Lymská borelióza (lymská borelióza)

Lymská borelióza (klíšťová borelióza, systémová klíšťová borelióza, lymská borelióza) je zánětlivé onemocnění způsobené spirochety a přenášené klíšťaty; je charakterizováno časnými kožními lézemi a chronickým migrujícím erytémem (CME), po kterém se týdny a měsíce po infekci mohou rozvinout patologické změny nervového systému, srdce a kloubů. Diagnóza lymské boreliózy je zpočátku klinická, ale lze použít detekci titrů protilátek během nemoci a rekonvalescence. Léčba lymské boreliózy se provádí antibiotiky, jako je doxycyklin nebo v závažných případech ceftriaxon.

Kódy MKN-10

• A69.2. Lymeská nemoc. Erythema chronicum migrans v důsledku Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Chronická atrofická akrodermatitida.
• M01.2. Artritida u lymské boreliózy.

Co způsobuje lymskou boreliózu?

Lymská borelióza (Lymská borelióza) byla identifikována v roce 1975, kdy byla hlášena řada případů v oblasti Old Lyme v Connecticutu. Od té doby se s ní setkáváme ve 49 státech Spojených států, zejména ve formě ohnisek na severovýchodním pobřeží od Massachusetts po Maryland, ve Wisconsinu, Minnesotě, Kalifornii a Oregonu. Je známá také v Evropě a vyskytuje se v bývalém Sovětském svazu, Číně a Japonsku. Lidé obvykle onemocní v létě nebo začátkem podzimu bez ohledu na pohlaví a věk, ačkoli většina případů postihuje děti a mladé lidi žijící v zalesněných oblastech.

Lymskou boreliózu přenáší klíště druhu Ixodes scapularis. Ve Spojených státech je přirozeným rezervoárem infekce hlavně myš bělonohá, která je primárním rezervoárem a preferovaným hostitelem nymf a larev klíšťat. Jeleni jsou hostiteli dospělých klíšťat, ale nejsou přenašeči boreliózy. Náhodnými hostiteli mohou být i jiní savci (například psi) a mohou se u nich vyvinout lymská borelióza. V Evropě jsou hostiteli ovce, ale nikdy neonemocní.

B. burgdorferi proniká do kůže v místě kousnutí klíštěte. Po inkubační době 3 až 32 dnů se šíří v kůži kolem kousnutí lymfatickými cestami (regionální lymfadenopatie) nebo krevním řečištěm do dalších orgánů a oblastí kůže. Relativně nízký počet organismů v tkáních naznačuje, že většina klinických projevů onemocnění souvisí spíše s imunitní odpovědí hostitele než se škodlivou rolí organismů.

Jaké jsou příznaky lymské boreliózy?

Lymská borelióza má tři stádia: časné lokalizované, časné diseminované a pozdní. Časné a pozdní stádium jsou obvykle odděleny asymptomatickým obdobím.

Chronický migrující erytém (CME) je nejdůležitějším klinickým projevem lymské boreliózy, která začíná u 75 % pacientů výskytem červené skvrny nebo papuly, obvykle na proximálních částech končetin nebo na trupu (zejména na stehnech, hýždích a v podpaží), mezi 30. a 32. dnem po kousnutí klíštěte. Tento útvar se zvětšuje (až do průměru 50 cm) a uprostřed často zbledne. V polovině případů se brzy po první skvrně objeví mnoho podobných kožních lézí, ale jsou menší a bez centrální indurace. Kultivace bioptického materiálu z těchto sekundárních lézí může být pozitivní a naznačovat diseminaci infekce. Chronický migrující erytém obvykle trvá několik týdnů; během období rekonvalescence může vyrážka rychle odeznít. Změny sliznic se nepozorují.

Příznaky časné diseminované lymské boreliózy začínají několik dní až týdnů po počátečních lézích, jak se bakterie šíří po celém těle. Konjunktivní lymská borelióza (CME) je nejčastěji doprovázena (někdy jí předchází několik dní) komplexem symptomů podobných chřipce, který zahrnuje slabost, malátnost, zimnici, horečku, bolest hlavy, ztuhlost krku, bolesti svalů a kloubů. Protože příznaky lymské boreliózy jsou často nespecifické, diagnóza není vždy stanovena; je nutný vysoký index podezření. Frankova artritida je v této fázi vzácná. Méně časté jsou bolesti zad, nevolnost a zvracení, bolest nebo škrábání v krku, lymfadenopatie a zvětšená slezina. Většina příznaků se objevuje a mizí, s výjimkou slabosti a malátnosti, které trvají týdny. U některých pacientů se rozvinou příznaky fibromyalgie. Méně závažné léze se mohou objevit na stejných místech před atakou artritidy. Závažné neurologické poškození se vyvine u přibližně 15 % pacientů během několika týdnů nebo měsíců od CME (často před artritidou).

Neurologické příznaky lymské boreliózy se vyvíjejí přibližně u 15 % pacientů, a to během týdnů až měsíců na pozadí erythema migrans. Obvykle trvají několik měsíců a mizí beze stopy. Nejčastěji pozorovanými – jednotlivě i v různých kombinacích – jsou lymfocytární meningitida (pleocytóza v mozkomíšním moku asi 100/mcl), meningoencefalitida, neuritida hlavových nervů (zejména Bellova obrna, někdy bilaterální), senzorická nebo motorická radikuloneuropatie.

Myokardiální dysfunkce je pozorována u 8 % pacientů několik týdnů po nástupu chronického migrujícího erytému. Spočívá v příznacích atrioventrikulárního bloku s různou závažností (stupeň 1, Wenckebachův blok, stupeň 3), méně často v myoperikarditidě se snížením ejekční frakce levé komory a kardiomegalii.

U neléčených pacientů začíná pozdní stadium měsíce až roky po nástupu onemocnění. Artritida se vyskytuje u přibližně 60 % pacientů s chronickým erythema migrans během několika týdnů nebo měsíců po jejím nástupu, někdy však později - až do 2 let. Přerušovaný otok a bolest některých velkých kloubů, zejména kolene, se obvykle opakují po několik let. Otok je výraznější než bolest; kloub je horký, někdy zarudlý. Mohou se tvořit a prasknout Bakerovy cysty. Příznaky lymské boreliózy, jako je slabost, malátnost a mírná horečka, které doprovázejí chronický erythema migrans, mohou předcházet exacerbacím artritidy nebo je doprovázet. Chronická artritida kolene (více než 6 měsíců) se vyvine u 10 % pacientů. Mezi další pozdní (o několik let později) následky patří chronická atrofická akrodermatitida, která reaguje na antibiotickou terapii, a chronické neurologické poruchy, jako je polyneuropatie, encefalopatie, poruchy paměti a poruchy spánku.

Jak se diagnostikuje lymská borelióza?

Izolace patogenu z tkání nebo tělních tekutin je vzácná; musí být použity k diagnostice jiných patogenů. Detekce titrů protilátek během akutního stádia onemocnění a během rekonvalescence má diagnostickou hodnotu. Pozitivní titr by měl být potvrzen Western blotem. Sérokonverze však může být pozdní (> 4 týdny) nebo někdy chybějící. Pozitivní titr IgG protilátek může naznačovat předchozí infekci. PCR testování mozkomíšního moku a synoviální tekutiny je často pozitivní, pokud jsou postiženy tyto struktury. Diagnóza závisí na výsledcích obou testů a na přítomnosti typických klinických údajů. Klasický erytém svědčí pro lymskou boreliózu, pokud jsou přítomny další údaje (nedávné kousnutí klíštětem, pobyt v endemické oblasti, typické systémové příznaky).

Při absenci vyrážky je diagnóza obtížná, protože ostatní příznaky lymské boreliózy nemusí být projeveny. Dříve diseminovaná fáze může napodobovat juvenilní revmatoidní artritidu u dětí, reaktivní artritidu, atypickou revmatoidní artritidu u dospělých. Tato onemocnění lze vyloučit při absenci ranní ztuhlosti, podkožních uzlíků, iridocyklitidy, slizničních lézí, revmatoidního faktoru, antinukleárních protilátek. Lymská borelióza, projevující se muskuloskeletálním, chřipkovým syndromem v létě, se může podobat ehrlichióze a klíšťové rickettsióze. Absence leukopenie, trombocytopenie, zvýšených transamináz a inkluze tělísek v neutrofilech nám umožňuje stanovit lymskou boreliózu. V některých případech, zejména u migrující polyartritid se změnami EKG (prodloužení PQ intervalu) nebo chorey (jako projev meningoencefalitidy), zahrnuje diferenciální diagnóza akutní revmatickou horečku. Srdeční šelesty jsou u lymské boreliózy slyšet jen zřídka a neexistují žádné důkazy o předchozí streptokokové infekci.

V pozdním stádiu není axiální skelet postižen, na rozdíl od spondyloartropatie s postižením periferních kloubů. Lymská borelióza může způsobit Bellovu obrnu, fibromyalgii, syndrom chronické únavy a může napodobovat lymfocytární meningitidu, periferní neuropatie a podobné syndromy CNS.

V endemických oblastech lze u mnoha pacientů s artralgií, chronickou únavou, potížemi s koncentrací nebo jinými poruchami předpokládat lymskou boreliózu. Navzdory absenci anamnézy erytému nebo jiných příznaků časného lokalizovaného nebo diseminovaného onemocnění jsou tito pacienti skutečně nemocní. U těchto pacientů stoupající titr protilátek IgG naznačuje minulou expozici, ale nikoli přetrvávající infekci, což často vede k prodloužené a marné antibiotické léčbě.

Jak se léčí lymská borelióza?

Antibakteriální léčba lymské boreliózy je účinná ve všech stádiích onemocnění, ale nejúčinnější je v raných stádiích. V pozdějších stádiích mohou antibiotika u většiny pacientů bakterie vymýtit, ale někteří pacienti mají i nadále přetrvávající příznaky artritidy. Lymská borelióza u dětí se léčí podobně, ale u dětí mladších 8 let by se doxycyklinu mělo vyhnout; pediatrické dávky se odvíjejí od tělesné hmotnosti. Délka léčby nebyla v klinických studiích stanovena a údaje z literatury jsou nekonzistentní.

Antibiotická léčba lymské boreliózy u dospělých

Časná lymská borelióza

• Amoxicilin 500 mg 3krát denně perorálně po dobu 10–21 dnů nebo 1 g perorálně každých 8 hodin (někteří odborníci doporučují přidat probenecid 500 mg perorálně 3krát denně; není to nutné, pokud je amoxicilin předepsán podle nejnovějšího léčebného režimu)
• Doxycyklin perorálně 2krát denně po dobu 10-21 dnů
• Cefuroxim-axetil 500 mg perorálně 2krát denně po dobu 10–21 dnů
• Azithromycin, 500 mg perorálně jednou denně po dobu 7 dnů (méně účinný než jiné režimy)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neurologické příznaky

• Bellova obrna (žádné další neurologické projevy)
• Doxycyklin jako u časné fáze onemocnění při meningitidě (s radikulární neuropatií nebo encefalitidou či bez nich)
• Ceftriaxon 2,0 g intravenózně jednou denně po dobu 14–28 dnů
• Benzylpenicilin 5 milionů jednotek intravenózně každých 6 hodin po dobu 14-28 dnů
• Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 14-28 dnů
• Chloramfenikol 500 mg perorálně nebo intravenózně 4krát denně po dobu 14-28 dnů

V případě poškození srdce

• Ceftriaxon 2 g intravenózně jednou denně po dobu 14–28 dnů
• Penicilin G 20 milionů jednotek intravenózně jednou denně po dobu 14-28 dnů
• Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 21 dnů (u středně těžké karditidy se srdečním blokem prvního stupně - PQ méně než 30 s, normální funkce komor)
• Amoxicilin 500 mg perorálně 3krát denně nebo 1 g perorálně každých 8 hodin po dobu 21 dnů (u středně těžké karditidy se srdečním blokem prvního stupně - PQ méně než 30 s, normální funkce komor)

Artritida

• Amoxicilin 500 mg perorálně 4krát denně nebo 1 g perorálně každých 8 hodin a probenecid 500 mg perorálně 4krát denně po dobu 30 dnů (pokud není postiženo neurologicky)
• Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 30 dnů (pokud nejsou přítomny neurologické léze)
• Ceftriaxon 2,0 g intravenózně jednou denně po dobu 14–28 dnů
• Penicilin G 20 milionů jednotek intravenózně jednou denně po dobu 14-28 dnů

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chronická atrofická akrodermatitida

• Amoxicilin 1 g perorálně jednou denně po dobu 30 dnů
• Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 30 dnů (pokud nejsou přítomny neurologické léze)

1. Těhotné ženy mohou užívat amoxicilin 500 mg/kg 3krát denně po dobu 21 dnů. U těhotných žen, které jsou séropozitivní, ale asymptomatické, není nutná žádná léčba.
2. Bez neurologického, srdečního nebo kloubního postižení. U časné lymské boreliózy omezené na erythema simplex migrans je dostatečných 10 dní. Optimální délka léčby není známa. Neexistují žádné kontrolované klinické studie delší než 4 týdny pro jakékoli neurologické projevy lymské boreliózy.

Symptomatická léčba lymské boreliózy je založena na užívání NSAID. Kompletní srdeční blokáda může vyžadovat zavedení umělého kardiostimulátoru. Pokud je v kolenním kloubu významný výpotek, odsává se z něj tekutina; doporučuje se použití berlí. Pokud je antibiotická terapie u artrózy kolene neúčinná, může artroskopická synovektomie přinést dobré výsledky.

[ 8 ], [ 9 ]

Jak předcházet lymské borelióze?

Lymské borelióze lze předcházet tím, že se v endemických oblastech vyhýbáme kousnutí klíšťaty. Nymfy jeleních klíšťat, které nakazí člověka, jsou velmi malé a obtížně viditelné. Jakmile se klíště dostane na kůži, živí se krví několik dní. B. burgdorferi se přenáší, když klíště zůstává v místě kousnutí déle než 36 hodin, proto je nesmírně důležité ho najít a odstranit.

Jednorázová perorální dávka doxycyklinu 200 mg snižuje riziko vzniku lymské boreliózy, ale mnoho lékařů tuto léčbu nedoporučuje nebo ji vyhrazuje pouze pacientům se známou infestací klíšťaty. Pokud je známo, že došlo k kousnutí, měl by být pacient poučen, aby místo kousnutí sledoval a vyhledal lékařskou pomoc, pokud se objeví vyrážka; je mnohem obtížnější rozhodnout se, co dělat s pacientem, který nemá v anamnéze kousnutí.

Vakcíny jsou neúčinné, a proto byly staženy z prodeje.