Chromoendoskopie jícnu a žaludku

Chromoendoskopie je metoda endoskopického vyšetření gastrointestinálního traktu (GIT) s barvením různými barvivy bezpečnými pro člověka při podezření na patologické povrchové změny sliznice vyšetřovaných orgánů, která umožňuje identifikovat a rozlišit minimální patologické změny v epitelu sliznice pomocí komplexního vizuálního vyšetření endofibroskopem a histologického vyšetření cílených bioptických materiálů. Někdy je metoda chromoendoskopie definována jako metoda barvení epiteliálních struktur GIT, používaná při vyšetřování pacientů během endoskopického vyšetření.

Aby se zvýšila účinnost diagnostiky rakoviny, jakož i diferenciální diagnostiky benigních a maligních lézí jícnu a žaludku během endoskopických vyšetření těchto orgánů, lékaři z různých zemí, spolu s vizuálním vyšetřením stavu sliznice a opakovanými cílenými biopsiemi pro získání přesnějšího materiálu pro histologické a/nebo cytologické vyšetření, stále častěji používají tzv. „vitální“ barviva a uchylují se k další metodě vyšetřování pacientů – chromoendoskopii.

Již v roce 1966 byla na prvním světovém kongresu gastroenterologů předložena zpráva, jejíž podstatou bylo zdůraznit účelnost použití chromoendoskopie při vyšetřování pacientů postřikem barviva methylenovou modří na povrch pravděpodobných patologických změn sliznice během gastroskopie s následným komplexním posouzením těchto změn v žaludeční sliznici. Později se chromoendoskopické vyšetření jícnu a žaludku začalo považovat za doplněk k běžnému endoskopickému vyšetření a stále častěji se používalo i při vyšetřování dalších orgánů gastrointestinálního traktu. V současné době se chromoendoskopie gastrointestinálního traktu stále více rozšiřuje v praxi vyšetřování pacientů.

Obvykle se při provádění chromoendoskopie, v závislosti na dostupných možnostech a kontraindikacích pro použití různých barviv při vyšetřování konkrétních pacientů, k diagnostice gastrointestinálních lézí, včetně jícnu a/nebo žaludku, používají Lugolovy roztoky, methylenová modř, toluidinová modř, konžská červeň nebo fenolová červeň a další, mezi nimiž se někdy rozlišují absorpční barviva a činidla.

Absorpční barviva (Lugolův roztok, methylenová modř, toluidinová modř) jsou zachycena speciálními epitelovými buňkami, což umožňuje detekci patologicky změněných oblastí sliznice gastrointestinálního traktu. Použití kontrastních barviv (konžská červeň, fenolová červeň) při vyšetření pacientů s gastrointestinálním traktem umožňuje ve značném počtu případů rozlišit patologicky změněné oblasti epitelu od nezměněných oblastí sliznice gastrointestinálního traktu; tato barviva se nejčastěji používají při endoskopii prováděné se zvětšením. Reaktivní látky umožňují detekci určitých variant sekretu, se kterými vstupují do chemické reakce, což vede ke změně barvy sliznice.

Chromoendoskopie jícnu umožňuje detekovat dlaždicobuněčný karcinom jícnu, adenokarcinom v distálním jícnu (tzv. „Barrettův karcinom“), v žaludku - časnou rakovinu u rizikových skupin (u pacientů s perniciózní anémií, u pacientů s anamnézou dlaždicobuněčného karcinomu ORL orgánů, s achalázií kardie, s chemickými popáleninami jícnu, stejně jako u osob s „operovaným“ žaludkem). Chromoendoskopie je také indikována v diagnostice časné rakoviny před endoskopickou mukosektomií k přesnému určení hranic nádoru. V takových případech je nejvíce opodstatněné použití Lugolova roztoku jako barviva. Lugolův vodný roztok (10 ml 1-4% roztoku jodidu draselného) reaguje s glykogenem normálního dlaždicového vícevrstvého epitelu sliznice jícnu a mění jeho barvu. Absorpce Lugolova roztoku normálními buňkami obsahujícími glykogen pomáhá rozlišit hranice zdravé tkáně, dysplastických a neoplastických buněk, které glykogen neobsahují, a proto se tímto barvivem nebarví. Před provedením chromoendoskopie je vhodné vyšetřovaný orgán opláchnout vodou, aby se smyl hlen, a poté aplikovat použitý roztok na sliznici.

Nezměněný, nezrohovatělý epitel po aplikaci barviva získává po 2-3 sekundách černou, tmavě hnědou nebo zelenohnědou barvu. Struktura nezměněné sliznice je "vrásněná". Oblasti lokalizace leukoplakie se po barvení zbarví do tmavě hněda. Po 5-10 minutách zbarvené oblasti sliznice (při absenci dalších účinků na ni) blednou. Je nutné si uvědomit, že se barví pouze zdravé buňky dlaždicového epitelu jícnu a buňky s výrazným zánětem (při ezofagitidě), dysplazií a/nebo rakovinou se nebarví. Díky tomu umožňuje barvení Lugolovým roztokem identifikovat nezměněný dlaždicový epitel sliznice (pozitivní barvení) na pozadí maligního epitelu (bez barvení). Absence barvení slizničního epitelu naznačuje pokles glykogenu v buňkách nezrohovatělého epitelu při těžkém zánětu, dysplazii, metaplazii a časné rakovině. Glandulární epitel nebo metaplazie epitelu Barrettova jícnu se Lugolovým roztokem také nebarví. Tato metoda zvyšuje senzitivitu, specificitu a přesnost endoskopické detekce Barrettova jícnu o 89, 93 a 91 %.

Je však nutné si uvědomit, že diferenciální diagnostika zánětu, dysplazie a rakoviny pouze na základě barvení není možná. Proto je po chromoskopii indikována mnohočetná cílená biopsie zjištěných patologických oblastí sliznice (bez ohledu na vyšetřovaný orgán).

Indikace pro chromoendoskopii jícnu: podezření na Barrettův jícen; následné vyšetření pacientů s Barrettovým jícnem k detekci možných ložisek dysplazie a rakoviny (primárně pacienti z rizikových skupin: dlaždicobuněčný karcinom jícnu, dlaždicobuněčný karcinom ORL orgánů v anamnéze, achalázie kardie). Kontraindikace pro použití Lugolova roztoku - alergická reakce na jód, hypertyreóza; nežádoucí účinky - alergické reakce, podráždění v krku (ve formě pálení, brnění, bolesti).

Methylenová modř je barvivo, které modře barví absorpční epitelové buňky sliznice tenkého a tlustého střeva, oblasti neúplné a úplné střevní metaplazie v jícnu a žaludku, s výjimkou metaplazie kardiálního typu cylindrického epitelu. Hlavní indikací pro použití tohoto barviva je diagnóza Barrettova jícnu.

Methylenová modř nebarví nezměněný plochý vícevrstvý epitel jícnu, ale nerovnoměrně nebo nedostatečně rovnoměrně barví dysplazii a rakovinu v rámci aktivně absorbujícího epitelu. Po obarvení sliznice Barrettova jícnu se zpravidla odhalí mozaikový obraz válcového epitelu srdečního typu a střevní metaplazie. Je třeba mít na paměti, že Barrettova rakovina se vyvíjí převážně v oblasti lokalizace střevní metaplazie.

Pro dosažení plných výsledků při chromoendoskopii s methylenovou modří existuje několik možností, jak „přípravit“ sliznici jícnu a žaludku před aplikací roztoku methylenové modři. Nejprve je třeba žaludek zbavit hlenu, který lze také obarvit methylenovou modří. Za tímto účelem se pacientům doporučuje 2 hodiny před endoskopickým vyšetřením užít 1,5–2 g jedlé sody rozpuštěné v 50 ml teplé vody a poté 1 hodinu před vyšetřením 50 ml 0,25% vodného roztoku methylenové modři. Poté se provede ezofagogastroskopie (EGDS) obvyklou metodou. Při endoskopickém vyšetření je vhodné pečlivě posoudit přítomnost nebo nepřítomnost zabarvení sliznice jícnu, žaludku, identifikovat intenzitu zabarvení, umístění a hranice zabarvených oblastí sliznice žaludku a jícnu.

Podle další metody přípravy žaludeční sliznice pacientů k chromoendoskopii se nejprve aplikuje roztok acetylcysteinu k odstranění povrchového hlenu, jehož doba účinku je 2 minuty, poté se aplikuje 0,5% roztok methylenové modři. Podle další varianty lze chromoendoskopii s methylenovou modří úspěšně provést po postřiku mukolytickými roztoky k vymytí žaludečního hlenu a také k odstranění přebytečného barviva.

Metoda endoskopické chromoskopie s použitím 0,5% roztoku methylenové modři je poměrně informativní, zejména poté, co byl endoskopista na takovou studii připraven a s jeho vytrvalou touhou identifikovat a rozpoznat povahu patologických změn sliznice jícnu a žaludku v každém konkrétním případě.

Při přípravě pacienta na chromoendoskopii jícnu lze místo mukolytika (pronázy) aplikovat katétrem 20 ml (na každých 5 cm jícnu) 10% roztoku N-asetylousteinu. Poté je vhodné zavést 0,5% roztok methylenové modři. Přebytečné barvivo by se mělo po 2 minutách smýt 50–120 ml vody nebo fyziologického roztoku. Zabarvení sliznice je považováno za pozitivní, pokud se objeví modré nebo fialové zbarvení, které přetrvává i přes následné smytí přebytečného barviva fyziologickým roztokem nebo vodou. Poté se provede endoskopické vyšetření vyšetřovaného orgánu a cílené biopsie patologických oblastí sliznice.

Podstatou mechanismu barvení sliznice je pronikání methylenové modři do značné hloubky širšími mezibuněčnými kanálky nádorové tkáně (ve srovnání s nezměněnou sliznicí). Postřik methylenovou modří na sliznici vede k modrému zbarvení rakovinných oblastí, které je jasně zvýrazní na pozadí nezbarvené sliznice vyšetřovaného orgánu. Je nutné si uvědomit, že methylenová modř může také barvit oblasti střevní metaplazie žaludeční sliznice.

Barvení sliznice jícnu methylenovou modří umožňuje podezření na přítomnost specializovaného válcového epitelu střevního typu na pozadí vrstevnatého dlaždicového epitelu jícnu (na základě výsledků histologického vyšetření fragmentů cílených biopsií s pozitivním barvením sliznice), detekci dysplazie a/nebo časného karcinomu na základě materiálů histologického vyšetření fragmentů cílených biopsií (se slabým, heterogenním barvením nebo při absenci barvení methylenovou modří v oblasti lokalizace specializovaného válcového epitelu na sliznici jícnu).

Methylenová modř selektivně barví specializovaný cylindrický epitel, což umožňuje diagnostikovat Barrettův jícen i u pacientů s velmi krátkými segmenty léze. V Barrettově jícnu může být akumulace methylenové modři buňkami fokální nebo difúzní (více než 75-80 % sliznice Barrettova jícnu je zbarveno modře). Většina sliznice jícnu u pacientů s dlouhým segmentem (více než 6 cm) v Barrettově jícnu je obvykle zbarvena difúzně.

Těžkou dysplazii nebo endoskopicky nedetekovatelný adenokarcinom na základě vizuálního vyšetření endofibroskopem v Barrettově jícnu lze detekovat histologickým vyšetřením materiálů z vícenásobných cílených biopsií získaných ze světlejších oblastí barvení na modrém pozadí akumulace barviva sliznicí jícnu. Spolehlými morfologickými znaky sliznice Barrettova jícnu jsou přítomnost specializovaného prizmatického epitelu ve formě krypt nebo klků pokrytých prizmatickými buňkami vylučujícími hlen a pohárkovými buňkami ve sliznici jícnu. Tato metoda je účinnější při diferenciaci benigních a maligních lézí sliznice jícnu a žaludku, při komplexním použití roztoků methylenové modři a kongo červeně pro barvení sliznice.

Přestože je methylenová modř netoxická sloučenina s dobou účinku 3 minuty, je stále vhodné pacienty varovat před možností výskytu modrozeleně zbarvené moči a stolice (vedlejší účinek) 24 hodin po vyšetření.

Toluidinová modř se používá jako 1% roztok při vyšetřování pacientů s lézemi sliznice jícnu a žaludku. Před provedením chromoendoskopie (před barvením 1% vodným roztokem toluidinové modři) se podezřelé oblasti sliznice, kde existuje podezření na patologické změny, postříkají 1% roztokem kyseliny octové, která má mukolytický účinek, a následně se přebytečné barvivo smyje.

Toluidinová modř se používá při vyšetření pacientů s Barrettovým jícnem k detekci oblastí metaplazie ve sliznici jícnu. Je však třeba mít na paměti, že při barvení sliznice jícnu tímto barvivem není možné vizuálně odlišit gastrickou metaplazii od střevní metaplazie pomocí endofibroskopu. Barvení periulcerózní zóny sliznice modrou barvou může pomoci odlišit benigní vřed od ulcerovaného „ulcerózního“ karcinomu.

Konžská červeň je indikátor pH. Během chromoendoskopického vyšetření žaludku se toto barvivo používá jako 0,3-0,6% roztok a lze jej použít samostatně nebo v kombinaci s methylenovou modří. Tato barviva se při vyšetřování pacientů používají postupně. Nejprve se žaludeční sliznice obarví konžskou červí, aby se identifikovaly oblasti slizniční atrofie s oblastmi „nesprávně regulovaného“ slizničního reliéfu. Poté se sliznice obarví methylenovou modří, aby se určila střevní metaplazie, která barvivo akumuluje. Na povrch sliznice se aplikuje konžská červeň jako 0,1% roztok a 20 ml 5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného, poté se intramuskulárně podává tetragastrin a po 15 a 30 minutách se provede endoskopické vyšetření žaludeční sliznice (po ukončení dalších změn barvy sliznice). Časný karcinom žaludku je definován jako „vybělená“ oblast sliznice, která není obarvena výše uvedenými dvěma barvivy.

Fenolová červeně se používá jako 0,1% roztok během chromoendoskopie žaludku. Během endoskopického vyšetření se 1,1% roztok fenolové červeně a 5% močoviny rovnoměrně rozprostře po povrchu žaludeční sliznice, výsledek se hodnotí 2–4 minuty po aplikaci barviva. Klinické využití tohoto barviva spočívá v detekci kontaminace žaludeční sliznice bakterií Helicobacter pylori (HP), a to na základě schopnosti stanovit HP zvýšením hladiny ureázy produkované HP. Změna barvy sliznice ze žluté na červenou indikuje přítomnost HP, zatímco oblasti gastrické metaplazie svou barvu nemění.

Indigokarmín je barvivo, které se nevstřebává, ale ukládá se v prohlubních záhybů sliznice, čímž vytváří kontrastní povrch. Díky tomu se zlepšuje viditelnost heterogenity změněných oblastí. Před chromoendoskopií s indigokarmínem se sliznice předem omyje vodou, aby se odstranil hlen, poté se na sliznici vyšetřovaného orgánu aplikuje 0,1-1% roztok indigokarmínu, načež se provede endoskopické vyšetření sliznice s následnými (v případě potřeby) cílenými biopsiemi. Hlavní indikace k biopsiím: detekce nebo podezření na časný karcinom žaludku; detekce atrofie klků dvanáctníku u celiakie; detekce patologických změn sliznice jícnu.

Takzvaná „Zoom endoskopie“ (endoskopie se zvětšením) je užitečná při vyšetření pacientů pro přesnější endoskopickou revizi podezřelých oblastí, zejména po obarvení sliznice. Zvýšení kontrastu sliznice je možné předchozí aplikací kyseliny octové (před barvením) na sliznici.

Bohužel, dle našich pozorování, chromoendoskopie ne vždy poskytuje více informací o stavu lidského gastrointestinálního traktu než běžné endoskopické vyšetření. Je proto zřejmé, že po vizuálním vyšetření stavu sliznice vyšetřovaného gastrointestinálního orgánu se doporučuje provést cílenou biopsii k získání materiálu pro histologické nebo cytologické vyšetření. Do jisté míry je určitý „negativní“ postoj endoskopistů k chromoendoskopii dán i nutností zapojení dalšího zdravotnického personálu, což vede k prodloužení doby trvání endoskopického vyšetření pacientů.

Prof. Yu. V. Vasiljev. Chromoendoskopie jícnu a žaludku // International Medical Journal - č. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]