Africká trypanosomóza (spavá nemoc): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Africká trypanosomiáza (spavá nemoc) je obligátní infekce přenášená vektory, která se vyznačuje horečkou, kožními vyrážkami, zvětšenými lymfatickými uzlinami, lokálním otokem a poškozením centrálního nervového systému, což vede k letargii, kachexii a smrti.

Trypanosomiáza je skupina přenosných tropických onemocnění způsobených prvoky rodu Trypanosoma. Trypanosomy procházejí složitým vývojovým cyklem se změnou hostitelů, během kterého se nacházejí v morfologicky odlišných stádiích. Trypanosomy se rozmnožují podélným dělením a živí se rozpuštěnými látkami.

Africká trypanosomiáza (spavá nemoc) je běžná v savanové zóně. Její nosorozsah je omezen areálem přenašeče - mouchou tse-tse. Spavá nemoc je endemická ve 36 zemích tropické Afriky. Ročně je registrováno až 40 tisíc nových případů. Skutečný počet případů je pravděpodobně mnohem vyšší a může dosahovat až 300 tisíc. V podmínkách rizika infekce žije přibližně 50 milionů lidí.

Existují dvě známé formy africké trypanosomiázy: gambijská neboli západoafrická a rhodéská neboli východoafrická. První je způsobena Tr. gambiense, druhou Tr. rhoresiense.

Oba původci africké trypanosomiázy patří do sekce Salivaria, tj. přenášejí se slinami. Gambijská forma africké trypanosomiázy je obligátně přenosné onemocnění, ve skutečnosti antroponóza, ačkoli na přenosu jejího původce se podílejí i hospodářská zvířata.

Příznaky africké trypanosomiázy poprvé popsal v roce 1734 anglický lékař Atkins u obyvatel pobřeží Guinejského zálivu (západní Afrika). V roce 1902 Forde a Dutton objevili T. gabiense v lidské krvi. Bruce a Nabarro zjistili, že přenašečem patogena je moucha Glossina palpalis (tse-tse).

[ 1 ], [ 2 ]

Vývojový cyklus u obratlovce

Způsob infekce africkou trypanosomiázou nám umožňuje klasifikovat patogeny jako salivariózní a onemocnění jako slinnou (salivarovou) trypanosomiázu. Po proniknutí kůží zůstávají trypanosomy v podkoží několik dní a poté pronikají do krevního oběhu, lymfy a mozkomíšního moku, kde se dělí jednoduchým binárním štěpením. Někdy se nacházejí v cévním plexu mozku ve stádiu amastigoty. V tomto případě se rozlišují různé formy trypanosomů: tenké a dlouhé, krátké a široké, stejně jako střední formy trypanosomů. Inkubační doba spavé nemoci trvá několik dní až několik týdnů.

Co způsobuje africkou trypanosomiázu (spavou nemoc)?

Africkou trypanosomiázu (spavou nemoc) způsobuje Trypanosoma gambiense. V krvi obratlovců se vyvíjejí polymorfní stádia trypanosomů, trypomastigoti a epimastigoti. Mezi nimi se vyskytují tenké formy trypomastigotů, dlouhé 14–39 (v průměru 27) μm, s dobře definovanou vlnící se membránou a dlouhou volnou částí bičíku. Jejich zadní konec je špičatý, kinetoplast se nachází ve vzdálenosti asi 4 μm od zadního konce těla. Existují také krátké formy trypomastigotů, dlouhé 11–27 μm (v průměru 18 μm), se zaobleným zadním koncem a velmi krátkou volnou částí bičíku. Mezi nimi existují také různé přechodné formy. Při barvení podle Romanovského-Giemsy se jádro, bičík a kinetoplast barví růžově a protoplazma se barví modře. Morfologické rozdíly mezi různými původci trypanosomiázy jsou nevýznamné.

Biologie africké trypanosomiázy (spavé nemoci)

Hlavním hostitelem je člověk, dalším hostitelem je prase. Přenašečem je krev sající moucha rodu Glossina, zejména G. palpalis. Charakteristickým rysem mouchy tse-tse je silně chitinizovaný vyčnívající sosák, schopný propíchnout kůži i takových zvířat, jako je nosorožec a slon. V tomto ohledu žádné lidské oblečení před mouchou tse-tse neochrání. Druhým rysem mouchy je vynikající elasticita střevních stěn, která jí umožňuje absorbovat krev, která je desítkykrát větší než hmotnost hladové mouchy. Tyto vlastnosti zajišťují spolehlivost přenosu patogena z dárce na příjemce. Mouchy tse-tse útočí za denního světla, zejména na volném prostranství, některé antropofilní druhy mohou zalétávat do vesnic. Krev pijí samci i samice. Invazivní fází pro přenašeče je trypomastigotní forma. Trypanosomy se dostávají do těla přenašeče při krmení krví napadeného obratlovce nebo člověka. Asi 90 % trypanosomů požitých mouchou tse-tse uhyne. Zbytek se množí v lumen jeho středního a zadního střeva.

V prvních dnech po infekci se uvnitř hrudky absorbované krve, obklopené peritrofickou membránou, nacházejí různé formy trypanosomů; liší se jen málo od těch, které se nacházejí v lidské krvi, ale jsou poněkud kratší a mají slabě vyjádřenou zvlněnou membránu. Poté trypanosomy vystupují do lumen střeva hmyzu.

Po vstupu do žaludku mouchy tse-tse po sání krve se trypanosomy do 3.–4. dne mění a transformují do epimastigotních forem, zužují se, prodlužují a intenzivně se dělí. Do 10. dne velké množství úzkých trypanosomů proniká peritrofickou membránou zadního konce žaludku, migruje směrem k jícnu, kde opět procházejí peritrofickou membránou do lumen žaludku a dále do sosáku a odtud do 20. dne do slinných žláz mouchy. Trypanosomy mohou také pronikat do slinných žláz přes hemocoel. Ve slinných žlázách trypanosomy procházejí řadou morfologických změn, opakovaně se dělí a mění se v invazivní stádium pro člověka i obratlovce – trypomastigota. Vývoj trypanosomů v nosiči pokračuje v průměru 15–35 dní v závislosti na okolní teplotě. K účinné infekci much dochází při teplotách mezi 24 a 37 °C. Po infikování je moucha tse-tse schopna přenášet trypanosomy po celý svůj život.

Příznaky africké trypanosomiázy (spavé nemoci)

Africká trypanosomiáza (spavá nemoc) se dělí na dvě stádia: hemolymfatická a meningoencefalitická, neboli terminální (spavá nemoc v užším slova smyslu).

Hemolymfatické stádium nastává 1-3 týdny po invazi a je spojeno s šířením trypanosomů v těle (prostřednictvím lymfatického a oběhového systému) z místa jejich primárního zavedení.

Africká trypanosomiáza (spavá nemoc) se vyznačuje dlouhým průběhem. 1–3 týdny (nebo několik měsíců) po invazi se v místě kousnutí mouchou tse-tse někdy vyvine primární léze (primární afekt), což je bolestivý, elastický, červený, furunkulovitý uzlík o průměru 1–2 cm. Obsahuje velké množství lymfy s trypanosomy. Takový uzlík se nazývá trypanosomální chancre. Během 2–3 týdnů primární lokální léze spontánně zmizí a na svém místě zanechá pigmentovanou jizvu. Trypanosomální chancre se vyskytuje hlavně u nepůvodních afrických obyvatel.

Současně s výskytem primárního afektu na kůži trupu a končetin se mohou objevit tzv. tripanidy, které vypadají jako růžové nebo fialové skvrny různých tvarů o průměru 5-7 cm. U Afričanů jsou na pozadí tmavé kůže tripanidy méně patrné než u Evropanů. Edém je patrný na obličeji, rukou, nohou a v místech erytematózních vyrážek a při stlačení je zaznamenána bolest kůže.

Během vývoje šankru nebo několik dní po jeho vymizení se v krvi objevují paraziti a dochází k nepravidelné horečce se zvýšením teploty na 38,5 °C (vzácně na 41 °C). Horečnatá období, střídající se s obdobími apyrexie, mohou trvat týdny.

Několik dní po nástupu horečky se u pacientů s gambijskou trypanosomiázou zvětšují periferní a mezenterické lymfatické uzliny, především zadní krční, a mohou dosáhnout velikosti holubího vejce. Uzliny mají zpočátku měkkou konzistenci, později se stávají hustými.

Hemolymfatické stádium

Mezi příznaky africké trypanosomiázy (spavé nemoci) v hemolymfatickém stádiu patří slabost, úbytek hmotnosti, tachykardie, bolesti kloubů a hepatosplenomegalie. U třetiny pacientů se objeví kopřivkové vyrážky na kůži očních víček a jejich otok. Otok je obvykle tak silný, že otoková tkáň někdy převisá přes tvář. Dochází ke zvětšení příušní slinné žlázy na odpovídající straně. Později se rozvíjí jednostranná nebo oboustranná keratitida, iridocyklitida, krvácení do duhovky a charakteristický difúzní cévní zákal rohovky s poškozením všech jejích vrstev. V závažných případech dochází k přetrvávajícímu, intenzivnímu zjizvení rohovky. Zvyšuje se slabost a apatie, což jsou časné příznaky poškození CNS.

Závažnost popsaných klinických příznaků a délka prvního období onemocnění se u různých pacientů může značně lišit, někdy až několik let.

Meningoencefalitické stádium

Po několika měsících nebo letech se u naprosté většiny pacientů rozvine africká trypanosomiáza (spavá nemoc) do druhé fáze, která je charakterizována poškozením centrálního nervového systému. Trypanosomy překonávají hematoencefalickou bariéru a pronikají do centrálního nervového systému, kde se koncentrují v čelních lalocích mozkových hemisfér, mostě a prodloužené míše, což je doprovázeno zvětšením mozkových komor, otokem mozkové tkáně, ztluštěním závitů a rozvojem klinických příznaků meningoencefalitidy a leptomeningitidy. Pozorována je perivaskulární infiltrace kolem cév, otok a degenerace jejich stěn.

Nejcharakterističtějšími příznaky africké trypanosomiázy (spavé nemoci) ve druhém stádiu onemocnění jsou: narůstající ospalost, která se vyskytuje převážně ve dne, zatímco noční spánek je často přerušovaný a neklidný. Ospalost je tak výrazná, že pacient může usnout i při jídle. Neuropsychiatrické poruchy se postupně stupňují a progredují. Při chůzi pacient vleče nohy, jeho výraz v obličeji je zachmuřený, spodní ret visí, z úst se stékají sliny. Pacient ztrácí veškerý zájem o okolí, na otázky odpovídá pomalu a neochotně, stěžuje si na bolesti hlavy. Zhoršený duševní stav je doprovázen rozvojem manických nebo depresivních stavů. Objevuje se třes jazyka, paží, nohou, fibrilární záškuby svalů obličeje, prstů, nezřetelná řeč, ataxická chůze. Tlak na dlaně způsobuje krátce po svém ustavení akutní bolest (Kerandelův příznak). Později se objevují křeče, následované paralýzou.

Rhodéská forma africké trypanosomiázy

Rhodézská forma je v mnoha ohledech podobná gambijské formě africké trypanosomiázy, ale jedná se o zoonózu.

Příčiny a biologie

Původcem je T. rhodesiense, která je morfologicky podobná T. gambiense. Hlavními hostiteli T. rhodesiense jsou různé druhy antilop, dále skot, kozy, ovce a méně často lidé.

Hlavními přenašeči rhodéské formy jsou mouchy tse-tse ze skupiny „morsitans“ (C. morsitans, G. Pallides atd.). Žijí v savanách a savanových lesích, jsou fotofilnější a méně vlhkomilné než druhy „palpalis“, jsou zoofilnější a ochotnější útočit na velké kopytníky a malé prasata bradavičnatá než na lidi.

Epidemiologie

Rezervoáry Tryponasoma rhodesiense v přírodě jsou různé druhy antilop a další kopytníci. V některých případech může být dalším rezervoárem skot.

Zoonotická forma spavé nemoci je běžná v rovinaté savaně, na rozdíl od antroponotické formy, která tíhne k říčním údolím. V přirozených podmínkách savany cirkuluje T. rhodesiense v řetězci: antilopa - moucha tse-tse - antilopa, bez lidské účasti. Lidé se nakazí epizodicky při návštěvě enzootických ložisek. Relativní vzácnost lidské infekce ve volné přírodě je také usnadněna výraznou zoofilií přenašeče, v důsledku čehož se mouchy tse-tse těchto druhů zdráhají napadat člověka. V těchto podmínkách onemocní zástupci určitých profesí - lovci, rybáři, cestovatelé, vojáci. Muži onemocní mnohem častěji než ženy a děti.

S rozvojem zemědělství na daném území a vznikem trvalé populace se spavá nemoc stává endemickou a do cyklu je zahrnut i člověk. V tomto případě může cirkulace T. rhodesiense probíhat podle následujícího řetězce: antilopa - moucha tse-tse - člověk - moucha tse-tse - člověk.

Ukázalo se, že v některých případech může být přenos spavé nemoci prováděn mechanicky mouchami tse-tse, aniž by procházely vícedenním vývojovým cyklem v přenašeči. Takové případy jsou možné při přerušeném sání krve, kdy přenašeč začne pít krev nemocného zvířete nebo osoby a poté přeletí a kousne zdravou osobu nebo zvíře.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky

Příznaky rhodéského typu spavé nemoci jsou akutnější a závažnější. Inkubační doba je kratší než u gambijské formy a trvá 1–2 týdny.

V místě kousnutí se objevuje primární afekt - "trypanosomální chancre" - ve formě furunklu, který po několika dnech mizí a někdy zanechává malou jizvu. Trypanosomální chancre se nepozoruje u všech pacientů, častěji u Evropanů než u Afričanů. Během vývoje chancre nebo několik dní po jeho objevení se parazit objevuje v krvi, což je spojeno s nástupem horečnatého období. Horečka je nepravidelná, doprovázená vysokým vzestupem teploty, bolestí hlavy. K úmrtí pacientů bez léčby často dochází po 9-12 měsících. Hemolymfatická fáze invaze je slabě vyjádřena. Trypanosomy se nacházejí v krvi všech pacientů, v mozkomíšním moku u mnoha.

Diagnostika

Diagnóza je stejná jako u gambijské formy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zacházení

Léčba se provádí suraminem a melarsoprolem.

Preventivní a kontrolní opatření jsou stejná jako u gambijské formy.

Diagnóza africké trypanosomiázy (spavé nemoci)

Klinické příznaky africké trypanosomiázy (spavé nemoci) jsou základem pro předběžnou diagnózu „spavé nemoci“, nicméně nezvratným potvrzením diagnózy spavé nemoci je detekce T. gambiense v laboratorních parazitologických studiích.

Pro detekci trypanosomů se provádějí studie punkcí šankru a zvětšených lymfatických uzlin (předtím, než se v nich vyvinou fibrotické změny), krve a mozkomíšního moku. Z získaného substrátu se připravují nativní preparáty a preparáty barvené podle Romanovského-Giemsy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba africké trypanosomiázy (spavé nemoci)

Léčba africké trypanosomiázy (spavé nemoci) v první fázi vývoje gambijské formy trypanosomiázy spočívá v použití pentamidinu (pentamidin isothionát) - aromatického diamidinu. Lék se podává intramuskulárně v dávce 4 mg/kg/den denně nebo obden. Průběh léčby je 7-10 dní.

Často se používá kombinovaná léčba africké trypanosomiázy (spavé nemoci) s pentamidinem (4 mg/kg intramuskulárně po dobu 2 dnů) nebo suraminem (2-3 dny ve zvyšujících se dávkách 5-10-20 mg/kg) s následným podáváním melarsoprolu (1,2-3,6 mg/kg denně intravenózně kapačkou) - 3 třídenní cykly s týdenními přestávkami.

Existují důkazy o cirkulaci kmenů T. gambiense rezistentních na melarsoprol v Ugandě.

Eflornithin je účinný při léčbě všech stádií gambijské trypanosomiázy. Lék se podává intravenózně kapačkou, pomalu, každých 6 hodin po dobu 14 dnů. Jednorázová dávka pro dospělé je 100 mg/kg. Při léčbě eflornithinem se může vyvinout anémie, leukopenie, trombocytopenie, záchvaty, otok obličeje a anorexie.

Gambijská forma trypanosomiázy je převážně antroponóza. Hlavním zdrojem invaze jsou lidé a dalším zdrojem jsou prasata. Tyto druhy much milují stín a jsou aktivní během denních hodin. Žijí v houštinách vegetace podél břehů řek a potoků v řadě oblastí západní a střední Afriky. Mouchy tse-tse jsou viviparní, samice klade jednu larvu přímo na povrch půdy, do štěrbin, pod kořeny stromů. Larva se okamžitě zavrtá do půdy a po 5 hodinách se promění v kuklu. Imago se vynoří 3–4 týdny po zakuklení. Dospělá samice žije 3–6 měsíců; během celého života klade 6–12 larev.

Epidemický význam konkrétního druhu muchy tse-tse je určen především mírou jejího kontaktu s lidmi. Nejvíce antropofilním druhem je G. palpalis. Často se koncentruje v blízkosti vesnic a zalétá do nich, kde napadá lidi venku. Mouchy tse-tse tohoto i dalších druhů však nejčastěji útočí v přírodní krajině, takže lovci, rybáři, silničáři, dřevorubci atd. jsou nejvíce ohroženi infekcí těmito patogeny.

Jedno kousnutí nakažené mouchy stačí k tomu, aby člověk onemocněl spánkovou nemocí, protože minimální invazivní dávka trypanosomů je 300-400 parazitů a moucha se slinami jich při jednom kousnutí uvolní asi 400 tisíc. Nemocný se stává zdrojem invaze přibližně od 10. dne po infekci a zůstává jím po celou dobu onemocnění, a to i během období remise a absence klinických projevů.

Teoreticky je mechanické zavedení trypanosomů do lidské krve krev sajícími členovci možné při dalším opakovaném sání krve nemocné osoby, protože patogeny zůstávají životaschopné několik hodin na sosáku much, ovádů, komárů, štěnic a dalších členovců. K infekci může dojít také při krevních transfuzích nebo při nedostatečné sterilizaci injekčních stříkaček během injekcí. Gambijská forma trypanosomiázy se vyskytuje v ohniscích v západní a střední Africe mezi 150° s. š. a 180° j. š.

Úmrtnost na trypanosomiázu v Kongu v polovině minulého století byla asi 24 % a v Gabonu 27,7 %, takže trypanosomiáza představuje pro země tropické Afriky vážný ekonomický a sociální problém.

Výskyt je sezónní. Vrchol nastává během období sucha, kdy se mouchy tse-tse koncentrují poblíž zbývajících vodních ploch, které nevyschly, a jsou intenzivně využívány obyvatelstvem pro hospodářské potřeby.

Jak se předchází spavé nemoci neboli africké trypanosomiáze?

Komplex opatření ke zlepšení zdravotního stavu ohnisek spavé nemoci zahrnuje detekci a léčbu africké trypanosomiázy (spavé nemoci), veřejnou a individuální prevenci populace a boj proti přenašečům. Sérologické vyšetření je důležité zejména u osob patřících do rizikové skupiny (lovci, dřevorubci, silničáři atd.). Vyšetření by se mělo provádět nejméně dvakrát ročně (před a po sezóně největšího rizika infekce).