Focální segmentální glomeruloskleróza

Focální segmentální glomeruloskleróza je velmi vzácná varianta glomerulonefritidy, pozoruje se u 5-10% dospělých pacientů s chronickou glomerulonefritidou (v posledních 20 letech - u 6%).

[1], [2], [3], [4],

Příčiny focální segmentální glomeruloskleróza

Stejně jako s minimálními změnami glomerulů, s fokální segmentová glomeruloskleróza hlavní patologie je ztráta epiteliálních buněk (podocytů), detekovatelné pouze elektronovým mikroskopem, a diskutovali možnou úlohu stejných faktorů odpovědných za a vaskulární permeabilitu, a „podotsitoz“. Nicméně, když fokální segmentová glomeruloskleróza mění podocytů, které jsou schopné replikace, postupně vede ke vzniku roztroušené sklerózy. Potvrzení o možnou roli v oběhu patologických faktorů může sloužit jako popis ženy s steroidrezistentnym fokální segmentová glomeruloskleróza, která porodila dvě děti s proteinurií a hypoalbuminemia: obě děti proteinurie a nefrotického syndromu zmizely, respektive na 2 až 3 týdny po porodu.

Navzdory mírným morfologickým změnám je průběh onemocnění progresivní, úplné remisie jsou vzácné. Prognóza je závažná, zvláště u nefrotického syndromu; to je jedna z nejnepříznivějších variant glomerulonefritidy, která zřídka reaguje na aktivní imunosupresivní terapii. Spontánní remisí jsou extrémně vzácné. U dospělých je 5letá míra přežití 70-73%.

Pokud je u dospělých obecně velmi vzácná varianta nefritidy, pak u pacientů s terminálním selháním ledvin se jejich podíl významně zvyšuje. Tak, podle USRDS dat (případ pacientů s terminální renální insuficience v USA), publikované v roce 1998, na 12,970 u pacientů se známou morfologickou formu glomerulonefritidy, který získal náhrady funkce ledvin v 1992-1996., V 6497 (50%) fokální segmentální glomeruloskleróza.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Symptomy focální segmentální glomeruloskleróza

Příznaky fokální segmentová glomeruloskleróza charakterizované nefrotického syndromu (67%) nebo přetrvávající proteinurie, většina pacientů v kombinaci s hematurie (hrubý hematurie Ačkoli vzácný), polovina - z  hypertenze.

Je pozorován u 15-20% pacientů s nefrotickým syndromem, častěji u dětí, u nichž je nejčastější příčinou nefrotického syndromu rezistentního na steroidy, u nichž je fokální segmentální glomeruloskleróza.

Morfologicky je charakterizován segmentální glomerulosklerózou (některé segmenty glomerulí jsou sklerizovány) části glomerulů (ohniskové změny); zbývající glomerulum na počátku onemocnění jsou neporušené.

Imunohistochemické vyšetření odhalilo IgM. Tento morfologický typ změn je často obtížné odlišit od "minimálních změn" v glomerulu; je diskutována možnost přechodu "minimálních změn" na fokální segmentální glomerulosklerózu (FSSS). Neexistuje názor, který sdílí všichni autoři, že jsou to - různé varianty závažnosti nebo různé fáze téhož onemocnění, sjednocené termínem "idiopatický nefrotický syndrom".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Léčba focální segmentální glomeruloskleróza

Pacienti fokální segmentová glomeruloskleróza bez nefrotického syndromu s klinické latence nebo hypertonické nefritidy mají relativně dobrou prognózu (10-leté přežití ledvin> 80%). Tito pacienti jsou obvykle účinné imunosupresivní léčba není indikována (s výjimkou případů, kdy je zvýšená aktivita znázorněno jiné příznaky - ostronefriticheskim syndrom). Když se fokální segmentová glomeruloskleróza bez nefrotického syndromu displejů antihypertenziva, především ACE inhibitory, které mají antiproteinurický účinek a zpomalují rozvoj a progresi chronické selhání ledvin, vyznačující se tím, krevní tlak cíl by měl být 120 až 125/80 mm Hg

U pacientů s fokální segmentová glomeruloskleróza s nefrotickým syndromem, vážné prognózy: v konečném stádiu onemocnění ledvin (ESRD) dochází během 6-8 let, s proteinurie u> 14 g / 24 h - v 2-3 roky.

Vývoj remise nefrotického syndromu významně zlepšuje prognózu. Například, u pacientů, kteří reagovali na léčbu, úplné nebo částečné remise, frekvence terminálním selháním ledvin u 5,5 letech sledování byla 28% ve srovnání s 60% v refrakterních pacientů. Výhled také závisí na stabilitě remise: relaps nefrotického syndromu je předpověď jako špatný jako u pacientů s primární rezistentních. Nicméně, na počátku onemocnění žádné spolehlivé klinické a morfologické znaky, které jsou schopné předpovídat výsledky léčby fokální segmentová glomeruloskleróza. Nejlepším ukazatelem prognózy u pacientů s fokální segmentová glomeruloskleróza s nefrotickým syndromem, je skutečnost, že v odpovědi na léčbu fokální segmentová glomeruloskleróza - vývoj remise nefrotického syndromu.

Dlouho se věřilo, že léčba fokální segmentální glomerulosklerózy s imunosupresanty nefrotického syndromu je marná. V současné době se ukazuje, že u některých pacientů s dlouhodobou léčbou může dojít k úplné nebo částečné remise. Zvýšení frekvence remisí je spojeno se zvýšením trvání počáteční léčby glukokortikoidy. Ve studiích, ve kterých je možné dosáhnout vysokou frekvenci remise, počáteční dávka prednisonu [typicky 1 mg / kghsut) až do 80 mg / den] byly udržovány po dobu 2-3 měsíců, a potom se postupně snižuje v průběhu následného zpracování.

Mezi dospělých pacientů reagujících na léčbu fokální segmentová glomeruloskleróza glukokortikoidy, méně než 1/3 plná remise vyvinut za 2 měsíce, a většina z nich - po 6 měsících léčby. Doba potřebná před vývojem úplné remise je v průměru 3-4 měsíce. Na tomto základě je nyní nabízí pro stanovení odolnosti proti steroidu u dospělých pacientů s primární fokální segmentová glomeruloskleróza je konzervace nefrotického syndromu po 4 měsících léčby s prednisolonem v dávce 1 mg / kghsut).

Kortikosteroidní léčba ohniskové segmentální glomerulosklerózy s primární fokální segmentální glomerulosklerózou je indikována za přítomnosti nefrotického syndromu; vzhledem k zachované funkci ledvin (kreatinin není vyšší než 3 mg%); Absence absolutních kontraindikací terapie kortikosteroidy.

S prvním vzniklým nefrotickým syndromem vymeňte:

• prednisolon v dávce 1-1,2 mg / kghsut) po dobu 3-4 měsíců;
• ve vývoji úplné nebo částečné remise dávka snížit na 0,5 mg / kghsut) (nebo 60 mg každý druhý den) a léčení fokální segmentová glomeruloskleróza pokračovalo další 2 měsíce, načež prednisolon postupně (do 2 měsíců) zrušit;
• u pacientů, kteří nereagovali na počáteční průběh, lze dávku prednisolonu snížit rychleji - během 4-6 týdnů;
• pacienti ve věku nad 60 let je prednisolon podávané každý druhý den (1 až 2 mg / kg po dobu 48 hodin, maximálně 120 mg v průběhu 48 hodin), - výsledky jsou srovnatelné s účinkem mladších pacientů, kteří dostávali prednison každý den. To lze vysvětlit snížením clearance kortikosteroidů, které souvisí s věkem  , což prodlužuje jejich imunosupresivní účinek;
• cytostatika v kombinaci s glukokortikoidy jako počáteční terapie nezvyšují frekvenci remisí ve srovnání s samotnými glukokortikoidy. V budoucnu však pacienti, kteří dostávali cytotoxické léky, mají méně relapsů než pacienti, kteří dostávali pouze kortikosteroidy (18% oproti 55%), tj. Remise jsou stabilnější. Pokud remise trvá déle než 10 let, pravděpodobnost relapsu je malá.

Léčba relapsů u pacientů reagujících na léčbu glukokortikoidy

• U dospělých pacientů s fokální segmentová glomeruloskleróza steroidchuvstvitelnym recidivy vyskytují méně často než děti, a ve většině případů (> 75%) během druhé léčby můžete získat odpuštění nefrotického syndromu. 
• U pozdních relapsů (po 6 měsících a po odstranění kortikosteroidů) stačí k dosažení remise opakovaný průběh glukokortikoidů.
• S častými exacerbacemi (2 relapsu nebo více po dobu 6 měsíců nebo 3-4 relapsu do 1 roku), stejně jako steroidy závislosti nebo není žádoucí vysokými dávkami glukokortikoidů znázorňuje cytotoxické drogy nebo cyklosporin A.
• Cytostatická léčba umožňuje opakovaně přijímat remisii u 70% pacientů s citlivými na steroidy. Cyklofosfamid (2 mg / kg) nebo hlorbutin (0,1 až 0,2 mg / kg) po dobu 8-12 týdnů, často v kombinaci s krátkým průběhu prednisonu [1 mg / kghsut) po dobu 1 měsíce, následuje stažení].
• Cyklosporin [5-6 mg / (kghsut) ve 2 dávkách] je také vysoce účinný u pacientů s citlivostí na steroidy: většina remise se vyskytuje během jednoho měsíce. Obvykle je však pro zachování remisie nezbytné konstantní příjem léčiva: snížení nebo zrušení dávky v 75% případů končí relapsem.

Léčba fokální segmentální glomerulosklerózy, rezistentní vůči steroidům

To je nejtěžší problém. Použijte 2 přístupy - léčbu cytostatiky nebo cyklosporinem A.

• Cyklosfamid nebo chlorbutin, bez ohledu na dobu trvání (od 2 do 3 měsíců až 18 měsíců), způsobuje remisii u méně než 20% pacientů rezistentních na steroidy. V našich pozorováních bylo 25% z nich léčeno remise po 8-12 kurzech pulzní terapie cyklofosfamidem.
• Cyklosporin, zvláště v kombinaci s nízkými dávkami prednisolonu, způsobuje remise s téměř stejnou frekvencí (25% pacientů); pokud se remise neobjeví během 4 až 6 měsíců, je další léčba fokální segmentální glomerulosklerózy s cyklosporinem neproporbována. V našich pozorováních cyklosporin způsobil remisi u 7 z 10 pacientů s fokální segmentální glomerulosklerózou se steroidem závislým nebo rezistentním nefrotickým syndromem.

S. Ponticelli a kol. (1993) uvádí 50% odrazivost a (21% kompletní a 29% částečné) steroidrezistentnyh cyklosporin pro léčení dospělých pacientů s nefrotickým syndromem a fokální segmentová glomeruloskleróza. Autoři však určena steroidní odpor jako nedostatečná reakce po 6 týdnech léčby prednison 1 mg / (kghsut), který není v souladu s moderními standardy (4 měsících selhání léčby fokální segmentová glomeruloskleróza). Po vysazení léků byla frekvence recidivy vysoká, ale počet případů terminálního selhání ledvin byl 3krát nižší než u pacientů, kteří dostávali placebo. U některých pacientů, u nichž byl cyklosporin udržované remise po dlouhou dobu (alespoň jeden rok), možnost pomalu zastavit lék bez recidivy.

Takže i když u pacientů se steroidní rezistencí žádný z těchto přístupů není dostatečně účinný, zdá se, že cyklosporin má určitou výhodu oproti cytotoxickým lékům.

Cyklosporin u pacientů s fokální segmentální glomerulosklerózou s již existujícím selháním ledvin a tubulointersticiálními změnami by měl být používán s opatrností. Pacienti, kteří potřebují pokračovat v léčbě cyklosporinem po dobu delší než 12 měsíců, potřebují opakovanou biopsii ledvin k posouzení stupně nefrotoxicity (závažnost intersticiální sklerózy).

Neimunní metody léčby fokální segmentální glomerulosklerózy

Při focální segmentální glomeruloskleróze jsou nejúčinnější inhibitory ACE; může být dosaženo určitého úspěchu a terapie snižující hladinu lipidů.

Při léčbě pacientů s lokální segmentální glomerulosklerózou je proto třeba dodržovat následující pokyny:

• závěr o rezistenci k steroidům u pacientů s fokální segmentální glomerulosklerózou a nefrotickým syndromem lze provést až po 3-4 měsících léčby kortikosteroidy;
• cytostatika a cyklosporin A je účinnější u pacientů s nefrotickým syndromem steroidchuvstvitelnym (znázorněno časté recidivy nebo steroidy závislost), ale může vést k remisi v 20-25% případů steroidrezistentnyh;
• s neúčinností nebo neschopností provádět imunosupresivní terapii, jsou indikovány inhibitory ACE a hypolipidemické léky.

Předpověď

Následující faktory zhoršují prognózu fokální segmentální glomerulosklerózy:

• přítomnost nefrotického syndromu;
• výrazná hematurie;
• arteriální hypertenze;
• těžká hypercholesterolémie;
• nedostatečná reakce na léčbu.

10-leté přežití pacientů s fokální segmentální glomerulosklerózou s nefrotickým syndromem (91) bylo 50% a bez nefrotického syndromu (44) bylo 90%. Podle literatury je zjištěno, že terminální selhání ledvin se vyvíjí za 5 let u 55% pacientů, kteří na první vstup nereagovali a pouze 3% respondentů. Mezi morfologické rysy se špatnou prognózou ukazuje vývoj glomerulární sklerózy v paži, těžké změny v kanálcích, intersticiální a vaskulární a glomerulární hypertrofie. Velikost glomerulí dobře předpovídá přežití ledvin a reakci na steroidy.

Izolované a speciální morfologickou formu fokální segmentová glomeruloskleróza s velmi špatnou prognózou - padá glomerulopatií, na kterém místě spadenie (kolaps) glomerulárních kapilár, a označen hypertrofie a hyperplasie epiteliálních buněk mikrocysty tubulárních epitelových dystrofie kanálcích intersticiální edém. Stejný vzorec je popsán v infekcí HIV a zneužívání heroinu. Na klinice je charakterizována těžkou nefrotického syndromu, na počátku zvýšení sérového kreatininu.

Někdy jsou zaznamenány malátnost a horečka, v souvislosti s nimiž se diskutuje o možnosti virové etiologie.

Focální segmentální glomeruloskleróza se často vyskytuje v transplantaci - přibližně u 1/4 pacientů, častěji u dětí. Popsaný familiární fokální segmentová glomeruloskleróza, které se vyznačují tím, progresivním průběhem, odolnost vůči steroidní terapii, a fokální segmentová glomeruloskleróza recidiva po transplantaci.

Fokální segmentová glomeruloskleróza problém je komplikován skutečností, že stejné morfologické změny jsou možné v jiných patologických stavů - v refluxní nefropatie, snížení renální hmotnostní parenchymu (například ledvin remnantnoy - po odstranění experimentu 5/6 funkční parenchymu), morbidní obezity, genetické , metabolismus (lipidy, glukóza), porušení akce hemodynamické faktory (vysoký krevní tlak, ischemie, hyperfiltrace) a další.

[17], [18]