Kožní změny u lupus erythematodes: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Červený lupus je chronické onemocnění, charakterizované převážně exacerbací v létě. Poprvé ho popsal v roce 1927 P. Raycr pod názvem „Flux scbacc“. A. Cazenava (1951) toto onemocnění nazval „červený lupus“. Podle mnoha dermatologů však tento název neodráží podstatu onemocnění a je vhodné jej nazývat erythematózou.

Lupus erythematodes je méně častý. Tvoří přibližně 0,25–1 % kožních onemocnění. Ženy jsou postiženy častěji než muži. Poměr mužů a žen s diskoidním lupus erythematodes je 1:15–1:3. U systémového lupus erythematodes je toto číslo 1:4–1:9. Předpokládá se, že se vyskytuje častěji u žen kvůli jejich citlivé pokožce. Častý výskyt lupus erythematodes u žen je také spojen s činností endokrinních žláz, protože relapsy a jeho závažný průběh jsou často pozorovány před menstruací nebo po porodu. Lupus erythematodes nejčastěji postihuje dospělé a obvykle se vyskytuje u lidí vystavených faktorům prostředí (sluneční záření, vítr, náhlé změny teplot).

Onemocnění se může vyskytnout na všech kontinentech, ale častěji se vyskytuje v zemích s vysokou vlhkostí vzduchu (Skandinávie, Anglie, severní Německo, Řecko, Japonsko atd.). Navzdory zvýšenému oslunění je lupus erythematodes v tropických zemích (Brazílie, Egypt, Sýrie) vzácný. Bílí lidé onemocní několikanásobně častěji než černoši.

Příčiny a patogeneze lupus erythematodes. Původ lupus erythematodes není znám, ale dříve se věřilo, že výskyt tohoto onemocnění je spojen s tuberkulózou (historická teorie).

Detekce cirkulujících protilátek proti viru Epstein-Barrové a herpes onkoviru v leukocytech a játrech potvrzuje virový původ onemocnění.

Elektronovo-mikroskopické studie opět potvrdily virový koncept. V epiteliálních buňkách ledvin pacientů se systémovým lupus erythematodes byly nalezeny mikrotubulární částice. Tyto částice jsou velmi podobné ribonukleoproteinům paramyxovirů. Takové částice byly nalezeny nejen na postižené kůži pacientů, ale i na zdravé kůži. Navzdory hloubkovým studiím v literatuře stále chybí dostatečně přesné informace o virech, které toto onemocnění způsobují, izolovaných z tkáně v čisté formě. Při studiu částic cytochemickými a autoradiografickými metodami byla v jejich složení zjištěna existence fosfolipidů a glykoproteinů, nikoli nukleoproteinů.

Nyní je prokázáno, že lupus erythematodes je autoimunitní onemocnění. Imunitní systém hraje hlavní roli v rozvoji onemocnění. V krvi pacientů s lupusem byly nalezeny protilátky (autoprotilátky) proti jádrům buněk a jejich složkám (DNA). Tyto protilátky jsou namířeny nejen proti nukleoproteinům, ale také proti nukleohistonu a DNA (nativní i denaturované). Imunofluorescenční reakce vždy detekuje antinukleární faktor v leukocytech, tkáních a kůži. Pokud existuje podezření na systémový lupus erythematodes, lze tuto reakci využít. U 70–80 % pacientů byly IgG a IgM nalezeny na hranici epidermis a dermis. U systémového lupus erythematodes byla přítomnost výše uvedených imunoglobulinů zjištěna na nezměněné kůži. Přítomnost antinukleárních protilátek v imunitních komplexech cirkulujících v těle a nacházejících se v tkáních vedla k myšlence, že lupus je onemocnění imunitních komplexů.

Z patogenetického hlediska mají velký význam změny v aktivitě autonomního a centrálního nervového systému, stejně jako neuroendokrinních orgánů. V počátečním období onemocnění dochází u mnoha pacientů ke zvýšení excitačního procesu nervového systému, který se následně mění v inhibici. Někdy systémový lupus erythematodes začíná změnami v nervovém systému (psychóza, epilepsie, chorea, lupus meningitida atd.).

U pacientek byl zjištěn oslabený hypotalamo-hypofyzárně-adrenální systém, progrese onemocnění během těhotenství, po potratu a porodu, zvýšené hladiny estrogenů, snížené hladiny testosteronu, hyperfunkce nebo dysfunkce štítné žlázy, což naznačuje větší význam endokrinního systému ve vzniku onemocnění.

Existuje názor, že lupus erythematodes má dědičnou povahu. Rodinné případy onemocnění tvoří 1,1-1,3 %. Je popsán případ narození 4 dětí s tímto onemocněním u nemocné ženy trpící diskoidní formou lupus erythematodes. Někteří zdraví příbuzní pacientů s lupus erythematodes vykazovali příznaky charakteristické pro toto onemocnění - hypergamaglobulinemii, zvýšený obsah celkového a volného oxyprolinu v krevním séru, přítomnost antinukleárního faktoru.

Jak ukazují imunogenetické studie, antigeny A11, B8, B18, B53, DR2, DR3 jsou častější a tyto ukazatele do značné míry závisí na věku, pohlaví, klinických příznacích, průběhu onemocnění a studované populaci. Někteří vědci, kteří studovali systém HLA u lupus erythematodes, vyjádřili názor, že z patogenetického hlediska jsou kruhová a systémová forma tohoto onemocnění jedním procesem. Byl identifikován gen predisponující k vzniku lupus erythematodes (HLA BD/DR), který se nachází mezi lokusy na krátkém raménku chromozomu 6.

Lupus erythematodes se také vyvíjí pod vlivem infekčních agens (streptokoky a stafylokoky), různých léků (hydrolyzin, antibiotika, sulfonamidy, vakcíny, sérum), faktorů prostředí (ultrafialové záření, infračervené paprsky, záření atd.), patologií vnitřních orgánů (hepatitida, gastritida, porucha metabolismu aminokyselin a vitamínů).

Lupus erythematodes léčí dermatologové a terapeuti, ale postoje specialistů k tomuto problému se liší. Zatímco většina dermatologů považuje akutní a chronický lupus erythematodes za jedno onemocnění, které se vyskytuje v různých formách, terapeuti je považují za nezávislá onemocnění, která na sobě nezávisí.

Podle některých vědců je lupus annulare formou lupus erythematodes, přičemž patologický proces je omezen na kůži. Systémový lupus je také formou lupus erythematodes.

Patologický proces, který začíná v kůži, se však postupně šíří do vnitřních orgánů a pohybového aparátu.

Klasifikace lupus erythematodes. Neexistuje obecně uznávaná klasifikace lupus erythematodes. Většina praktikujících dermatologů rozlišuje mezi chronickou (chronická erythematodes, tvořící jizvu), akutní nebo systémovou (akutní erythematodes) a subakutní formou lupus erythematodes.

U systémové formy onemocnění jsou postiženy vnitřní orgány spolu s kůží. Klinický obraz chronické formy se projevuje formou diskoidního (nebo prstencovitého), diseminovaného lupus erythematodes, odstředivého erytému Bietta a hluboké formy Kaposiho-Irganova lupus erythematodes.

Příznaky lupus erythematodes. Na začátku onemocnění se subjektivní příznaky téměř nepozorují. Nejčastěji se lupus erythematodes projevuje chronickou prstencovitou formou, vyrážka se může objevit na různých oblastech kůže. Vyrážka se obvykle objevuje na obličeji ve formě růžovo-červených skvrn, které rostou po okrajích a mají tendenci se vzájemně slévat. Povrch skvrn se zpočátku neloupe, ale později se objevují šupiny podobné hoblinám, které pevně přilnou ke kůži. Skvrny se zvětšují a mění se ve velké skvrny, zánět se poněkud zvyšuje a rozvíjí se infiltrace kůže. Postupem času se infiltrát ve středu léze vstřebává, na jeho místě se objevuje atrofie, kolem léze se pozoruje hřeben pokrytý drobnými šupinami. Během tohoto období se při škrábání nehtem postupně olupuje a pod olupováním jsou viditelné výčnělky. Při škrábání nebo odstraňování šupin pacient pociťuje mírnou bolest, proto zakloní hlavu. Tomu se říká „Besnier-Meshcherského“ příznak. Při odmítnutí šupin se pod nimi objevují výčnělky (symptom „ženské paty“) a po vypadnutí šupin se na kůži tvoří hluboké trychtýřovité útvary. S postupem onemocnění jsou tedy patrné 3 zóny léze: centrální zóna je zóna jizvové atrofie, střední zóna je hyperkeratotická a periferní zóna je erytém. Současně se v ložiskách onemocnění nacházejí telangiektázie, de- a hyperpigmentace. V počáteční fázi onemocnění vypadá léze na povrchu kůže jako motýl. U 80 % pacientů začíná patologický proces poškozením kůže nosu. Erytém se může vyskytovat i na jiných částech těla - na pokožce hlavy, uších, krku, břiše, končetinách. Pokud se vyrážka nachází na pokožce hlavy, pozoruje se vypadávání vlasů (alopecie) a na ústní sliznici leukoplakie, eroze a rány. Na rtech se objevují otoky a praskliny. Čím více se v patologickém ložisku vyvine infiltrace, tím více se na jeho místě vyvine jizvová atrofie. Můžete dokonce vidět ošklivé hluboké jizvy. Jizva se nejčastěji rychleji rozvíjí na pokožce hlavy. Na atrofované kůži vypadávají vlasy a někdy se na tomto místě může lupus erythematodes znovu objevit. Rakovina kůže se může vyvinout na starých jizvách, které se objevily po lupus erythematodes.

V závislosti na klinických příznacích existuje několik klinických forem lupus erythematodes. Pokud se kolem patologického ložiska objeví hnědé skvrny, jedná se o pigmentovou formu lupus erythematodes. U hyperkeratotické formy se drobné šupinky drolí jako vápno a pozoruje se hyperkeratóza. V důsledku prorůstání papilární vrstvy dermis a rozvoje hyperkeratózy se patologický proces podobá bradavici. Pokud se objeví modravé edematózní plaky, často umístěné v ušním lalůčku, jedná se o nádorovou formu. U seboroické formy se patologický proces nachází na seboroické kůži a vlasových folikulech a jeho povrch je pokryt žlutohnědými mastnými šupinami. U mutilující formy se v důsledku silně rozvinuté atrofie na nose a ušním lalůčku pozoruje resorpce tkáně. Někdy se v ložiskách lupus erythematodes objevuje tvorba bublin a puchýřů – jedná se o pemfigoidní formu.

Nesprávná a iracionální léčba lupus erythematosus může vést k rozvoji lupusového karcinomu.

U lupus erythematodes je dolní ret postižen u 9 % pacientů, horní ret u 4,8 % a ústní sliznice u 2,2 %.

U prstencového lupus erythematodes jsou oči postiženy velmi zřídka. Ve vědecké literatuře byly popsány lupus ectropium, choroiditida, keratitida, blefarokonjunktivitida a iritida.

Diseminovaná forma onemocnění tvoří 10 % všech případů lupus erythematodes. U diseminované formy je vyrážka rozšířená, lokalizovaná ve formě shluků na obličeji, pokožce hlavy a horní části hrudníku a připomíná diskoidní lupus erythematodes. Okraj vyrážky je však jasný a nezanícený. Kromě erytému se v ložiskách pozoruje infiltrace, hyperkeratóza a atrofie. Na nohou a rukou, kloubech rukou, lze vidět erytematózní skvrny s modravým odstínem. V důsledku toho se vyrážka u diseminované formy postupně stává podobnou vyrážce u systémové formy lupus erythematodes. U této formy se však celkový stav pacienta poněkud mění, teplota je subfebrilní, zvyšuje se sedimentace erytrocytů, pozoruje se leukopenie, anémie, bolesti kloubů a svalů. Mnoho pacientů má ložiska chronické infekce (chronická tonzilitida, sinusitida, zubní kaz atd.).

Někteří vědci považují diseminovanou formu onemocnění za přechodnou formu mezi anulární a systémovou formou lupus erythematodes. Hranice mezi těmito formami onemocnění není jasně definovaná a neexistuje ani jasná hranice mezi diseminovanou a systémovou formou. Proto se diseminovaná forma může změnit v systémovou formu. V tomto případě je velmi důležité detekovat buňky LE, protože tělo takových pacientů prochází procesem nukleózy, tj. imunologickými změnami charakteristickými pro systémový lupus erythematodes. Onemocnění trvá mnoho let. V podzimních a jarních měsících se objevuje recidiva.

Odstředivý erytém, povrchová forma lupus erythematodes, byl popsán Biettem (1928). Tato forma se vyskytuje u 5 % pacientů. Onemocnění začíná výskytem malého otoku na kůži obličeje, omezeného a odstředivého erytému růžovočervené nebo modročervené barvy. Erytém připomíná motýla a lze jej pozorovat na obou tvářích nebo pouze na nose („motýl bez křídel“). Na vyrážce nejsou žádné známky hyperkeratózy a jizevnaté atrofie nebo je nelze vidět kvůli slabému vývoji. Odstředivý erytém se od prstencové formy liší svým klinickým průběhem. Při léčbě odstředivého erytému se dobrého účinku dosahuje konvenčními metodami. Někdy, během období absence slunečných dnů, tato forma mizí bez jakékoli léčby. Na podzim a v zimě, pod vlivem chladu, větru, a v létě a na jaře, pod vlivem slunce, se však velmi rychle vrací a v krátké době se rozšíří na celou kůži obličeje.

Také je pozorována dilatace cév. Zřejmě proto někteří autoři identifikovali rosaceovité a telangiektatické formy lupus erythematodes. Klinické formy jsou variantou průběhu odstředivého erytému. U odstředivého erytému se vyrážky na obličeji podobají erytematózním elementům u lupus erythematodes. Erytém u akutního lupus erythematodes je velmi výrazný, ale jeho hranice nejsou ostré a jasné. Takový klinický obraz se pozoruje, když je tato forma lupus erythematodes těžká a opakuje se.

U subakutních a chronických forem systémového lupus erythematodes je symetricky lokalizovaný erytém téměř nerozeznatelný od odstředivého erytému. Proto vyvstává otázka, zda je odstředivý erytém příznakem systémového lupus erythematodes, který je chronický. Systémový průběh onemocnění však není určen kožními vyrážkami, ale poškozením vnitřních orgánů, krve a dalších systémů.

Podle některých autorů byly klinické a hematologické změny u pacientů s diseminovanou formou velmi podobné změnám u pacientů se systémovým lupus erythematodes. Tyto změny u odstředivého erytému jsou však méně výrazné. Při přechodu onemocnění do systémové formy je důležité dlouhodobé vystavení slunečnímu záření, časté bolesti v krku, těhotenství a další faktory. Postupný přechod onemocnění z jedné formy do druhé (vymizení odstředivého erytému a nástup systémové formy) nelze zaznamenat. Jak je patrné z výše uvedených údajů, odstředivý erytém je považován za potenciálně nebezpečné onemocnění, nelze jej srovnávat s prstencovým lupus erythematodes a tito pacienti by měli být ponecháni pod dlouhodobým dispenzárním dohledem pro hlubší klinické a laboratorní vyšetření.

U hluboké formy Kaposiho-Irgangova lupus erythematosus se v podkoží objevují hluboko uložené uzliny, jejich hluboké centrum atrofuje, nejčastěji se nacházejí na hlavě, ramenou a pažích. Někdy se po uzlinách objevují vředy. U této formy onemocnění se kromě uzlin pozorují patologická ložiska charakteristická pro lupus erythematosus. Ze subjektivních příznaků je nejvíce znepokojivé svědění. Histopatologie. U chronické formy lupus erythematosus se v epidermis pozoruje folikulární hyperkeratóza, atrofie buněk bazální vrstvy a v dermis proliferace plazmatických buněk, lymfocytů, histiocytů a edém.

Systémový lupus erythematodes se objevuje náhle nebo v důsledku progrese chronické erythematózy a je závažný. Pod vlivem různých stresových stavů, infekcí a ultrafialového záření se chronický nebo diseminovaný lupus erythematodes může vyvinout do systémové formy.

V závislosti na klinickém průběhu se rozlišuje akutní, subakutní a chronická forma onemocnění. Akutní forma onemocnění se nejčastěji vyskytuje u žen ve věku 20–40 let. Dochází ke zvýšení teploty (39–40 °C), objevují se bolesti kloubů, otoky, zarudnutí a změny v konfiguraci článků prstů. Na kůži se objevují různé vyrážky, které se mohou nacházet po celém těle a na sliznicích. Zpočátku je povrch erytematózní vyrážky pokryt šupinami, které se postupně šíří do dalších částí těla nebo se slévají a zabírají značnou plochu. Na zarudlé kůži se objevují puchýře a krusty, pacienty trápí svědění nebo pálení. Někdy vyrážka připomíná erythema multiforme exsudativní nebo toxicko-alergickou dermatitidu. Rty pacientů jsou oteklé, pokryté krvavě-hnisavými krustami. V některých případech může vyrážka na těle pacientů chybět nebo být omezená. Přibližně 5–10 % pacientů s akutním systémovým lupus erythematodes nemá kožní vyrážky. Během exacerbace onemocnění se zdravotní stav pacienta zhoršuje, zvyšuje se teplota, objevují se bolesti kloubů, nespavost, nechutenství a nevolnost. V těžkých případech lupus erythematodes pacient leží v posteli, nemůže vstát, hubne, slábne a je vyčerpaný. Během tohoto období jsou při laboratorních testech v krvi detekovány LE buňky, což je při stanovení diagnózy velmi důležité. Subakutní systémový lupus erythematodes je méně častý; může se vyvinout samostatně nebo po anulárním chronickém lupus erythematodes. Vyskytují se ložiska onemocnění na uzavřených oblastech těla, změna celkového stavu, bolesti kloubů a zvýšení teploty. Kožní vyrážka připomíná erysipel. Spolu s omezeným otokem se pozoruje hyperémie a olupování kůže. Erytematózně-papulózní vyrážky zůstávají na kůži dlouhodobě a následně mohou být do procesu zapojena játra a další vnitřní orgány. V závislosti na orgánu a systému, ve kterém se patologický proces projevuje, se rozlišují kožně-kloubní, ledvinové, plicní, neurologické, kardiovaskulární, gastrointestinální, jaterní a hematologické formy lupus erythematodes.

U kolenního kloubu se kromě kožních vyrážek pozoruje i poškození kloubů, které se projevuje ve formě artralgie a artritidy. Někdy se příznaky poškození kloubů objeví ještě před rozvojem kožních příznaků onemocnění. Nejprve jsou postiženy malé klouby, poté velké. Deformace cév je pozorována u 10 % pacientů. Poškození svalů je pozorováno u 25–50 % pacientů. Poškození svalů u lupus erythematodes je obtížné odlišit od myalgie a myozitidy u dermatomyozitidy.

U systémového lupus erythematodes je pozorováno poškození ledvin (lupusová nefritida). Klinické příznaky lupusové nefritidy závisí na stupni aktivity patologického procesu. V počátečním období onemocnění obvykle nejsou ledviny do patologického procesu zapojeny. Následně se bez léčby nebo aktivace v moči objevuje bílkovina, erytrocyty, leukocyty a válce. Lupusová nefritida se nejčastěji projevuje jako fokální glomerulonefritida, nefróza, nefrosonefritida, fokální intersticiální nefritida a klinickým obrazem se neliší od renální patologie způsobené jinými faktory. V závažných případech onemocnění se objevují příznaky jako hypertenze, celkový otok, urémie a selhání ledvin atd.

U systémového lupus erythematodes je do patologického procesu často zapojen kardiovaskulární systém. Pozoruje se endokarditida, perikarditida, myokarditida a v závažných případech onemocnění i příznaky pankarditidy. U některých pacientů se vyvine Limbal-Sachsova choroba (nebo Limbal-Sachsova endokarditida). V tomto případě se spolu s endokarditidou pozorují klinické příznaky jako myokarditida, polyserozitida, hepatitida, splenomegalie a neuritida. V důsledku změn ve stěnách cév se objevuje Raynaudův syndrom.

Dále se objevují změny v centrálním nervovém systému (polyneuritida, myeloradikuloneuritida, encefalitida, myelitida, encefaloradikulitida, těžká leptomeningitida, akutní edém mozku), plicích (intersticiální pneumonie, pleuritida), gastrointestinálním traktu (abdominální syndrom), játrech (lupová hepatitida), leukopenie, trombocytopenie, hemolytická anémie, lymfopenie, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR). Někdy se zvětšuje slezina a lymfatické uzliny, vypadávají vlasy, kůže se stává suchou a nehty se stávají křehkými.

Byl popsán lupus erythematodes, který se projevuje vyrážkami podobnými exsudativnímu multiformnímu erythemu. Kombinaci těchto onemocnění poprvé zaznamenal v roce 1963 Rovel (Rovelův syndrom). Zatímco někteří dermatologové považují Rovelův syndrom za jednu z forem lupus erythematodes, jiní jej klasifikují jako dvě onemocnění vyvíjející se současně.

Pro stanovení diagnózy má velký význam identifikace příznaků onemocnění (erytém, folikulární hyperkeratóza, jizvavá atrofie), změn v krvi (leukopenie, lymfopenie, anémie, trombocytopenie, gamaglobulinemie, zvýšená sedimentace erytrocytů), protilátek proti buňkám LE a jádru.

Histopatologie: U systémového lupus erythematodes je pozorována fibrinózní degenerace kolagenních vláken kůže a vnitřních orgánů a v dermis je pozorován infiltrát tvořený leukocyty.

Diferenciální diagnóza. V počátečním období anulárního nebo diseminovaného lupus erythematodes je třeba jej odlišit od psoriázy, rosacey, tuberkulózního lupusu, sarkoidózy, erytematózní formy pemfigu a dalších onemocnění.

Léčba lupus erythematodes. Léčba se stanoví v závislosti na formě onemocnění. V případě prstencového lupus erythematodes se předepisují antipyretika (resochin, hingamin, plaquenil, delagil) v dávce 0,25 g 2krát denně po dobu 5-10 dnů. Poté se udělá přestávka 3-5 dní. Tyto léky urychlují činnost nadledvin, ovlivňují metabolismus v pojivové tkáni, což vede k fotosenzibilizaci. Dobrý účinek bude mít užívání presocilu obsahujícího 0,04 g resohip, 0,00075 g prednisolopu a 0,22 aspirinu 6krát denně. Účinnost léčby zvyšuje vitamínová terapie (skupina B, kyselina askorbová, nikotinová atd.).

U systémového lupus erythematodes se systémové glukokortikoidy předepisují společně s antipyretiky, což dává dobrý účinek. Dávka steroidních léků se předepisuje v závislosti na klinickém průběhu onemocnění a stavu pacienta (v průměru se doporučuje 60-70 mg prednisolonu). Současně se doporučuje léčba vitamíny (B1, B9, B6, B12, B15, PP, C), protože zvyšují účinek steroidních hormonů a antipyretik. Dobrý účinek se pozoruje při použití aromatických retinoidů (acitretin v dávce 1 mg/kg).

Zevně se používají kortikosteroidní krémy a masti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]