Jak se léčí gastroezofageální refluxní choroba u dětí?

Léčba gastroezofageální refluxní choroby se skládá ze 3 složek:

1. komplex nefarmakologických intervencí, především normalizace životního stylu, denního režimu a výživy;
2. konzervativní terapie;
3. chirurgická korekce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba gastroezofageální refluxní choroby u malých dětí

Podle doporučení ESPGHAN (2005) se léčba regurgitace skládá z několika po sobě jdoucích fází.

• Posturální terapie (poziční léčba): dítě by mělo být krmeno vsedě, drženo v úhlu 45-60°. Po krmení by měla být poloha udržována alespoň 20-30 minut, poté lze dítě položit na záda a zvednout hlavový konec o 30°.
• Korekce stravy: zvyšte počet krmení a snižte jednorázový objem jídla. Při kojení používejte zahušťovadla mateřského mléka (směs Bio-Rice Broth, HIPP). Dětem starším 2 měsíců lze před krmením podat hustší stravu (1 čajová lžička bezmléčné rýžové kaše). Pro děti na umělé výživě se doporučují směsi se zahušťovadly obsahujícími gumu (lepek z karobu), například Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, nebo rýžový škrob (amylopektin), například Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Prokinetiky: domperidon (motilium, motilak) 1-2 mg/kg denně ve 3 dávkách nebo metoklopramid (cerucal) 1 mg/kg denně ve 3 dávkách 30 minut před jídlem po dobu 2-3 týdnů.
• Antacida (pro ezofagitidu I. stupně): fosfalugel 1/4-1/2 sáčku 4-6krát denně mezi krmeními po dobu 3-4 týdnů.
• Antisekreční léky (pro ezofagitidu II.-III. stupně): inhibitory protonové pumpy - omeprazol (Losec) 1 mg/kg denně jednou denně 30-40 minut před krmením po dobu 3-4 týdnů. Data ze zahraničních multicentrických studií prokazují bezpečnost inhibitorů protonové pumpy při předepisování malým dětem; ESPGHAN umožňuje doporučit omeprazol dětem od 6 měsíců věku.

Léčba gastroezofageální refluxní choroby u starších dětí

Důležitou roli v léčbě hraje úprava životního stylu dítěte.

• Zvednutí čela postele alespoň o 15 cm. Toto opatření zkracuje dobu trvání okyselení jícnu.
• Zavedení dietních omezení:
  • snížení obsahu tuku ve stravě (smetana, máslo, tučné ryby, vepřové maso, husa, kachna, jehněčí maso, koláče), protože tuky snižují tonus dolního jícnového svěrače;
  • zvýšení obsahu bílkovin ve stravě, protože bílkoviny zvyšují tonus dolního jícnového svěrače;
  • snížení objemu jídla;
  • omezení dráždivých potravin (citrusové šťávy, rajčata, káva, čaj, čokoláda, máta, cibule, česnek, alkohol atd.), aby se zabránilo přímým škodlivým účinkům na sliznici jícnu a snížení tonusu dolního jícnového svěrače.
• Úbytek hmotnosti (pokud je člověk obézní) k odstranění podezřelé příčiny refluxu.
• Vypěstování si zvyku nejíst před spaním, nelehat si po jídle, aby se snížil objem žaludečního obsahu v horizontální poloze.
• Odstraňte těsné oblečení a pevné pásy, abyste zabránili zvýšenému nitrobřišnímu tlaku, který zvyšuje reflux.
• Vyhýbejte se hlubokým záklonům, delšímu setrvání v ohnuté poloze (póza „zahradníka“), zvedání závaží nad 8–10 kg v obou rukou a fyzickým cvičením spojeným s přetížením břišních svalů.
• Omezte příjem léků, které snižují tonus dolního jícnového svěrače nebo zpomalují peristaltiku jícnu (sedativa, hypnotika, trankvilizéry, blokátory kalciových kanálů, teofylin, anticholinergika).
• Eliminace kouření, což významně snižuje tlak dolního jícnového svěrače.

Léčba gastroezofageální refluxní choroby u dětí

Gastroezofageální reflux bez ezofagitidy, endoskopicky negativní varianta, a také gastroezofageální reflux s refluxní ezofagitidou I. stupně:

• antacidní léky, zejména ve formě gelu nebo suspenze: fosforečnan hlinitý (fosfálugel), maalox, almagel - 1 dávka 3-4krát denně 1 hodinu po jídle a v noci po dobu 2-3 týdnů. Gaviscon se předepisuje perorálně dětem ve věku 6-12 let, 5-10 ml po jídle a před spaním;
• prokineta: domperidon (motilium, motilak) 10 mg 3krát denně, metoklopramid (cerucal) 10 mg 3krát denně 30 minut před jídlem po dobu 2-3 týdnů;
• symptomatická léčba (například respirační patologie spojená s gastroezofageálním refluxem).

Gastroezofageální reflux s refluxní ezofagitidou II. stupně:

• antisekreční léky ze skupiny inhibitorů protonové pumpy: omeprazol (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop atd.), rabeprazol (Pariet), esomeprazol (Nexium) 20-40 mg denně 30 minut před jídlem po dobu 3-4 týdnů;
• prokinetiky po dobu 2-3 týdnů.

Gastroezofageální reflux s refluxní ezofagitidou III.–IV. stupně:

• antisekreční léky ze skupiny inhibitorů protonové pumpy po dobu 4-6 týdnů;
• prokinetiky po dobu 3-4 týdnů;
• cytoprotektory: sukralfát (Venter) 0,5-1 g 3-4krát denně 30 minut před jídlem po dobu 3-4 týdnů.

Vzhledem k roli nervového systému (zejména autonomního oddělení) v patogenezi gastroezofageálního refluxu, známkám autonomní dystonie nebo patologie CNS je indikováno předepsání komplexní léčby, která zohledňuje všechny články patogeneze gastroezofageálního refluxu:

• vazoaktivní léky (vinpocetin, cinnarizin);
• nootropní látky (kyselina hopantenová, piracetam);
• léky s komplexním účinkem (instenon, fenibut, glycin atd.):
• sedativa rostlinného původu (přípravky z mateří dřeně, kozlíku lékařského, chmele, třezalky tečkované, máty, hlohu).

Příklad základního léčebného programu:

• fosfalugel - 3 týdny;
• motilium - 3-4 týdny.

Doporučuje se opakovat léčebnou kúru prokinetiky po 1 měsíci.

Otázka vhodnosti předepisování antisekrečních léků (blokátory histaminu H2 receptorů _nebo inhibitory protonové pumpy) se rozhoduje individuálně s přihlédnutím k převládajícímu klinickému symptomovému komplexu, výsledkům studie kyselinotvorné funkce žaludku (hypersekreční stav), dennímu monitorování pH (výrazný kyselý gastroezofageální reflux) a také v případě nedostatečné účinnosti základního léčebného programu.

Fyzioterapie

Používají forézu se sinusovými modulovanými proudy s cerukálem na epigastrickou oblast, decimetrové vlny na límcovou zónu a přístroj Electroson.

Během období remise se dětem doporučuje podstoupit lázeňskou léčbu v gastrointestinálních zařízeních.

Chirurgická léčba gastroezofageální refluxní choroby

Fundoplikace se obvykle provádí Nissenovou nebo Thalovou metodou. Indikace pro fundoplikaci:

• výrazný klinický obraz gastroezofageální refluxní choroby, významně snižující kvalitu života pacienta i přes opakované kúry antirefluxní léčby;
• dlouhodobé přetrvávající endoskopické příznaky refluxní ezofagitidy III.-IV. stupně na pozadí opakovaných léčebných cyklů;
• komplikace gastroezofageální refluxní choroby (krvácení, striktury, Barrettův jícen);
• kombinace gastroezofageální refluxní choroby s hernií jícnového otvoru bránice.

Protirelapová léčba gastroezofageální refluxní choroby u dětí

Použití antacid a prokinetik, antisekretorických léků během období stabilní klinické a morfologické remise není indikováno, ale pacientovi lze předepsat symptomatické léky k použití „na vyžádání“.

V případě ezofagitidy III.-IV. stupně je indikováno prodloužené podávání inhibitorů protonové pumpy (1-3 měsíce) v udržovací (poloviční) dávce. Pro účely prevence relapsu jsou indikovány podzimní a jarní kúry fyto- a vitaminové terapie, balneoterapie.

Dětem s gastroezofageální refluxní chorobou ve stádiu neúplné klinické a endoskopické remise se doporučuje absolvovat hodiny tělesné výchovy v hlavní skupině bez splnění časových standardů a bez účasti v soutěžích; ve stádiu úplné klinické a endoskopické remise jsou hodiny v hlavní skupině povoleny.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ambulantní pozorování

Nemocné dítě je sledováno až do doby, než je převezeno do ambulance pro dospělé u okresního pediatra a okresního gastroenterologa. Četnost vyšetření závisí na klinických a endoskopických datech a je nejméně dvakrát ročně.

Frekvence fibroezofagogastroduodenoskopie se stanoví individuálně na základě klinických a anamnestických údajů, výsledků předchozích endoskopických vyšetření a doby trvání klinické remise.

• V případě endoskopicky negativní gastroezofageální refluxní choroby a refluxní ezofagitidy I. stupně je vyšetření indikováno pouze v případě exacerbace onemocnění nebo při převodu do sítě pro dospělé.
• V případě gastroezofageální refluxní choroby a/nebo refluxní ezofagitidy II.-III. stupně se fibroezofagogastroduodenoskopie provádí jednou ročně nebo během exacerbace onemocnění, a také při převodu do dospělé sítě.
• U gastroezofageální refluxní choroby s refluxní ezofagitidou IV. stupně (jícnový vřed, Barrettův jícen) se studie provádí každých 6 měsíců v prvním roce pozorování a poté každý rok (s výhradou klinické remise onemocnění).

Studie sekreční funkce žaludku (pH-metrie) se provádí maximálně jednou za 2–3 roky. Potřeba a načasování opakovaného denního monitorování pH se určují individuálně.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]