Co je erythema annulare?

Patologické zarudnutí kůže v omezené oblasti dermatologové nazývají erytém (z řeckého erythros – červený) a prstencový erytém neboli anulární (z latinského annulus – prstenec) není onemocnění, ale typ kožní vyrážky s výraznou fokální hyperémií ve tvaru prstence. [ 1 ]

Epidemiologie

Statistiky o výskytu symptomů se zpravidla nevedou, takže není známo, jak často se prstencový erytém objevuje.

Je však známo, že u lymské boreliózy (po kousnutí klíštětem) se tento typ erytému vyskytuje u 70–80 % pacientů.

A téměř v 70 % případů je prstencový erytém příznakem kožních onemocnění, zejména plísňových.

Přibližně u 10–20 % dětí s akutní revmatickou horečkou se vyvine erythema marginatum annulare.[ 2 ]

Příčiny Co je erythema annulare?

Stejně jako jiné typy červených skvrn na kůži těla jsou i červené skvrny prstencovitého tvaru příznaky řady onemocnění. Termín syndrom prstencového erytému proto kombinuje jak morfologické varianty tohoto typu vyrážky, tak i doprovodné projevy, včetně svědění, olupování, hyperkeratózy atd.

Často není možné určit konkrétní příčiny erythema annulare (nebo konkrétní spouštěč), ale to neznamená, že neexistují. Takové kožní projevy jsou často způsobeny infekcemi.

Pokud se prstencový erytém po kousnutí komárem, stejně jako u některého jiného hmyzu, může objevit pouze se zvýšenou citlivostí člověka, pak je prstencový erytém po kousnutí klíštětem z čeledi ixodid, které přenáší spirochetu Borrelia burgdorferi, patognomonickým kožním příznakem lymské boreliózy (Lymeské boreliózy).

Migrující prstencový erytém u boreliózy se objevuje několik dní po kousnutí, má zaoblený tvar a rychle se rozšiřuje; střed hyperemické skvrny se postupně stává světlejším a v místě kousnutí se může objevit tečka nebo papule. V rané fázi jsou příznaky boreliózy horečka, celková slabost, bolest svalů a kloubů. Zaznamenává se také prstencový erytém a lymfadenopatie - zvětšení regionálních lymfatických uzlin.

Kroužkovitý erytém se objevuje na obličeji, těle, nohou a pažích - ve formě hladkých nebo šupinatých plaků se světlou skvrnou uprostřed - s lupus vulgaris, tj. kožní tuberkulózou způsobenou Mycobacterium tuberculosis.

U sekundární syfilis (způsobené spirochetou Treponema pallidum) je na trupu, chodidlech a dlaních některých pacientů zaznamenán výskyt Biettova anulárního odstředivého erytému s hyperkeratózou podél okrajů kulatých skvrn.

Mezi virovými infekcemi, jakožto příčinné faktory pro vznik červených prstencovitých vyrážek, odborníci zdůrazňují herpes virus typu III (virus Varicella zoster), který vede k rozvoji herpes zoster, nazývaného pásový opar.

Infekční mononukleóza spojená s herpesvirem typu IV (virus Epstein-Barrové) se projevuje příznaky, jako je otok krčních lymfatických uzlin, těžká hyperémie hltanu, tonzilitida a prstencový erytém na kůži horní části těla atd.

Kožní reakce jsou také běžné u parazitárních onemocnění. V důsledku infekce bičíkavými parazity – trypanosomy (Trypanosoma cruzi), které přenášejí triatomové brouci kousající lidi, se u Chagasovy choroby – americké trypanosomiázy – vyskytuje prstencový erytém.

A samozřejmě, chronický prstencový erytém může být spojen s plísňovými onemocněními - dermatofytózou nebo dermatomykózou (například při napadení houbou Trichophyton concentricum, Tinea pedis, Malassezia furfur). Mimochodem, u dospělých je to nejčastější příčina prstencových kožních lézí.

Etiologie ale nemusí souviset s infekcí. Například prstencový erytém u SLE (systémového lupus erythematodes) se nejčastěji vyskytuje v případech subakutní kožní formy tohoto autoimunitního onemocnění - s hlavní lokalizací na trupu, v oblasti stehen a hýždí. Podrobnosti v publikaci - Kožní změny u lupus erythematodes.

Ne každý má prstencový erytém u revmatoidní artritidy, autoimunitního onemocnění pojivové tkáně zánětlivé povahy. Postižené oblasti zahrnují kůži trupu a končetin (zevnitř), svědění není přítomno.

Kromě toho může být erythema anulare iatrogenní, vyvolaný určitými léky a vakcínami.[ 3 ]

Rizikové faktory

Kromě výše uvedených onemocnění zahrnují rizikové faktory pro vznik prstencového erytému:

• sarkoidóza;
• hepatitida C, jaterní patologie s cholestázou, biliární cirhóza;
• difúzní toxická struma vedoucí k hypertyreóze;
• Sjögrenův syndrom;
• endokrinní patologie (především diabetes mellitus);
• onkologická onemocnění (nejčastěji – lymfomy, leukémie, myelom, nádory mléčné žlázy, prostaty nebo brzlíku);
• zvýšená citlivost těla a/nebo sklon k alergickým reakcím;
• genetická predispozice;
• těhotenství.

Patogeneze

Vědci považují patogenezi této formy erytému za rozvoj hypersenzitivní reakce – kožně-vaskulární (se zvýšeným průtokem krve v povrchových kapilárách kůže), spojené s imunitní odpovědí na antigen: u plísňových a parazitárních onemocnění, mikrobiálních a virových infekcí. [ 4 ]

Důležitou roli v mechanismu vývoje prstencového erytému hraje zvýšení hladiny eozinofilů v krvi - eozinofilie.

Někdy je prstencový erytém součástí paraneoplastického syndromu v onkologii a hlavní verzí jeho patogeneze je účinek cytokinů, makrofágů asociovaných s nádorem a proangiogenních faktorů (zejména vaskulárního endoteliálního růstového faktoru VEGF-A).

U pacientů s diabetes mellitus se jednoduchý anulární erytém s největší pravděpodobností vyskytuje v důsledku akumulace koncových produktů pokročilé glykace proteinů v tkáních, které aktivují zánětlivé reakce.

Idiopatický familiární erythema annulare u kojenců je přenášen geny - autozomálně dominantním typem dědičnosti.

U těhotných žen je prstencový erytém vysvětlen stejnými hormonálními změnami: zvýšením hladiny estrogenu a progesteronu v krvi.

Z histologického hlediska jsou u anulárního erytému pozorovány určité změny v různých vrstvách kůže: fokální exsudativní zánět a atrofie epidermálních buněk (s narušením procesu keratinizace), proliferace Langerhansových buněk spinózní vrstvy, degenerace buněk bazální vrstvy, edém papilární vrstvy. A v tkáních obklopujících kožní kapiláry - difúzní infiltráty T-lymfocytů a eosinofilů. [ 5 ]

Formuláře

Existuje několik typů anulárního erytému.

• Revmatický erytém prstencovitý

Rozlišuje se samostatně podle etiologického principu.

• Erythema annulare migrans

Je považován za chronický, je srovnáván s projevy dermatologických onemocnění různého původu a v mnoha případech je spojen s infekcemi a onkologií. Zejména se takový erytém vyskytuje u lymské boreliózy.

• Erythema annulare centrifugum

Synonyma: prstencový erytém Darier, prstencový marginální erytém. První příznaky se projevují jako malá růžová papule, která se postupně zvětšuje do hyperemické skvrny (nebo tenkého plaku) kulatého nebo oválného tvaru. Zvětšování probíhá odstředivě - od středu k okrajům, které mohou být zevnitř pokryty šupinkami odlupující se kůže. Současně se zarudnutí ve středu postupně zmenšuje a mizí.

• Erythema multiforme annulare

Jedná se o nesvědivé, ostře ohraničené hyperemické skvrny, které se postupně zvětšují a tvoří plaky. Centrální část erytému se vyjasní nebo změní strukturu a barvu.

Kromě toho někteří odborníci rozlišují: nekrolytický migrační erythema annulare (s tvorbou puchýřů, které jsou po jejich vymizení pokryty strupem) a perzistující paraneoplastický - u onkologických onemocnění.

Anulární erytém u dětí

V kojeneckém věku je prstencový erytém vzácný a jak ukazuje praxe, nejčastějším v tomto věku je idiopatický prstencový erytém. [ 6 ]

Parvovirus B19 (čeleď Parvoviridae, rod Erythroparvovirus), který postihuje děti, způsobuje nejen obvyklý erytém na tvářích; během jednoho až dvou týdnů se na trupu a končetinách může objevit tzv. Chamerův erythema annulare, u kterého centrální část vyrážkových prvků postupně začíná blednout. Po několika týdnech spontánně mizí, ale během prvního roku života dítěte se může znovu objevit – bez jakýchkoli následků. [ 7 ]

Jako komplikace po streptokokové tonzilitidě nebo zánětu hltanu u dětí a dospívajících se u revmatické horečky může objevit prstencový erytém - jeden z jejích hlavních příznaků spojených s aktivací zánětu kloubů nebo srdečního svalu. Více informací viz - Revmatická horečka.

V tomto případě se prstencovité erytematózní plaky s jasným středem, které nezpůsobují žádné pocity, rychle zvětšují a rychle mizí, ale jsou možné opakované výskyty.

Je také důležité mít na paměti stejně závažné diagnostické možnosti, jako je novorozenecký lupus erythematodes, herpes zoster u dětí a juvenilní revmatoidní artritida. [ 8 ]

Komplikace a důsledky

V některých případech prstencový erytém spontánně mizí (někdy s periodickými relapsy), v jiných, pokud je infekce závažná nebo onemocnění systémové, vznikají následky a/nebo komplikace.

V pozdní fázi lymské boreliózy tedy erytém vede k chronické atrofické akrodermatitidě, která postihuje vnější povrchy horních a dolních končetin.

Pokud erytém způsobuje silné svědění, může se poškrábaná kůže sekundárně infikovat, což vede k zánětu. [ 9 ]

Diagnostika Co je erythema annulare?

Přestože je nejméně polovina případů červených, prstencovitých kožních vyrážek stále považována za idiopatické, diagnóza začíná vizuálním vyšetřením, přezkoumáním anamnézy pacienta (včetně všech léků a nedávných očkování) a vyšetřením kůže.

Pro laboratorní testy se provádějí krevní testy: obecné klinické a podrobné, na revmatoidní faktor, ELISA na protilátky (proti virům, mykobakteriím tuberkulózy, streptokokům), na C3 složku komplementu v krvi, na eozinofily, na hormony stimulující štítnou žlázu. Provádějí se také obecné testy moči a stolice. Mohou být vyžadovány alergologické testy.

Pro vyloučení plísňové infekce se provádí seškrábání kůže a k potvrzení diagnózy může být nutná biopsie kůže a histologické vyšetření.

Instrumentální diagnostika může být omezena na dermatoskopii.

Diferenciální diagnostika

Anulární erytém je nespecifický příznak, proto úkoly, které musí diferenciální diagnostika řešit, zahrnují ověření kauzálních faktorů a rozlišení dalších morfologických typů vyrážek, například u granulomatózní a atopické dermatitidy a dermatomykózy, vulgární (plakové) psoriázy, mastocytózy, erysipelu atd. [ 10 ]

Léčba Co je erythema annulare?

Jakmile je identifikováno onemocnění, které způsobilo výskyt prstencového erytému, je hlavní léčba zaměřena na něj.

Pokud je tento příznak spojen s třetím typem herpes viru, je léčba pásového oparu nutná.

U pacientů starších 18 let s těžkou revmatoidní artritidou lze použít Etanercept (Enbrel), který se podává subkutánně. Tento lék se předepisuje s opatrností a pouze při absenci akutních a chronických infekcí. Seznam jeho nežádoucích účinků zahrnuje: rozvoj infekčních zánětů různých lokalizací a kožních projevů; negativní účinky na nervový, kardiovaskulární a močový systém a gastrointestinální trakt.

Čtěte také – Léčba revmatoidní artritidy

Dermatomykózu lze léčit lokálními přípravky - účinnými antimykotickými mastmi.

Existují také léky na zmírnění svědění: antihistaminika užívaná perorálně nebo lokálně aplikované masti proti svědění.

Lokální terapie tradičně používá masti různého složení na kožní vyrážky, v mnoha případech se jedná o masti a krémy s kortikosteroidy. Doporučují se však i nehormonální látky: mast Protopic (s takrolimem) nebo krém Elidel (s pimekrolimem).

Při absenci plísňových onemocnění lze předepsat systémové kortikosteroidy: methylprednisolon, Betaspan (Betamethason, Diprospan) atd., jejichž vhodnost a režim užívání s přesným dávkováním určuje výhradně ošetřující lékař.

Mohou být antibiotika použita na erythema annulare? Léčba antibakteriálními léky proti streptokokové infekci se provádí u revmatické horečky, podrobněji viz - Léčba streptokokové infekce.

Antibiotika se používají také po kousnutí klíštětem. A v případech prstencového erytému u americké trypanosomiázy se samotné onemocnění léčí antimikrobiálními látkami na bázi derivátů nitrofuranu, mezi které patří Nifurtimox. Lék je kontraindikován v případech problémů s ledvinami a játry a mezi nežádoucí účinky, které způsobuje, může patřit nevolnost a zvracení, závratě a bolest hlavy. [ 11 ]

Prevence

Neexistují žádná opatření, která by zabránila vzniku tohoto příznaku.

Předpověď

I když není příčina erythema anulare zjištěna, může spontánně odeznít.

V jiných případech je tento příznak přítomen poměrně dlouho - od tří měsíců do roku nebo i déle, ale sám o sobě neovlivňuje prognózu výsledku onemocnění. Možné relapsy kožních projevů chronických onemocnění však negativně ovlivňují celkovou pohodu a snižují kvalitu života.