonové pumpy

Pokud blokátory H2 receptorů v kombinaci s antacidy nedokážou dostatečně kontrolovat závažnost symptomů, doporučuje se jako záchranná léčba pro průlomovou GERD použít inhibitory protonové pumpy s přidáním antacid (úroveň doporučení C). [ 31 ]

Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou nejúčinnější třídou léků používaných k léčbě endoskopicky negativní i pozitivní gastroezofageální refluxní choroby. Přestože jsou PPI při léčbě GERD účinnější než H2 blokátory, u těhotných žen se nepoužívají tak často. Proto jsou údaje o bezpečnosti této třídy terapeutických látek během těhotenství ještě omezenější. Převládá názor, že PPI by měly být během těhotenství používány pouze u pacientek s endoskopicky potvrzenou těžkou nebo komplikovanou GERD, které nereagují na H2 blokátory.

Mezi dostupné léky ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (PPI) patří omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, rabeprazol a pantoprazol. Z hlediska bezpečnosti FDA klasifikuje omeprazol jako lék třídy C kvůli potenciální fetální toxicitě (na základě studií na zvířatech), zatímco ostatní PPI jsou klasifikovány jako léky třídy B.[ 32 ]

Omeprazol

Omeprazol je Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) zařazen do kategorie léků C, protože v lidských dávkách způsobuje na dávce závislou embryonální/fetální smrt u potkanů a králíků bez teratogenních účinků.

Na druhou stranu, v literatuře existují informace o bezpečnosti omeprazolu.

Existuje také několik prospektivních studií potvrzujících bezpečnost inhibitorů protonové pumpy (PPI) a zejména omeprazolu u těhotných žen.

A zobecněné světové zkušenosti umožnily společnosti AstraZeneca povolit užívání původního léku omeprazol (Losec MAPS) během těhotenství s tím, že v návodu k jeho lékařskému použití bylo uvedeno, že „výsledky studií prokázaly absenci vedlejších účinků omeprazolu na zdraví těhotných žen, plodu nebo novorozence. Losek MAPS lze užívat během těhotenství.“

Lansoprazol

Experimentální studie provedené na březích krysách a králících prokázaly, že lansoprazol v dávkách 40krát, respektive 16krát vyšších, než jsou doporučené pro člověka, nemá negativní vliv na fertilitu a není fetotoxický.

Údaje o bezpečnosti klinického užívání léku u žen během těhotenství jsou omezené. Nejbezpečnějším řešením problému je vyhnout se užívání léku během těhotenství, zejména v prvním trimestru, ale pokud je léčba lansoprazolem nutná nebo byla taková léčba provedena v raných fázích těhotenství, riziko pro plod se zdá být velmi malé.

Rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol

Podle informací poskytnutých výrobci experimentální údaje získané na potkanech a králících naznačují bezpečnost užívání těchto léků během těhotenství. V literatuře však nejsou žádné informace o užívání těchto léků u lidí, proto je lepší se užívání rabeprazolu, pantoprazolu a esomeprazolu při léčbě GERD (gastroezofageální refluxní choroby) u těhotných žen vyhnout.

Použití rabeprazolu během těhotenství nebylo u lidí studováno; nicméně na základě údajů o užívání rabeprazolu u zvířat a údajů o užívání jiných inhibitorů protonové pumpy u lidí se očekává, že užívání rabeprazolu během těhotenství bude bezpečné.[ 33 ]

Prevence aspiračního syndromu během porodu

Těhotné ženy mají vysoké riziko gastrické aspirace během porodu, zejména pokud porod probíhá v anestezii. Mendelsonův syndrom neboli syndrom kyselé aspirace je nejčastější příčinou porodnické morbidity a mortality v důsledku anestezie. Proto je prevence této komplikace během porodu tak důležitá. Shrnutím údajů získaných různými výzkumníky můžeme dojít k závěru, že z hlediska bezpečnosti pro dítě je nejoprávněnější metodou prevence syndromu kyselé aspirace během porodu nebo chirurgického řešení podávání blokátorů H2-histaminových receptorů, zejména ranitidinu. Celá řada studií, které tuto skutečnost prokazují, naznačuje, že při předepisování léku rodícím ženám nebyl zaznamenán žádný negativní vliv na frekvenci a sílu kontrakcí, srdeční frekvenci plodu ani Apgarovo skóre. Kromě toho nebyl zaznamenán žádný negativní vliv na kyselost žaludeční šťávy u novorozenců do 24 hodin po porodu. Pro prevenci syndromu kyselé aspirace během porodu nebo císařského řezu je také přijatelné předepisovat inhibitory protonové pumpy (PPI), jak dokazují závěry expertů FDA.

Závěr

S ohledem na všechny informace uvedené v této kapitole lze navrhnout následující algoritmus pro léčbu GERD (gastroezofageální refluxní choroby) u těhotných žen. V mírných případech může postačovat dietní předpis a dodržování doporučení ohledně životního stylu.

Pokud nedojde k žádnému účinku, je třeba zahájit farmakoterapii podáváním antacid (1 terapeutická dávka 3krát denně 1 hodinu po jídle a 4. dávku večer) nebo sukralfátu (1 g 3krát denně).

Pokud je tento terapeutický přístup neúčinný, po komplexní diskusi o problému s pacientem, včetně bezpečnostního profilu doporučených léků, lze předepsat blokátory H2-histaminových receptorů (jednou denně večer, po večeři). Podle většiny výzkumníků je ranitidin v dávce 150 mg/den (jednou večer, po jídle) bezpečný.

Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou rezervními léky pro léčbu závažných a komplikovaných případů GERD (gastroezofageální refluxní choroby) po předběžné endodontické disekci ezofagus-dihydrochloridu (EGDS). Zřejmě by měla být dána přednost původnímu omeprazolu, který má ze všech PPI nejlepší bezpečnostní profil. V prvním trimestru těhotenství je přirozeně lepší nepředepisovat antisekreční léky.

Chirurgická léčba GERD (gastroezofageální refluxní choroby) se během těhotenství neprovádí.

Léčba GERD během kojení

Ačkoli hlavní příznaky GERD obvykle odezní brzy po porodu, některé ženy i nadále pociťují refluxní příznaky, zejména pálení žáhy, i v poporodním období a vyžadují lékařskou léčbu.

Bylo zjištěno, že většina systémových léků používaných k léčbě GERD (gastroezofageální refluxní choroby) se vylučuje do mateřského mléka a může nepříznivě ovlivnit vývoj dítěte. Bezpečnost užívání léků během kojení, stejně jako u těhotných žen, je založena na experimentálních datech a literatuře o jejich užívání kojícími matkami.

Nevstřebatelná antacida (hydroxid hlinitý, trikřemičitan hořečnatý) se nehromadí v mateřském mléce, a proto jsou považována za bezpečná.

Všechny H2 blokátory se vylučují do mateřského mléka, takže teoreticky mohou negativně ovlivnit kyselost žaludečního obsahu novorozenců, inhibovat metabolismus léků a stimulovat centrální nervový systém. V roce 1994 Americká akademie pediatrie klasifikovala ranitidin a famotidin jako bezpečné léky pro kojení, přičemž famotidin je výhodnější, protože má nižší schopnost akumulace v mateřském mléce. Během kojení je lepší nizatidin ženám nepředepisovat, protože jeho účinek je špatně prozkoumán.

Podobně je málo známo o vylučování inhibitorů protonové pumpy (PPI) do mateřského mléka a jejich bezpečnosti pro kojence. Zdá se, že PPI vstupují do mléka, protože mají relativně nízkou molekulovou hmotnost. Jediná publikovaná studie o užívání omeprazolu během kojení naznačuje, že je bezpečný pro použití u lidí. Experimentální studie na potkanech ukázala, že lék vedl ke zpomalení přírůstku hmotnosti u mláďat potkanů. Vzhledem k omezenému počtu pozorování se proto užívání PPI během kojení nedoporučuje. Ženy s těžkou GERD, které vyžadují chronickou antisekreční léčbu, by měly buď přerušit kojit a pokračovat v léčbě, nebo užívat léky z jiných tříd.

Během těhotenství a kojení je tedy pro léčbu GERD lepší upřednostňovat léky, jejichž účinek byl po mnoho let dobře studován, před novými léky. Pouze přísná kontrola lékaře nad užíváním léků těhotnými ženami a uvážená terapie sníží riziko možných nežádoucích účinků na minimum.

Prevence

Spočívá v dodržování obecného „režimu“ a dietních opatření vyvinutých pro pacienty trpící GERD.