Wegenerova granulomatóza: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Wegenerova granulomatóza (syn:. Gangrenestsiruyuschaya granulom, granulom tsentrofatsialnaya) - těžký spontánně se vyskytujících autoimunitní granulomatózní onemocnění, které je založeno na nekrotizující vaskulitidy malých cév s lézemi horních dýchacích cest, zejména nosní sliznice a ledvin.

Epidemiologie Wegenerovy granulomatózy

Wegenerova granulomatóza je vzácná, stejně jako u mužů a žen (průměrný věk je 25-45 let). Incidence je 0,05-3 na 100 000 lidí.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Příčiny Wegenerovy granulomatózy

Příčina vývoje Wegenerova granulomatózního onemocnění zůstává neznámá.

Wegenerova granulomatóza týká ANSA asociované vaskulitidy, nicméně specifický marker tohoto onemocnění mohou být léčeny v séru detekční ansa které slouží patogenetické faktory onemocnění. Když je onemocnění přerušeno, regulace produkce cytokinů (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Patologické změny jsou prezentovány s fibrinoidní nekrózou s rozvojem cévní stěny kolem nekrotické ložisek peri- vaskulární infiltrací leukocytů a následné tvorbě granulomů, které obsahují makrofágy, lymfocyty a mnohojaderné obří buňky.

[8], [9], [10]

Pathomorfologie Wegenerovy granulomatózy

Existují dva typy změn: nekrotický granulom a nekrotická vaskulitida. Granulom je ohniskem nekrózy různých velikostí obklopen polymorfonukleární infiltrací obsahující neutrofilní granulocyty, lymfocyty a plazmatické buňky, občas - eozinofilní granulocyty. Epitelové buňky jsou málo nebo chybějí. Existují mnohojaderné obrovské buňky, jako jsou cizí těla. Nekrotizující vaskulitida postihuje malé tepny a žíly, ve kterých se postupně vyvíjejí alternativní, exsudační a proliferační změny. Charakteristika fibrinoidní nekrózu stěnách nádoby, které zejména infiltrována granulocytů neitrofilnymi jader rozpadu ( „jaderného prach“). Zničení stěn může být doprovázeno trombózou cévy s tvorbou ostrých, někdy přerušujících aneuryzmat, což vede k krvácení. Zvláště časté jsou Wegenerova granulomatóza vaskulitida mikrovaskulatura produktivní příroda lokalizovány hlavně v ledvinách, plicích a podkožní tukovou vrstvu. Kůže určuje nekrotizující vaskulitidu s trombózou a centrální ulcerací, včetně purpury. V oblasti ulceratických lézí, kožních a podkožních uzlin se zpravidla vyskytují nekrotické granulomy a nekrotická vaskulitida. Proliferace vnitřní membrány cév může vést ke zničení jejich lumenů.

Diferencuje nemoc od nodulární periarteritidy, která postihuje také tepny a žíly, zejména středního rázu, a jsou pozorovány nekrotické granulomatózní změny. Při Wegenerově granulomatóze se však malé arterie a žíly podílejí na více než periarteritidě a granulomy jsou vždy nekrotické. V časných stádiích diferenciace, tyto dvě onemocnění jsou velmi obtížné granulomu pozdějšího granulomatóza Wegenerovy obvykle nalezen s eosinofilních granulocytů, jakož i radiálně uspořádány kolem nekrotické oblasti epiteloidním a obrovských buněk.

Histogeneze Wegenerovy granulomatózy

Většina autorů patogeneze spojené s granulomatóza imunitní poruchy Wegenerova, což vede k hyperergic cévní reakce, o čemž svědčí imunofluorescencí pevné detekci imunitních komplexů (IgG) a složky komplementu (C3) v lézích, zejména v ledvinách. Odhalení ložiska zrnitého charakteru podél základní membrány, které jsou imunokomplexy. Antigen-protilátka komplexů nalezeny elektronové mikroskopie subepidermální. SV Gryaznov a kol. (1987), se domnívají, že tato nemoc změnila antibakteriální obšívání, pravděpodobně v důsledku defektu neutrofilů, což přispívá k rozvoji infekce. Nalezeno cytophilous autoprotilátky proti cytoplazmatické struktur neutrofilních granulocytů (ANCA) a v menší míře monocyty, zobrazené dříve jako specifické pro toto onemocnění, ale v současné době je jejich specifičnost umístěn, přičemž je zpochybňována, protože tyto protilátky jsou detekovány druhou vaskulitida (Takayasuho arteritidu, arteritidy Kawasaki a a kol.).

Symptomy Wegenerovy granulomatózy

Často se vyvíjí u dospělých, může se však vyskytnout i u dětí. Existují obecné, hraniční a lokalizované (maligní granulomy tváře). Někteří autoři považují lokalizovanou formu za nezávislou chorobu. Ve všeobecné formě, s výjimkou nekrotických lézí nosní sliznice, jejich vedlejších nosních dutin, horních dýchacích cest, což vede k rozsáhlé destrukci pozorovány změny vnitřních orgánů (plíce, ledviny a střeva) způsobil poškození malých tepen a žil. V plicích jsou kalcifikované ložiska, v ledvinách - fokální nebo difúzní glomerulonefritida. Když tvar hranice jsou silně prosakující plicní a mimoplicní (včetně kůže) změn, avšak bez významného poškození ledvin. S lokalizovanou formou převládají kožní změny s výrazným zničením tkáně obličeje.

Mezi hlavní klinické příznaky patří Wegenerova granulomatóza, ulcerózní nekrotické změny horních cest dýchacích (nekrotizující rýma, zánět hrtanu, zánět vedlejších nosních dutin), průdušnice a průdušky, plíce a ledviny.

Dlouho se věřilo, že s Wegenerovou granulomatózou patologické změny ze srdce jsou dost vzácné a nemají vliv na prognózu. To je způsobeno nízkým nebo asymptomatickým průběhem onemocnění srdce. Wegenerova granulomatóza je charakterizována asymptomatickým průběhem koronární arterie; popsaných případů vývoje bezbolestného infarktu myokardu. Ukazuje se však, že léze koronárních artérií se vyskytuje u 50% pacientů (předložených sérií autopsií). Typickým výsledkem onemocnění koronární arterie může být dilatovaná kardiomyopatie (DCM). Příležitostně se zaznamenává granulomatózní myokarditida, chlopňovité defekty a perikarditida, což lze vysvětlit zapojením malých arteriálních ventilů a perikardu. AH je zaznamenán u pacientů se zobecněným vlivem onemocnění, pokud se podílí na patologickém procesu ledvin.

Kůže se znovu účastní procesu přibližně u 50% pacientů. Tam byly rozsáhlé nekrotické ulcerativní léze centrální části obličeje v důsledku šíření nosní dutiny; vředové léze ústní sliznice; zejména v pozdějších fázích procesu mohou být polymorfní vyrážka: petechie, ekchymózy, eritemato-papulózní, nodulární nekrotické prvky ulcerózní nekrotické léze typ pyoderma gangrenosum na trupu a končetin distální část. Výhled je nepříznivý. Popsaný vývoj imunosupresivní terapii nádorového onemocnění generalizované ve formě maligní histiocytózy.

Podobný kožní léze, obvykle však bez hemoragické komponenty, je možno pozorovat v tzv granulomatózní limfomatoide odlišné od granulomatóza primární plicní léze Wegenerova bez změny horních cest dýchacích a případně ledvin, zvýšené riziko vzniku lymfomu. Přítomnost atypických lymfocytů v polymorfních infiltracích.

Klasifikace Wegenerovy granulomatózy

V závislosti na klinickém obrazu jsou izolovány lokalizované (izolované léze orgánů ENT, očí), omezené (systémové projevy bez glomerulonefritidy) a generalizované formy. V roce 1976 byla nabídnuta ELK-klasifikace (DE Remee R. A kol.), Podle kterého vyzařovat „nekompletní“ (izolované léze horních dýchacích cest nebo plic) a „totální“ (ztráta ze dvou nebo tří subjektů: E - ORL orgánů , L - plíce, K - ledviny).

[11], [12], [13], [14]

Diagnóza Wegenerovy granulomatózy

Laboratorní údaje neobsahují Wegenerově specifickou granulomatózu.

• Klinický krevní test (normostromická anémie lehkého stupně, neutrofilní leukocytóza, trombocytóza, zvýšená ESR).
• Biochemický krevní test (zvýšení hladiny C-reaktivního proteinu, který koreluje se stupněm aktivity onemocnění).
• Imunologická studie (detekce ANCA v séru).

Pro potvrzení morfologické diagnózy pacientů granulomatóza Wegenerova ukazuje biopsie sliznice horních dýchacích cest, plic (otevřeno nebo transbronchiální) textilie, periorbitální tkáně, ve vzácnějších případech - biopsie ledvin.

Pro diagnózu Wegenerovy granulomatózy jsou následující klasifikační kritéria navržená R. Leavittem et al. (1990):

• zánět nosu a ústa (vředy v ústech, purulentní nebo špinění z nosu);
• detekce na roentgenogramu lehkých uzlů, infiltrátů nebo dutin;
• mikrohematurie (> 5 erytrocytů v zorném poli) nebo akumulace erytrocytů v usazeninách moči;
• biopsie - granulomatózní zánět ve stěně tepen nebo v perivaskulárním a extravaskulárním prostoru.

Přítomnost dvou nebo více kritérií nám umožňuje diagnostikovat "Wegenerovu granulomatózu" (citlivost - 88%, specificita - 92%).

[15]

Léčba Wegenerovy granulomatózy

Monoterapie glukokortikoidy s granulomatózou Wegener se nepoužívá. Doporučuje se kombinované použití glukokortikoidů a cyklofosfamidu uvnitř. Cyklofosfamid Léčba by měla být alespoň 1 rok po dosažení remise, vzhledem k potřebě pro monitorování nežádoucích účinků (plicní a infekční komplikace rakoviny močového měchýře). Methotrexát, mykofenolát mofetil může být použit u pacientů s rychle progredující nefritidy a bez vážných plicních lézí [intolerance cyklofosfamidem (cyklofosfamid), aby se udržela remise]. V závažných případech je impulsní léčba předepsána cyklofosfamidem a glukokortikoidy, plazmaferézou.

Pro udržení remise s Wegenerovy granulomatózy a omezené forem v časné fázi onemocnění a prevenci infekčních komplikací délkou předepsané kotrimoxazolu (trimethoprim + sulfametokeazol).

Prognóza Wegenerovy granulomatózy

Při absenci terapie je průměrná míra přežití pacientů 5 měsíců. Léčba pouze glukokortikoidy zvyšuje očekávanou délku života na 12 měsíců. Při jmenování glukokortikoidů a kombinace cyklofosfamidu, stejně jako při plazmaferezou četnost exacerbací ne více než 39% míra úmrtnosti - 21%, a pětileté přežití - 70%.

Pozadí

Onemocnění bylo izolováno v samostatné nosologické formě F Wegener na počátku 30. Let. XX v roce 1954. G. Godman a W. Churg navrhli diagnostickou trojici onemocnění (plicní a systémová vaskulitida, nefritida, nekrotizující granulomatóza respiračního systému).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]