Diagnostika gastroezofageálního refluxu u dětí

Na základě kombinace klinického obrazu a endoskopických příznaků se u dětí rozlišují následující formy gastroezofageální refluxní choroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Typická forma gastroezofageální refluxní choroby u dětí

Diagnózu lze stanovit, pokud má pacient jícnové potíže v kombinaci s endoskopicky a histologicky potvrzenou ezofagitidou. V tomto případě je přítomnost posuvné kýly jícnového otvoru bránice a extraezofageálních symptomů možná, ale není nutná.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endoskopicky negativní forma

V pediatrické praxi se s ním setkáváme relativně zřídka. Diagnóza se stanoví na základě 2 základních příznaků: jícnových potíží a extraezofageálních symptomů. Endoskopické vyšetření sice neukazuje obraz ezofagitidy, ale denní pH-metrie může odhalit patologický gastroezofageální reflux.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Asymptomatická forma

Absence specifických jícnových symptomů je kombinována s endoskopickými známkami ezofagitidy. Tyto příznaky jsou často náhodným nálezem při fibroezofagogastroduodenoskopii pro syndrom bolesti břicha. Denní pH-metrie potvrzuje patologický gastroezofageální reflux.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Metaplastická forma gastroezofageální refluxní choroby u dětí

U této formy histologické vyšetření odhalí gastrickou metaplazii. Klinické příznaky ezofagitidy, posuvná kýla jícnového otvoru bránice, extraezofageální příznaky onemocnění jsou možné, ale nejsou povinné. Metaplastickou formu je třeba odlišit od Barrettova jícnu, který je považován za komplikaci gastroezofageální refluxní choroby. Kardinálním znakem je detekce oblastí střevní metaplazie s možnou dysplazií na pozadí zánětu sliznice.

Rentgen

Po přehledovém snímku hrudníku a břišní dutiny se ve stoje s baryem v přímé a laterální projekci, v Trendelenburgově poloze s mírnou kompresí břišní dutiny, vyšetří jícen a žaludek. Posuzuje se průchodnost a průměr jícnu, reliéf sliznice a charakter peristaltiky. Gastroezofageální refluxní choroba je charakterizována zpětným tokem kontrastní látky ze žaludku do jícnu.

Endoskopie

Endoskopie umožňuje zhodnotit stav sliznice jícnu a také stupeň motorických poruch v dolním jícnovém svěrači. Pro objektivní posouzení je vhodné použít endoskopická kritéria G. Titgata (1990) v modifikaci.

Endoskopická kritéria pro gastroezofageální refluxní chorobu u dětí (podle G. Titgata, modifikováno V. F. Privorotskym)

• Morfologické změny:
  • Stupeň I - středně těžký fokální erytém a/nebo drobivost sliznice břišního jícnu;
  • Stupeň II - celková hyperémie břišního jícnu s fokálním fibrinózním plakem, jednotlivé povrchové eroze, převážně lineárního tvaru, na vrcholcích záhybů sliznice;
  • Stupeň III - šíření zánětu do hrudního jícnu. Mnohočetné (slévající se) eroze, umístěné nekruhově. Možná zvýšená kontaktní zranitelnost sliznice;
  • IV. stupeň - jícnový vřed. Barrettův syndrom. Stenóza jícnu.
• Poruchy motoriky:
  • středně závažné motorické poruchy v oblasti dolního jícnového svěrače (elevace Z-linie až o 1 cm), krátkodobě provokovaný subtotální (podél jedné ze stěn) prolaps do výšky 1-2 cm, snížený tonus dolního jícnového svěrače;
  • jasné endoskopické známky srdeční insuficience, totální nebo subtotální provokovaný prolaps do výšky více než 3 cm s možnou částečnou fixací v jícnu;
  • výrazný spontánní nebo provokovaný prolaps nad crura bránice s možnou částečnou fixací.

[ 27 ], [ 28 ]

Histologické vyšetření

Histologický obraz refluxní ezofagitidy je charakterizován epiteliální hyperplazií ve formě ztluštění bazální buněčné vrstvy a prodloužení papil. Dále je detekována infiltrace lymfocytů a plazmatických buněk a vaskulární kongesce submukózní vrstvy. Dystrofické změny jsou zjišťovány méně často a metaplastické změny a epiteliální dysplazie mnohem méně často.

Vitroezofageální pH-metrie (denní pH-ionizace)

Tato metoda je „zlatým standardem“ pro stanovení patologického gastroezofageálního refluxu, který umožňuje nejen detekovat reflux, ale také objasnit stupeň jeho závažnosti, zjistit vliv různých provokujících faktorů na jeho výskyt a zvolit adekvátní léčbu. Gastroezofageální reflux u dospělých a dětí starších 12 let by měl být považován za patologický, pokud doba, během níž pH dosáhne 4,0 a méně, činí 4,2 % z celkové doby záznamu a celkový počet refluxů přesáhne 50. Charakteristickým znakem je zvýšení indexu De.Meester, obvykle nepřesahující 14,5.

Intraezofageální impedanční metrie

Metoda je založena na změně intraezofageálního odporu v důsledku gastroezofageálního refluxu a obnovení původní úrovně s vyčištěním jícnu. Metoda může být použita k diagnostice gastroezofageálního refluxu, studiu jícnové clearance, stanovení průměrného objemu refluxátu, diagnostice posuvné kýly jícnového otvoru bránice, jícnové dyskineze a kardiální insuficience. Studie také hodnotí kyselost žaludeční šťávy v bazální fázi sekrece.

Ezofagální manometrie

Ezofageální manometrie je jednou z nejpřesnějších metod pro studium funkce dolního jícnového svěrače. Tato technika neumožňuje přímou diagnózu refluxu, ale lze ji použít ke studiu hranic dolního jícnového svěrače, posouzení jeho konzistence a schopnosti relaxace při polykání. Gastroezofageální refluxní choroba je charakterizována snížením tonusu tohoto svěrače.

Ultrazvukové vyšetření

Ultrazvuk není považován za vysoce citlivou diagnostickou metodu pro gastroezofageální refluxní chorobu, ale je možné na onemocnění vést podezření. Průměr dolní třetiny jícnu větší než 11 mm (při polykání - 13 mm) může naznačovat těžkou kardiální insuficienci a možný vznik posuvné kýly jícnového otvoru bránice (normální průměr jícnu u dětí je 7-10 mm).

Radioizotopová scintigrafie

Radioizotopová scintigrafie s Tc umožňuje posouzení jícnové clearance a žaludeční evakuace; citlivost metody se pohybuje od 10 do 80 %.

Diferenciální diagnostika gastroezofageální refluxní choroby u dětí

U malých dětí vyžaduje klinický obraz gastroezofageální refluxní choroby s přetrvávající regurgitací a zvracením, který nelze zmírnit tradiční dietní terapií, vyloučení malformací gastrointestinálního traktu (achalazie kardie, vrozená stenóza jícnu, vrozený krátký jícen, kýla jícnového otvoru bránice, pylorická stenóza), myopatie, alergická a infekčně-zánětlivá onemocnění gastrointestinálního traktu. U starších dětí je třeba gastroezofageální refluxní chorobu odlišit od achalazie, kýly jícnového otvoru bránice. Obzvláště cenné jsou údaje endoskopických a radiologických vyšetřovacích metod; detekce známek ezofagitidy během ezofagoskopie nevylučuje jinou etiologii stavu. Mezi ezofagitidami se rozlišuje několik forem.

• Chemická ezofagitida je důsledkem požití tekutin obsahujících kyseliny nebo zásady a způsobení chemického popálení jícnu. Nejčastěji je onemocnění vyvoláno náhodným použitím domácích chemikálií malými dětmi. Onemocnění se rozvíjí akutně, doprovázeno silnou bolestí a sliněním. Během endoskopického vyšetření v prvních hodinách lze pozorovat výrazný otok, známky nekrózy sliznice jsou obvykle výraznější v horní a střední třetině jícnu. Další průběh závisí na hloubce popáleniny.
• Alergická (eozinofilní) ezofagitida je důsledkem specifické imunitní odpovědi na potravinové alergeny (bílkoviny kravského mléka, slepičí vejce atd.). Onemocnění může mít klinický obraz podobný gastroezofageální refluxní chorobě; endoskopické vyšetření odhaluje známky ezofagitidy (obvykle I. stupně). Na rozdíl od gastroezofageální refluxní choroby denní pH-metrie neodhaluje známky patologického gastroezofageálního refluxu a histologické vyšetření odhaluje smíšenou infiltraci s významným počtem eozinofilů (>20 v zorném poli).
• Infekční ezofagitida je jedním z příznaků infekcí způsobených virem herpes simplex, cytomegalovirem, kryptosporidiemi a houbami Candida. Kandidóza jícnu je charakterizována bílými ložiskovými plaky na sliznici jícnu, které se obtížně odstraňují a obsahují houbové mycelium. Ezofagitida spojená s herpetickou nebo cytomegalovirovou infekcí nemá specifický klinický obraz ani endoskopické příznaky. Diagnózu lze stanovit pouze imunohistochemickým vyšetřením. Spolu se zánětlivými změnami v jícnu jsou možné poruchy motility, takže diferenciální diagnostika s gastroezofageální refluxní chorobou je obtížná. Většina dětí má kombinaci infekčních a refluxních mechanismů ezofagitidy.
• Traumatická ezofagitida je důsledkem mechanického traumatu (při prodlouženém krmení sondou, polykání ostrých předmětů). Pečlivě shromážděná anamnéza, rentgenové a endoskopické vyšetření pomáhají stanovit správnou diagnózu.
• Specifická ezofagitida, která se vyskytuje u Crohnovy choroby a některých systémových onemocnění, je obvykle doprovázena dalšími příznaky onemocnění, které pomáhají správně interpretovat zjištěné endoskopické změny.

Na vzniku ezofagitidy u jednoho pacienta může být podíleno několik důvodů, proto je třeba zvážit každý z nich a předepsat léčbu s ohledem na individuální charakteristiky etiologie onemocnění.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]