Americká trypanosomóza (Chagasova choroba)

Americká trypanosomiáza (Chagasova choroba) je přenosné přirozené fokální protozoální onemocnění, charakterizované přítomností akutní a chronické fáze v průběhu procesu.

V roce 1907 objevil brazilský lékař Chagas patogen u triatomových (polibacích) brouků a v roce 1909 jej izoloval z krve pacienta a popsal onemocnění, které způsoboval. Na jeho počest bylo pojmenováno Chagasova choroba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vývojový cyklus trypanosomů

Vývojový cyklus Tk cruzi probíhá se změnou hostitele: a) obratlovci (více než 100 druhů) a lidé; b) přenašeč patogena (hmyz podčeledi Triatominae).

Vývojový cyklus u vektoru probíhá u triatomové štěnice.

Invazivní stádium pro nosiče, stejně jako pro obratlovce a lidi, představují trypomastigoti. Vzhledem k tomu, že pronikavý ústní aparát je na rozdíl od mouchy tse-tse u štěnic velmi slabý a není schopen propíchnout ani lidskou kůži, nacházejí odřeniny nebo sliznice, spojivky, nosní sliznice, rty (pro které dostaly název - líbací štěnice).

Štěnice se nakazí, když se živí krví lidí nebo zvířat obsahujících trypomastigoty.

Po vniknutí do těla triatomových ploštic (přenašečů americké trypanosomiázy) se trypanosomy T. cruzi dostanou také do žaludku hmyzu, kde se transformují na epimastigoty a několik dní se množí. Poté přecházejí do zadního střeva a konečníku, kde se vracejí do trypanosomigotní formy. Od tohoto okamžiku se ploštice stávají infekčními. Po nebo během sání krve ploštice vyprázdní konečník a patogeny se dostanou na lidskou kůži nebo sliznice (spojivky, stydké pysky, nos). V tomto ohledu patří původce americké trypanosomiázy mezi sterkorariální trypanosomiázy. Délka vývojového cyklu parazitů v přenašeči je 5 až 15 dní v závislosti na teplotě vzduchu. Jednou nakažená ploštice si parazity uchovává po zbytek svého života (asi 2 roky). Transovariální přenos chybí.

Invazivní stádium pro obratlovce je trypomastigotní forma. K přenosu infekce na člověka a další teplokrevná zvířata nedochází přímo kousnutím hmyzem, ale kontaminací ran po kousnutí nebo sliznic hmyzím výkalem obsahujícím trypanosomy. V místě kousnutí se vytvoří „chagoma“ – primární příznak tryponasomiázy.

Štěnice zpravidla vyprazdňují střeva přímo během sání krve. Kousnutí štěnicemi způsobuje silné svědění a zánět, v důsledku čehož se paraziti mohou při škrábání dostat do rány. U lidí byly zaznamenány i případy vrozené trypanosomiázy.

Po vniknutí do těla obratlovce (přirozený rezervoár) nebo člověka trypomastigoti zůstávají po určitou dobu v periferní krvi, ale nemnoží se.

Poté pronikají do svalových buněk a endotelových buněk plic, jater, lymfatických uzlin a dalších orgánů. Paraziti se však hromadí především v buňkách srdečního svalu. Uvnitř buněk se trypomastigoti transformují do epimastigotních a promastigotních forem a nakonec se na konci transformace mění v zaoblenou bičíkatou formu - amastigota o velikosti 2,5-6,5 μm, obsahujícího kulaté jádro a malý oválný kinetogiasta. Uvnitř buňky se amastigoti rozmnožují binárním štěpením.

Lidská nebo zvířecí buňka naplněná amastigoty se zvětšuje a mění se v pseudocystu, jejíž membrána tvoří stěnu hostitelské buňky. Před a bezprostředně po prasknutí takové pseudocysty se amastigot (obejde stádium promastigota - epimastigota) mění v trypomastigota. Ti napadají sousední buňky, množí se ve stádiu amastigota a tvoří nové pseudocysty. Amastigoti jsou tedy čistě intracelulární paraziti. Část trypomastigotů uvolněných z pseudocysty a nevstoupajících do sousedních buněk se dostává do krve, kde cirkuluje, a odtud se může dostat do těla nosiče.

Epidemiologie americké trypanosomiázy (Chagasova choroba)

Hlavními přenašeči patogenu americké tryponosomiázy jsou létající ploštice: Triatoma megistis, Triatoma infestens atd. Tento hmyz se vyznačuje jasným zbarvením a relativně velkou velikostí - 15-35 mm na délku, v noci útočí na lidi a zvířata. U triatomových ploštic nedochází k transovariálnímu přenosu trypanosomů z generace na generaci.

Patogen Chagasovy choroby se přenáší specifickou kontaminací. Trypanosomy vylučované výkaly štěnic při sání krve se dostávají do těla člověka nebo zvířete přes poškozenou kůži nebo sliznice očí, nosu a úst v blízkosti místa kousnutí. Trypanosomiáza se může přenášet také potravou (včetně mateřského mléka) a krevními transfuzemi.

Nyní bylo zjištěno, že transplacentární přenos T. cruzi je také možný, ale jeho úroveň je relativně nízká: v průměru se 2–4 % infikovaných dětí narodí nemocným matkám. Mechanismus ochranného účinku placenty nebyl dosud plně prozkoumán.

Jsou známa synantropní a přirozená ložiska Chagasovy choroby. V ohniscích prvního typu ploštice žije v nepálených domech, stodolách, drůbežárnách a norách domácích hlodavců. Obzvláště mnoho ploštic, až několik tisíc (s mírou infekce dosahující 60 % a vyšší), se nachází v nepálených chatrčích. V synantropních ohniscích jsou kromě lidí rezervoáry patogenu psi, kočky, prasata a další domácí zvířata. Podle dostupných údajů je míra infekce psů v synantropních ohniscích v některých oblastech Brazílie 28,2 %, v Chile 9 %, koček 19,7 % a v Chile 12 %.

V přírodních ohništích jsou rezervoáry patogena pásovci (sami neonemocní), vačice (nejdůležitější, protože mají vysoký index parazitémie), mravenečníci, lišky, opice atd. V Bolívii a některých oblastech Peru mají určitý význam jako rezervoár T. cruzi morčata, která populace chová doma pro potravu. Jejich přirozená míra infekce dosahuje 25-60 %.

Lidé se nakazí při návštěvě takových ohnisek během teplého období, kdy jsou přenašeči aktivní. V přírodních ohništích jsou častěji nakaženi muži. Obecně je Chagasova choroba zaznamenávána po celý rok ve všech věkových skupinách, ale častěji u dětí. Sporadické případy jsou častější, ale epidemické ohniska jsou možná s masovými útoky infikovaných triatomových štěnic na lidi.

Chagasova choroba je rozšířená a vyskytuje se prakticky ve všech zemích amerického kontinentu od 42° s. š. do 43° j. š. Obzvláště aktivní a přetrvávající přírodní ohniska onemocnění se nacházejí v latinskoamerických zemích jižně od Mexika, s výjimkou karibských ostrovů, Belize, Guyany a Surinamu. Ojedinělé případy americké trypanosomiázy byly popsány ve Spojených státech (Texas). Infekce je nejčastěji zaznamenána v Brazílii, Argentině a Venezuele; vyskytuje se také v Bolívii, Guatemale, Hondurasu, Kolumbii, Kostarice, Panamě, Paraguayi, Peru, Salvadoru, Uruguayi, Chile a Ekvádoru. Infekce se v jiných částech světa nevyskytuje. Chagasova choroba může být rozšířenější, než se obecně předpokládá. Více než 35 milionů lidí žije v ohrožení infekce T. cruzi. Podle předběžných odhadů je nakaženo nejméně 7 milionů z nich.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Co způsobuje americkou trypanosomiázu (Chagasovu chorobu)?

Americkou trypanosomiázu neboli Chagasovu chorobu způsobuje Trypanosoma cruzi, která se od původců africké trypanosomiázy liší kratší délkou těla (13–20 µm) a větším kinetoplastem trypomastigotních forem. Ve fixovaných krevních preparátech má Tr. cruzi často zakřivený tvar, podobný písmenům C nebo S (C- a S-formy).

Původce americké trypanosomiázy patří do třídy Stercoraria (latinsky stercus - výkaly, oralis - ústní) a onemocnění americká trypanosomiáza (Chagasova choroba) - do třídy stercoraria trypanosomiasis, tedy původce se přenáší výkaly štěnice - přenašeče. Tr. cruzi se navíc vyznačuje perzistencí (latinsky persistere - zůstat, přetrvávat) - schopností parazita zůstat v těle hostitele po celý život s rozvojem rezistence (stability) vůči reinvazi (opakované infekci). Zároveň se trypanosomy po celý život hostitele pomalu množí v buňkách některých tkání.

Patogeneze americké trypanosomiázy (Chagasovy choroby)

T. cruzi parazitují a rozmnožují se v těle člověka i obratlovce, nejprve v makrofázích kůže a podkožní tkáně, poté v regionálních lymfatických uzlinách a nakonec ve všech orgánech. Po zavedení trypanosomů se tedy vyvine lokální tkáňová reakce ve formě destrukce buněk, infiltrace a tkáňového edému, poté se regionální lymfatické uzliny zvětšují. Další fází patogeneze je parazitémie a hematogenní diseminace trypanosomů s následnou lokalizací v tkáních různých orgánů, kde se patogeny rozmnožují. Nejčastěji a nejtěžce jsou postiženy srdce, kosterní a hladké svaly a nervový systém. V akutním stádiu onemocnění je parazitémie v raných stádiích poměrně masivní, ale časem se její intenzita snižuje, je detekována pouze periodicky a v pozdních stádiích chronického stadia - ve vzácných epizodách. Existuje však názor, že bez léčby parazitémie přetrvává po celý život.

Postupně se do popředí dostává další nejdůležitější fáze patogeneze americké trypanosomiázy - alergické a autoimunitní procesy a také tvorba imunitních komplexů. V důsledku patogenního působení trypanosomů a jejich produktů rozpadu, specifické senzibilizace a autoalergie dochází k zánětlivým, infiltrativním a degenerativním změnám v buňkách vnitřních orgánů, centrálního a periferního nervového systému.

Nejvíce postiženým orgánem u Chagasovy choroby je srdce. V akutním stádiu infekce se v myokardu rozvíjí rozsáhlý intersticiální zánětlivý proces s edémem a destrukcí myofibril a infiltrací neutrofilními leukocyty, monocyty a lymfoidními buňkami. Svalové buňky sousedící s infiltrátem mohou podléhat degenerativní degeneraci. V chronickém stádiu Chagasovy choroby dochází v srdečním svalu k trvalé myocytolýze a fibróze a buněčná infiltrace přetrvává nebo se zvyšuje.

U některých pacientů infikovaných T. cruzi (častěji u mladších dětí) se v mozku vyvíjí akutní specifická meningoencefalitida s mononukleární infiltrací pia mater, perivaskulárními zánětlivými reakcemi, někdy současně s krvácením a proliferací gliových buněk.

Struktury ganglií autonomního nervového systému jsou vážně postiženy, což vede k poruchám inervace vnitřních orgánů. Poškození periferních prvků autonomního nervového systému zhoršuje poruchu srdeční činnosti a je příčinou výskytu megaorgánů v gastrointestinálním traktu (megaezofág, megagastrium, megakolon), močovém systému atd.

Příznaky americké trypanosomiázy (Chagasovy choroby)

Inkubační doba americké trypanosomiázy (Chagasovy choroby) se pohybuje mezi 1 a 2 týdny. V místě inokulace parazita dochází k zánětlivé reakci - "chagoma". V případě průniku parazita kůží se primární lokální zánět podobá nehnisajícímu furunklu. Při průniku sliznicí oka dochází k otoku, zánětu spojivek a otoku obličeje - Romagnův příznak. Později se rozvíjí lokální lymfangitida a lymfadenitida.

Obecné příznaky americké trypanosomiázy (Chagasovy choroby): horečka konstantního nebo remitujícího typu se zvýšením teploty na 39-40 °C, celková adenopatie, hepatosplenomegalie, edém, někdy makulární vyrážka. Tyto klinické příznaky se vyskytují na pozadí akutní myokarditidy a podráždění meningeální membrány. Takové příznaky americké trypanosomiázy (Chagasovy choroby) se obvykle pozorují v endemických oblastech u dětí. Navíc je závažnost průběhu výraznější, čím mladší je pacient. Asi 10 % případů končí fatálně v důsledku progresivní meningoencefalitidy nebo těžké myokarditidy se srdečním selháním.

Po akutním období přechází onemocnění americká trypanosomiáza (Chagasova choroba) do chronického stádia. Příznaky tohoto stádia jsou neurčité. Často je onemocnění po mnoho let asymptomatické. V závislosti na závažnosti poškození autonomního systému a srdce se do popředí dostávají příznaky srdečního selhání, stejně jako rozvoj megaesofágu, megaduodenu, megakolonu nebo megasigmoidea s odpovídajícími příznaky.

Diagnóza americké trypanosomiázy (Chagasovy choroby)

V akutním stádiu se paraziti snadno detekují mikroskopií periferních krevních preparátů. Spolu s obarvenými fixovanými preparáty lze vyšetřit i rozdrcenou kapku krve, přičemž mobilní paraziti jsou pod mikroskopem jasně viditelní. V chronickém stádiu je mikroskopie neúčinná.

Diagnóza americké trypanosomiázy (Chagasovy choroby) využívá sérologické reakce, nejčastěji - RSC s antigenem ze srdce postiženého trypanosomy. V endemických oblastech se rozšířila xenodiagnostika - krmení pacienta neinfikovanými triatomovými štěnicemi s následným vyšetřením hmyzích exkrementů za účelem detekce parazitů. Používá se také izodiagnostické testování - inokulace krve pacienta laboratorními zvířaty a intradermální test s "krucinem" (inaktivovaná kultura T. cruzi).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba americké trypanosomiázy (Chagasovy choroby)

Specifická léčba americké trypanosomiázy (Chagasovy choroby) není dobře vyvinuta. Deriváty nitrofuranu jsou v akutním stádiu, zejména v období „chagomy“, do jisté míry účinné. Někdy je v případech megakolonu indikována chirurgická léčba.

Jak zabránit americké trypanosomiáze (Chagasově chorobě)?

Americké trypanosomiáze (Chagasově chorobě) lze předcházet použitím perzistentních kontaktních insekticidů k hubení škůdců, kteří ji přenášejí. Domácí kutily. Vzhledem k přítomnosti asymptomatických nosičů v endemických oblastech je sérologické a xenodiagnostické testování dárců povinné.