Extracapilární (rychle progresivní) glomerulonefritida

Extracapillary glomerulonefritida - přítomnost více než 50% glomerulů extracapillary buňka-buňka nebo vláknitých srpky, klinicky projevuje rychle progresivní glomerulonefritida. Rychle progresivní glomerulonefritida považována za naléhavou nefrologii situaci, která vyžaduje naléhavá diagnostická a terapeutická opatření. Rychle progresivní glomerulonefritida je klinicky charakterizována syndromem akutního nachlazení s rychlým progresivním (během několika týdnů nebo měsíců) selhání ledvin. Frekvence rychle progresivní glomerulonefritidou je 2-10% všech forem glomerulonefritidy, zapsaná v nefrologii speciálních nemocnic.

[1], [2], [3], [4],

Patogeneze

„Půlměsíce“ jsou důsledkem výrazného poškození glomerulární kapilární prasknutí stěny a pronikání plazmatické bílkoviny a zánětlivých buněk do prostoru kapsle Shymlanskaya-Bowman. Buněčné kompozice „půlměsíce“ představují především proliferující parietální epiteliální buňky a makrofágy. Evolution půlměsíce - regrese fibrózy nebo - v závislosti na stupni akumulace makrofágů v prostoru kapsle Bowman-Shymlanskaya a jeho strukturní integrity. Převaha makrofágů semilunární doprovázena prasknutí kapsle, následuje obdržení intersticiálních fibroblastů a myofibroblastů, tyto buňky Syntéza matricových proteinů: kolagen typu I a III, fibronektin, což vede k nevratným fibrózou měsíčky.

Důležitou roli v regulačních procesech přitažlivosti a akumulaci makrofágů v semilunárního odstraní chemokiny - monocytární chemoatraktivní protein typu 1 a makrofágový zánětlivý protein-la (MIP-1a). Vysoká exprese chemokinů při tvorbě srpky klade velký makrofágů detekována rychle postupující glomerulonefritidu s nejzávažnější průběhu a špatnou prognózou.

[5], [6], [7]

Symptomy extrakapilární (rychle progresivní) glomerulonefritida

Příznaky rychle progresivní glomerulonefritida  obsahuje dvě složky: ostronefritichesky syndrom (akutní syndrom nefritida) a rychle progresivní renální selhání, které, pokud jde o ztrátu renální funkce je přechodem mezi akutní a chronické selhání ledvin, to znamená znamená vznik uremie během jednoho roku od prvních příznaků onemocnění.

Tato rychlost progrese odpovídá zdvojnásobení hladiny sérového kreatininu každé 3 měsíce onemocnění. Často však dochází ke smrtelné ztrátě funkce během několika (1-2) týdnů, což splňuje kritéria pro akutní selhání ledvin.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Formuláře

Imunopatogenetické typy rychle progresivní glomerulonefritidy

V závislosti na vedoucím mechanismu poškození, klinického obrazu a laboratorních indikátorech byly identifikovány tři hlavní imunopathogenetické typy rychlých progresivních glomerulonefritid.

[15], [16], [17], [18], [19]

Typ I ("anti", "anti-BMC-jade")

Kvůli škodlivému účinku protilátek na bazální membránu glomerulů. Existuje buď izolovaná (idiopatická) nemoc ledvin nebo onemocnění s poškozením plic a ledvin (Goodpastureův syndrom). Je charakterizován "lineárním" typem luminiscence protilátek v biopsii ledvin a přítomností cirkulujících protilátek k bazální membráně glomerulů v krevním séru.

Typ II ("imunokomplex")

Nazývá se vklady imunitních komplexů v různých odděleních ledvinových glomerulů (v mesangiu a kapilární stěně). Při biopsii ledvin se zjistí "granulární" typ luminiscence, v séru anti-BMC a ANCA chybí. Nejvíce charakteristické pro rychle progresivní glomerulonefritida v souvislosti s infekcí (poststreptokoková glomerulonefritidy, rychle progredující), kryoglobulinemie, systémový lupus erythematosus.

Typ III ("nízká imunita")

Poškození je způsobeno buněčnou imunitní odpovědí, včetně neutrofilů a monocytů aktivovaných ANCA. Glow imunitní reaktantů (imunoglobuliny, komplement) v biopsii chybí nebo zanedbatelné (pauci-imunní, «maloimmunny“ glomerulonefritida), v séru ANCA, které působí na proteinázy-3 nebo myeloperoxidázy. Tento typ EKGN - projev ANCA-asociované vaskulitidy (mikroskopické polyangiitis, Wegenerova granulomatóza) - to lokálně nebo renální systém provedení.

Mezi všemi typy rychle progresivní glomerulonefritida, více než polovina (55%), jsou v ANCA-přidružené glomerulonefritidy, rychle progredující (typ III), další dva druhy rychle progredující glomerulonefritidy (I a II) jsou rozděleny přibližně stejně (20% a 25%).

V přítomnosti různých sérologických markerů (a jejich kombinace), lze předpokládat, typ emise v renální biopsii a podle toho, poškození mechanismus - patogenetické typ rychle progresivní glomerulonefritida, je důležité zvážit při volbě léčebného programu.

Diagnostika extrakapilární (rychle progresivní) glomerulonefritida

Diagnóza rychle se rozvíjející glomerulonefritidy vyžaduje vyloučení stavů, které se podobají (rychle simulují) rychle progresivní glomerulonefritidě, ale mají jinou povahu, a proto vyžadují jiný terapeutický přístup. Existují tři skupiny nemocí:

• nefritida - akutní postinfekční a akutní intersticiální; zpravidla s příznivou prognózou, ve které jsou imunosupresiva používána pouze v některých případech;
• akutní tubulární nekróza s vlastními pravidelnostmi a léčbou;
• skupina vaskulární onemocnění ledvin, vaskulární léze spojování různých kalibrů a různé povahy (trombózy a embolie hlavní ledvinových cév, ledvin sklerodermie,  trombotické mikroangiopatie ). Ve většině případů mohou být tyto stavy vyloučeny klinicky. Na druhé straně, znaky extrarenální příznaků může indikovat přítomnost nemoci, při které se často rychle vyvíjí progresivní glomerulonefritida ( systémový lupus erythematodes, systémové vaskulitidy, reakční lék).

[20], [21], [22], [23], [24]

Léčba extrakapilární (rychle progresivní) glomerulonefritida

Extracapillary glomerulonefritida (klinický ekvivalent - rychle progresivní glomerulonefritida) se vyskytuje častěji jako projev systémových chorob (systémový lupus erythematodes, systémová vaskulitida, nezbytné smíšená kryoglobulinémie, atd.), Alespoň - jako idiopatická onemocnění, ale léčba extracapillary (rychle progredující) glomerulonefritida stejné.

Prognóza rychle progresivní glomerulonefritida je primárně určen závažnosti (prevalence) léze - počet glomerulů, s půlměsíce. V případě rozsáhlé léze (půlměsíce u 50% glomerulů nebo více), rychle progredující glomerulonefritida zřídka podstupuje spontánní remisii a při absenci speciální terapie přežití ledvin nepřekročí 6-12 měsíců.

S malou mírou ničení (30% glomerulů a méně), a to zejména v případě, že půlměsíc položený na preexistující glomerulonefritidy (například IgA-nefritida, post-streptokokovou nefritis), zhoršení funkce ledvin mohou spontánně obnovit, někdy i na původní úroveň.

S mírnými lézí (30-50% glomerulů) ztráta funkce ledvin dochází pomalu, ale bez léčby extracapillary (rychle progresivní) se stále vyvíjí glomerulonefritida terminální selhání ledvin, imunosupresivní terapie je tedy u všech pacientů rychle progredující crescentic glomerulonefritidy s rozsáhlou (v lézích o 50% nebo více glomerulů ), není-li klinické a morfologické prognostické faktory nemluví o nevratnosti procesu iv případě, že „agresivní“ léčba a pokud immunosupre sive terapie nezahrnuje vysoké riziko komplikací.

Pokud není možné provést biopsii (což je příliš běžná situace), přístupy k léčbě jsou stejné.

Principy léčby rychle progresivní glomerulonefritidy (extrakapilární glomerulonefritidy)

• Aby se zabránilo nevratné katastrofické ztrátě renální funkce je naléhavá potřeba začít léčbu bezprostředně po založení klinickou diagnózu rychle progredující glomerulonefritidy (ostronefritichesky syndromu v kombinaci s rychle progredující selhání ledvin u normálních ledvin a velikosti vyloučení jiných příčin akutního selhání ledvin). Zpožděná léčba po několik dní může zhoršit její účinnost, přičemž vývoj léčby anurií je téměř vždy neúspěšný. To je jediná forma glomerulonefritidy, volba aktivní léčby znamená, že je zde menší potřeba uvažovat o možnosti nežádoucích účinků, jako je toxicita léčby u pacientů, nemůže být těžší, než je přirozený důsledek.
• Je nezbytné (pokud je to možné) provést nouzovou studii séra pro přítomnost anti-BMP-AT a ANCA; biopsie žádoucí pro diagnózu (identifikace rychle progresivní glomerulonefritida a typů protilátek záře - lineární, granulované, „maloimmunnogo“) a ve větší míře pro prognózu a potvrdit nutnost agresivní terapie.
• Léčba by měla začít bez prodlení před výsledky diagnostických studií (sérologická, morfologická) s pulzní terapií methylprednisolonem, která je nyní považována za mezinárodní standard. Zkušenosti lékařů svědčí o tom, že taktika je zcela opodstatněná, a to i z důvodu nemožnosti provést biopsii u mnoha pacientů. Alkylační činidla (cyklofosfamid lepší ultravysoké dávek) - dodatečné požadované glukokortikoidy složka, zvláště u pacientů s vaskulitidou (lokálně nebo renální systém) a oběhové ANCA.
• Intenzivní plazmaferéza v kombinaci s imunosupresivy je cenná:
  • s anti-BMP-nefritidou za předpokladu, že léčba je zahájena brzy, před nutností hemodialýzy;
  • u pacientů s non-anti-BMP nefritidou, kteří již potřebují hemodialýzu, ale nemají morfologické známky nevratnosti onemocnění;
  • mohou být užitečné iv jiných situacích - před provedením "pulzů" s cyklofosfamidem.
• Dlouhodobá prognóza závisí na závažnosti počátečního poškození ledvin, frekvenci relapsu, přítomnosti systémové nemoci. Důležitým úkolem dalšímu zpracování - prevence a léčba exacerbací (včas zvýšení dávky imunosupresiv) a dopad na non-imunitních mechanismů progrese glomerulonefritidy (ACE inhibitory).

Doporučení pro léčbu určitých forem rychle progresivní glomerulonefritidy

Anti-BMP-nefritida (typ I no Glassock, 1997), včetně Goodpastureho syndromu. Když kreatininu <600 pmol / l (6,8 mg%) - prednison [60 mg / (kghsut) dovnitř], cyklofosfamid [2-3 mg / kghsut)] a denní intenzivní plazmaferéza (10-14 sezení s relace před odstraněním 2 l plazmy). Po dosažení trvalého zlepšení prednisolon dávka byla postupně snižována v průběhu příštích 12 týdnů, a cyklofosfamid zcela zrušena po 10 týdnech léčby. Pacienti se stabilizovaným středně závažným selháním ledvin a proteinurií vykazují dlouhodobý příjem ACE inhibitorů. Při exacerbacích se znovu používají stejné přístupy.

Při hladině kreatininu> 600 μmol / l je agresivní léčba neúčinná. Pacienti, kteří potřebují hemodialýzu, je třeba léčit konzervativně, s výjimkou těch případů, kdy se onemocnění v nedávné době začala s rychlou progresí (1-2 týdnů), a změny v renální biopsii potenciálně reverzibilní (typ půlměsíc buněk, trubkové nebo mírná fibróza offline).

Imunokomplexní rychle progresivní glomerulonefritida (typ II podle Glassock, 1997)

Léčba extrakapilární (rychle progresivní) glomerulonefritidy je stejná, ale bez plazmaferézy. Nejčastěji začínají intravenózní pulzy methylprednisolonu (1000 mg po dobu 3-5 dnů) s dalším podáním prednisolonu ústní [60 mg / kg]. Ne všichni lidé považují za nezbytné přidat cytostatiku (cyklofosfamid v pulsech nebo uvnitř) s idiopatickou rychle progresivní glomerulonefritidou; cytotoxické léky jsou jistě účinné při systémovém lupus erythematosus nebo kryoglobulinémii (po vyloučení hepatitidy způsobené HCV). HCV infekce vykazuje přidání interferonu alfa. Výhody plazmaferézy byly prokázány pouze při rychlé progresivní glomerulonefritidě u pacientů s kryoglobulinemií. V případě odpovědi na počáteční terapii je nutné dlouhodobé užívání prednisolonu, pak může být převeden azathioprin [2 mg / kghsut]].

Maloimunní rychle progresivní glomerulonefritida spojená s ANCA (typ III no Glassock, 1997)

Nejčastěji jde o pacienty s nekrotizující vaskulitidou - systémovou ( Wegenerova granulomatóza  nebo mikroskopickou polyarteritidou) nebo omezené pouze ledvinami. Nejlepší výsledky byly dosaženy při léčbě cyklofosfamidem (intravenózně nebo intravenózně ve formě pulzů) v kombinaci s glukokortikoidy (také intravenózně nebo intravenózně). Jsou navrženy různé způsoby počáteční supresivní a udržovací terapie.

Pacienti s Wegenerovy granulomatozom rychle progresivní glomerulonefritida a protilátky typu III na proteinázy-3 dlouho doporučuje jako technika pro potlačení cyklofosfamid proces aktivitu a na udržovací terapie. Pacienti s mikroskopická polyarteritis rychle progresivní glomerulonefritida typu III a anti-myeloperoxidázy doporučuje krátkodobou cyklofosfamidu potlačit aktivitu a dlouhou příjem azathioprinu pro udržovací terapii. Plazmaferéza je indikován k rychlému rozvoji selhání ledvin a renální biopsie potenciálně reverzibilní změny. Přidejte 7-10 zasedání plazmaferézy do 2 týdnů. Není-li pro tento čas žádný pozitivní efekt, PF se zruší.