Azotémie

Jednou z variant nefrotoxických lézí je azotémie - stav doprovázený poruchou funkce ledvin na pozadí nadbytku dusíkatých sloučenin v krevním řečišti. Pokud je průběh takové patologie závažný, je možný rychlý rozvoj akutního selhání ledvin.

Azotémie, přeloženo z latiny, doslova znamená „dusík v krevním řečišti“. Někdy se tento stav nazývá urémie neboli „moč v krevním řečišti“, ale tyto pojmy nejsou zcela stejné: azotémie je obvykle základem urémie.

Podstata patologie spočívá v tom, že během rozkladu bílkovin se uvolňují dusíkaté sloučeniny, jako je kyselina močová, močovina, kreatinin, amoniak, puriny a indikan. Přítomnost těchto produktů v krvi způsobuje rozvoj azotémie.

Epidemiologie

Je zajímavé, že mnoho aspektů azotémie zůstává nejasných. Přesto je azotémie poměrně běžná, představuje 8 % až 16 % hospitalizací a je navíc spojena s výrazně vyšším rizikem úmrtí.[ 1 ]

Azotémie je jediným spolehlivým kritériem pro rozvoj selhání ledvin, včetně jeho chronické formy, kdy hladina kreatininu v séru přesahuje 0,18 mmol/litr a hladina močoviny přesahuje 8 mmol/litr (norma je 0,12 mmol/litr, respektive 6 mmol/litr). Urémie je indikována poklesem hmotnosti funkčních nefronů na méně než 20–25 % požadovaného množství a těžkou azotémií (hladina kreatininu vyšší než 0,45 mmol/litr, s močovinou vyšší než 25–30 mmol/litr).

Incidence primární detekce azotémie je 5–20 případů na sto obyvatel za rok. Nejčastěji je patologie diagnostikována u pacientů ve věku 45–65 let. [ 2 ]

Příčiny azotémie

Krev je nepřetržitě filtrována ledvinami, což je nezbytné pro odstraňování odpadních produktů a udržování elektrolytové rovnováhy v oběhovém systému. Když se sníží průtok krve do ledvin, filtrace se zpomaluje, což vede k hromadění produktů, které by měly být z těla odváděny. Tento stav může dosáhnout úrovně intoxikace.

Akumulace dusíkatých sloučenin (například močoviny a kreatininu) je typická pro stav azotémie a může výrazně komplikovat funkci organismu. Takovou patologii vyvolávají jakékoli poruchy, které zhoršují krevní oběh ledvin – včetně nedostatečné srdeční činnosti, šoku, dehydratace, těžké ztráty krve atd. [ 3 ]

Obecně hovoříme o následujících příčinách azotémie:

• porucha renálního oběhu, snížená perfuze v důsledku snížení objemu cirkulující krve, městnavá srdeční funkce, oslabení systémového cévního odporu, snížený funkční arteriální objem, což může být způsobeno sepsí, hepatorenálním syndromem a abnormální funkcí renální tepny;
• akutní nebo chronické selhání ledvin, poškození glomerulů, tubulů, kapilár;
• Bilaterální obstrukce močovodu nádory nebo kameny, retroperitoneální fibróza, neurogenní močový měchýř, obstrukce hrdla močového měchýře v důsledku zvětšení prostaty nebo adenokarcinomu.

Azotémie se může kombinovat a projevovat na pozadí jiných patologií.

Rizikové faktory

Mezi nebezpečné faktory, které hrají důležitou roli při rozvoji azotémie, patří:

• traumatický šokový stav;
• syndrom rozdrcení, poškození a odumření svalové tkáně;
• úrazy elektrickým proudem;
• tepelná zranění (omrzliny, popáleniny);
• silná ztráta krve;
• anafylaktický šok;
• peritonitida, pankreatitida, pankreatická nekróza, cholecystitida;
• dehydratace, elektrolytová nerovnováha, která může být spojena s oslabujícím zvracením, průjmem atd.;
• těžký průběh infekčních patologií;
• bakteriální šok;
• porodnické patologie (sepse, eklampsie, poporodní krvácení, nefropatie s předčasným odloučením placenty atd.);
• kardiogenní šok;
• intenzivní ztráta tekutin při horečnatých stavech, fyzickém přetížení, popáleninách;
• intenzivní ztráta tekutin ledvinami (u diabetes insipidus, terapie diuretiky, onemocnění ledvin s polyurií, dekompenzovaný diabetes mellitus atd.);
• zhoršený příjem tekutin do těla.

Mezi osoby s rizikem vzniku azotémie patří pacienti s vysokým krevním tlakem, cukrovkou, obezitou, dále osoby starší 50 let, s různými onemocněními ledvin (včetně familiárních) a kuřáci. Osobám s rizikem se doporučuje pravidelně navštěvovat lékaře za účelem preventivních prohlídek a základních klinických testů. [ 4 ]

Patogeneze

Močovina je konečný produkt rozkladu bílkovin v těle, tvoří se v játrech. Během vylučování močoviny ledvinami se vylučují zbytky „přebytečného“ dusíku. Částečně se vylučuje potními žlázami (což způsobuje specifické „aroma“ potu).

Močovina pomáhá udržovat vlhkost v těle a normalizuje metabolismus minerálů. Nadbytek této látky však poškozuje tkáně a orgány. Její hladina závisí na rovnováze procesů produkce a vylučování z těla. Pokles koncentrace je pozorován na pozadí nízkobílkovinné stravy, hladovění, stejně jako při patologiích jater, chemických intoxikacích (arsen, látky obsahující fosfor), během těhotenství nebo hemodialýzy.

Azotémie způsobená následujícími důvody je považována za klinicky významnou:

• onemocnění ledvin, u kterých je narušeno odstraňování močoviny z oběhového systému (pyelonefritida, glomerulonefritida, renální amyloidóza, akutní selhání ledvin, hydronefróza);
• převážně bílkovinná výživa, dehydratace, zánětlivé patologie doprovázené zvýšeným rozkladem bílkovin;
• mechanická blokáda vylučování močoviny ledvinami (tvorba kamenů, nádory).

Azotemie způsobuje zvýšení přítomnosti močoviny, kreatininu, kyseliny močové, methylguanidinu, fosfátů atd. v krevním řečišti. Močovina a kreatinin jsou přímo závislé na stupni dysfunkce nefronů. Nejsou k dispozici žádné informace o toxických účincích kreatininu, ale nadbytek močoviny může vést k bolestem hlavy, apatii, myastenii, artritidě. S rozvojem chronického selhání ledvin je narušena tubulárně-glomerulární rovnováha a zvyšuje se katabolismus bílkovin. [ 5 ]

Symptomy azotémie

Klinický obraz azotémie se vyvíjí s rostoucí progresí, v závislosti na poškození určitých orgánů a systémů, a také na zvýšení hladiny dusíkatých sloučenin v oběhovém systému.

Za základní příznaky se považují následující:

• prudký pokles objemu vyloučené moči (oligurie), až po úplné zastavení (anurie);
• žízeň, suché sliznice a kůže;
• výskyt různých typů krvácení, krvácení, hematomů atd.;
• výskyt otoků, až po generalizovaný otok měkkých tkání;
• kolísání krevního tlaku;
• zvýšená tepová frekvence.

V počáteční fázi si pacienti stěžují na slabost, únavu, apatii a ztrátu chuti k jídlu. Příznaky anémie jsou zaznamenány brzy, způsobené ztrátou krve, nedostatkem železa a sníženou tvorbou erytropoetinu. Postupem času se zvyšuje celková slabost a ospalost, objevuje se apatie (uremická encefalopatie), oslabení svalů s křečovitým záškubem, svěděním kůže, parestézií a krvácením. Může se vyvinout pseudodna. Příznaky se mohou rychle nebo postupně zhoršovat.

Obraz těžké, dialýzou nevratné azotémie zahrnuje výrazné dyspeptické jevy (nekontrolovatelné zvracení, průjem, anorexie), stomatogingivitidu, cheilitidu, bledost a zežloutnutí obličeje, suchou kůži. Výrazně se zvyšuje arteriální tlak, je zaznamenána kardiomegalie, reginopatie, městnavé srdeční selhání. Kosterní systém je postižen ve formě osteoporózy, osteomalacie. Neurologické příznaky jsou reprezentovány myopatií a encefalopatií.

U starších pacientů se zhoršují příznaky koronární aterosklerózy.

První známky

Dostatečné množství dusíku v krevním řečišti se rovná 18-40 mg/litr. Pokud se tento obsah z nějakého důvodu zvýší, pak mluvíme o rozvoji patologie, a to azotémie.

Lékaři hovoří o následujících hlavních příznacích přítomnosti dusíku v krvi:

• Poruchy trávicího traktu: zápach kyseliny nebo amoniaku z úst, střevní poruchy, nevolnost se zvracením, silný průjem (někdy s krevními pruhy), příznaky anémie.
• Poruchy fungování nervového systému: třes svalů paží a nohou, emoční výkyvy (apatie ustupuje stavu nadměrného vzrušení), ospalost, potíže s dýcháním.
• Jiné poruchy (krvácení, suchá kůže, celkové svědění).

Tyto příznaky se obvykle kombinují a naznačují rozvoj selhání ledvin. Pokud nejsou včas přijata léčebná opatření, obraz se zhoršuje a šance na uzdravení se snižují.

Změny v ústní dutině s azotemií

Během lékařské prohlídky při vyšetření pacientů s azotemií mohou být zaznamenány následující příznaky:

• celková bledost kůže („anemická“ pleť);
• ztmavnutí nehtů;
• odřeniny na kůži, škrábance spojené s intenzivním svěděním.

Pacienti si stěžují na sucho v ústech, bolest dásní, krvácení, změny chuti, kovovou chuť a nepříjemný zápach. Někteří pacienti pociťují bolest na jazyku nebo na vnitřní straně tváří. Četnost těchto patologických příznaků je nekonzistentní. Například sucho v ústech se vyskytuje u 20–30 % případů, krvácení dásní – téměř v každém druhém případě, poruchy chuti – u 25 % případů a uremický zápach z úst lze pozorovat u téměř 80 % pacientů.

Poměrně častým doprovodným onemocněním s azotemií je uremická stomatitida. Patologie se rozvíjí, když se hladina močoviny v séru zvýší o více než 150 mg/ml, ale úplný obraz projevů onemocnění dosud nebyl objasněn. Patologické prvky se nejčastěji nacházejí na vnitřním povrchu jazyka a na sliznici ústní dutiny. Stomatitida špatně reaguje na léčbu, dokud se hladina močoviny v krvi normalizuje, načež se během několika týdnů sama vyléčí.

Etapy

Průběh chronické azotémie se dělí na léčitelná a terminální stadia. Léčitelná fáze je při včasné léčbě a odstranění příčiny patologie zcela reverzibilní. Pokud se jedná o závažný případ, kdy období anurie trvá několik dní, může dojít k fatálnímu konci v důsledku hyperkalemie, acidózy a nerovnováhy vody a elektrolytů.

Terminální stadium je charakterizováno výrazným poklesem glomerulární filtrace s narušením adaptačních mechanismů ledvin. Situaci zhoršuje vysoký krevní tlak, perikarditida a poruchy krevního oběhu.

V terminálním stádiu se riziko úmrtí pacienta prudce zvyšuje. Pravidelná dialýza se používá k prodloužení života pacienta. K úmrtí může dojít v důsledku kardiovaskulárních poruch, hyperkalemie, infekčních komplikací, sepse, krvácení a také v důsledku rozvoje uremického kómatu.

Formuláře

Azotémie má několik klasifikací v závislosti na příčinném faktoru poruchy. Všechny typy azotémie při selhání ledvin však mají několik společných charakteristik: vyznačují se snížením rychlosti glomerulární filtrace ledvinami a zvýšením hladiny močovinového dusíku v krevním řečišti a hladiny kreatininu v séru. Používá se index poměru močovinového dusíku k kreatininu: tento ukazatel je nezbytný pro posouzení typu azotémie. Za normální hodnotu indexu se považuje

• Prerenální azotémie je způsobena snížením srdečního výdeje a rozvíjí se v důsledku nedostatečného prokrvení ledvin. Taková porucha může vzniknout v důsledku šoku, krvácení, sníženého objemu cirkulující krve, srdeční insuficience atd. Index dusík/kreatinin u prerenální azotémie je vyšší než 15. Důvodem je selhání filtrace dusíku a kreatininu. Rychlost glomerulární filtrace se snižuje v důsledku hypoperfúze, což vede k celkovému zvýšení obsahu dusíku a kreatininu. V důsledku reabsorpce dusíku v proximálních tubulech se však koncentrace dusíku v krevním řečišti rychle zvyšuje.
• Renální azotémie, renální azotémie, ve většině případů způsobuje rozvoj urémie. Tato patologie se vyskytuje při různých poruchách funkce ledvin, při jakýchkoli parenzymatických lézích. Základními příčinami jsou glomerulonefritida, selhání ledvin, akutní tubulární nekróza atd. Poměr indexu dusík/kreatinin při renální azotémii je v normálním rozmezí. Rychlost glomerulární filtrace je snížena a hladiny dusíku a kreatininu v krevním řečišti jsou zvýšené (i když v důsledku poškození proximálních tubulů není pozorována reabsorpce dusíku). Ukazuje se, že dusík s kreatininem se vylučují močí, což určuje normální hodnotu indexu. Renální retenční azotémie je doprovázena nedostatečným vylučováním močoviny močí při normálním vstupu do krevního oběhu, což je spojeno se slabou vylučovací funkcí ledvin.
• Postrenální azotémie se vysvětluje výskytem překážky adekvátního odtoku moči pod úrovní ledvin. Příčinou poruchy může být vrozená vývojová vada (například vezikoureterální reflux), blokáda močovodu kamenem, zvětšení dělohy během těhotenství, nádorový proces, zvětšení prostaty. Zvýšení odporu proudění moči může vyvolat vznik hydronefrózy. U postrenální azotémie index dusík/kreatinin přesahuje 15. Zvýšený tlak v nefronech vyvolává zvýšení reabsorpce dusíku, což zvyšuje jeho poměr v indexovém ukazateli.
• Produktivní azotémie (známá také jako adrenální azotémie) je charakterizována nadměrnou tvorbou struskových látek, která je možná při nadměrném příjmu bílkovinné potravy do těla, při dehydrataci, zánětlivých procesech, které jsou doprovázeny těžkou destrukcí bílkovin. V těchto situacích by se močovina měla rychle vylučovat ledvinami, ale když koncentrace dosáhne více než 8,3 mmol/litr, hovoří se o rozvoji selhání ledvin.
• Subrenální azotémie je důsledkem mechanického blokování vylučování močoviny ledvinami, v důsledku čehož se vstřebává zpět do krevního oběhu. Primární příčinou poruchy mohou být kameny, nádorové procesy (zejména adenom prostaty).
• Přechodná neboli tranzitorní azotémie je série samovolně odeznívajících poruch, které mohou být vyvolány řadou faktorů, jež způsobují dočasné zvýšení hladiny dusíku v krvi. Přechodná azotémie může být funkční (u zdravého člověka pod vlivem dočasných příčin) a organická, způsobená patologickými stavy (akutní intoxikace, infekce, trávicí patologie, užívání některých léků atd.).

Hyperkalcemie a azotemie

Hyperkalcemie je zvýšení hladiny vápníku v krvi na více než 2,5 mmol/litr. Častými příčinami tohoto stavu jsou nádory (dýchací systém, mléčné žlázy), endokrinopatie, akutní selhání ledvin, užívání některých léků (retinol, thiazidy, přípravky vápníku), sarkoidóza, prodloužená imobilizace, dědičné patologie.

Při akutním selhání ledvin se v důsledku resorpce vápenatých usazenin v měkkých tkáních a zrychlené produkce metabolitu vitaminu D ledvinovou tkání rozvíjí časná diuretická fáze hyperkalcemie.

Hyperkalcemie vede ke spasmu aferentních arteriol, zpomaluje renální krevní oběh (hlavně v kůře), inhibuje glomerulární filtraci a tubulární reabsorpci hořčíku, draslíku a sodíku, zvyšuje reabsorpci bikarbonátu a vylučování vápníku a vodíkových iontů.

Při prodloužené hyperkalcémii se v ledvinách objevují známky intersticiální fibrózy a minimální glomerulární změny. Vzhledem k tomu, že hladina vápníku v ledvinách se zvyšuje od kůry k papilám, dochází u této poruchy k precipitaci krystalů vápníku převážně v dřeni, což vede k nefrokalcinóze a nefrolitiáze. Mezi další klinické projevy se obvykle zaznamenává močový syndrom ve formě mírné proteinurie, erytrocyturie a prerenální azotémie v důsledku dehydratace, akutního selhání ledvin nebo chronického selhání ledvin, které se vyvinulo na pozadí obstrukční pyelonefritidy.

Komplikace a důsledky

Bez ohledu na to, jak akutně se stav azotémie vyvíjí, patologie nepříznivě ovlivňuje všechny orgány a systémy těla. Komplikace v první řadě postihují mozek, centrální nervový systém a trpí i trávicí orgány.

Terminálním stavem, který je důsledkem akutní i chronické azotémie, může být azotemická (uremická) kóma. Její vývoj je vysvětlen především akumulací velkého množství produktů metabolismu dusíku v krevním řečišti, což způsobuje zvýšení intoxikace.

Akutní selhání ledvin vede k hyperazotemii v důsledku zhoršené vylučovací funkce ledvin a zvýšeného katabolismu bílkovin. Obsah hořčíku a draslíku v oběhovém systému se zvyšuje, zatímco hladina vápníku a sodíku klesá. Tyto poruchy se projevují abnormálními srdečními rytmy, celkovou slabostí, ospalostí a poruchami vědomí. Srdeční činnost je silně utlumena a může dojít k úplné ztrátě vědomí, což může být způsobeno zvýšením koncentrace hořčíku v krevním séru nebo snížením hladiny sodíku.

Při chronickém selhání ledvin se na pozadí těžké oligurie (anurie), azotémie, amonémie a metabolické acidózy rozvíjí komatózní stav. Při azotémii je narušeno vylučování dusíku ledvinami, což vede ke zvýšenému vylučování močoviny kůží, pohrudnicí a trávicími orgány. Vylučování močoviny střevy vede k tvorbě toxických derivátů amoniaku, což je považováno za obzvláště nebezpečné. Je zaznamenána těžká intoxikace, jejímiž příznaky jsou deprese vědomí, žízeň, nevolnost a zvracení. Kůže se stává suchou, šedou, pokrytou drobnými hemoragickými vyrážkami a zdá se být práškovitá, což je spojeno s ukládáním krystalů močoviny. Sliznice ústní dutiny je poškozena ulcerózně-nekrotickými ložisky. Dýchání se stává obtížným. Může se vyvinout toxická pneumonie a hepatitida.

Diagnostika azotémie

Včasná diagnóza azotémie může způsobit určité obtíže. Zaprvé, není vyloučen asymptomatický průběh raných stadií azotémie u chronického selhání ledvin, což je typické pro pacienty s chronickou pyelonefritidou, latentní nefritidou a polycystickou chorobou. Zadruhé, v důsledku polymorfismu poškození vnitřních orgánů se mohou projevit nespecifické příznaky: anémie, hypertenze, astenie, dna, osteopatie.

Lékaře by měla upozornit kombinace normochromní anémie s poruchami močení a arteriální hypertenzí. Včasná diagnóza je však založena především na laboratorních a biochemických vyšetřeních.

Provádějí se následující analýzy:

• obecný krevní test;
• obecná analýza moči;
• test na dusík močoviny v krvi (BUN);
• test hladiny kreatininu nebo denní analýza moči.

Hlavními ukazateli funkce ledvin jsou kreatinin a močovina. Kreatinin se tvoří ve svalech a poté se dostává do krevního oběhu. Kreatinin se podílí na energetických procesech v tkáních. Vylučuje se ledvinami, takže ukazatel přítomnosti tohoto produktu v krvi je z diagnostického hlediska důležitý. [ 6 ]

Močovina je odpadní produkt těla. Vzniká v důsledku rozkladu bílkovin v játrech a je vylučována z krevního oběhu ledvinami. K hromadění močoviny dochází při patologiích – především močového systému.

Při azotemii analýza moči ukazuje nízkou hladinu sodíku, vysoký poměr kreatininu v moči k kreatininu v séru, vysoký poměr močoviny v moči k močovině v séru a zvýšenou koncentraci v moči (osmolarita a specifická hmotnost). Tyto hodnoty však při diagnostice málo pomáhají: prerenální a postrenální formu lze určit na základě indexu dusíku/kreatininu.

Instrumentální diagnostika zahrnuje následující studie:

• ultrazvukové vyšetření ledvin a břišních orgánů (umožňuje odhalit zvětšení objemu ledvin, kameny v ledvinové pánvičce nebo močových cestách, nádorové procesy);
• radioizotopové renální skenování (pomáhá posoudit perfuzi ledvin, identifikovat obstrukci);
• počítačová tomografie a magnetická rezonance;
• rentgen hrudníku (k vyloučení hromadění tekutiny v pleurální dutině, plicního edému);
• vylučovací urografie (pokud existuje podezření na obstrukci renálních žilních cév);
• renální angiografie (k vyloučení vaskulárních příčin patologie - například stenóza renální tepny, disekce aneuryzmatu břišní aorty, ascendentní trombóza dolní duté žíly), nefrobiopsie (v případě nejasné etiologie onemocnění, v případě prodloužené anurie, v obtížných diagnostických případech);
• elektrokardiografie, elektroencefalografie, ultrazvuk srdce;
• vyšetření fundusu.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s uremickým kómatem, diabetickým a jaterním kómatem. Indikovány jsou následující specializované konzultace:

• revmatolog (pro příznaky systémové patologie);
• hematolog (k vyloučení krevních onemocnění);
• toxikolog (v případě těžké intoxikace);
• resuscitátor (v případech šoku a nouzových stavů);
• oftalmolog (k určení změn na očním pozadí);
• kardiolog (v případě významného zvýšení krevního tlaku, abnormalit EKG);
• specialista na infekční choroby (pro virovou hepatitidu a další infekční patologie).

Azotemii je třeba také odlišit od následujících onemocnění:

• onemocnění ledvinových kamenů;
• tuberkulóza ledvin;
• ledvinová kolika;
• polycystické onemocnění ledvin;
• pyelitida, pyelonefritida;
• hydronefróza, amyloidóza.

Rozdíly mezi urémií a azotemií

Azotémie je srdečním příznakem akutního selhání ledvin, který určuje závažnost jeho průběhu. Pro akutní proces (ne chronický) je typická zvýšená rychlost nárůstu azotémie: zvýšení hladiny kreatininu v krvi může dosáhnout 5 mg/l/den a močovinového dusíku 100 mg/l/den. Během zhoršení azotémie, acidózy, poruch metabolismu elektrolytů se u pacienta objevují svalové záškuby, ospalost, útlum vědomí, dušnost spojená s nefrogenním plicním edémem a renální acidózou. Složení plazmy se mění:

• zvyšují se hladiny kreatininu, močoviny, zbytkového dusíku, fosfátů, síranů, draslíku a hořčíku;
• obsah vápníku, chloru a sodíku klesá.

Azotémie je základem urémie, specifického klinického syndromu progrese selhání ledvin. Pokud se o azotémii hovoří u akutního selhání ledvin nebo v raných stádiích chronické patologie, pak urémie odpovídá terminálnímu stádiu chronického selhání ledvin.

Azotémie i urémie nejsou samostatné patologie, ale pouze důsledek poškození ledvin, komplikace jiných onemocnění.

Léčba azotémie

Konzervativní léčba azotémie zahrnuje zastavení progrese patologického procesu, eliminaci faktorů, které mohou průběh azotémie zhoršit (infekce, nerovnováha vody a elektrolytů, léky indukovaná nefrotoxicita atd.), a korekci metabolických a hormonálních poruch. [ 7 ]

Je nesmírně důležité dodržovat dietu s nízkým obsahem bílkovin a kontrolovat renální hypertenzi, aby se eliminovala azotemie.

Při správně upravené výživě dochází k významnému snížení intenzity azotémie, zlepšení ukazatelů minerálního metabolismu a zachování zbytkové funkce ledvin. Účinnost diety se hodnotí jako pokles známek azotemické intoxikace, pokles hladiny fosfátů a močoviny v krvi a stabilizace pH a hladiny bikarbonátu v séru.

V rané fázi azotémie se provádí patogenetická terapie, jejíž charakteristiky se určují v závislosti na příčině poruchy. Plazmaferéza se předepisuje na základě stavu pacienta a stupně intoxikace. Odebraná plazma se nahrazuje albuminem nebo čerstvě zmrazenou plazmou. V případě hemodynamických poruch se provádějí protišoková opatření - například krevní transfuze, kapací podávání 0,2% norepinefrinu (1 ml na 200 ml fyziologického roztoku). Pokud je primární příčinou azotémie bakteriální šok, pak se kromě protišokových opatření předepisuje i antibiotická terapie. [ 8 ]

Počáteční fáze onemocnění zahrnuje intravenózní podávání furosemidu (200 mg 4krát denně) nebo 10% mannitolu (1 g na kilogram hmotnosti pacienta). Další léčba je zaměřena na regulaci homeostázy.

Intramuskulární injekce testosteron-propionátu se provádí v dávce 50 mg denně nebo retabolilu v dávce 100 mg týdně. Pokud je indikována antibiotická terapie, dávka antibiotik se snižuje na polovinu, což je spojeno s omezenou vylučovací funkcí ledvin. V případě azotémie je podávání ototoxických látek nežádoucí - zejména streptomycinu, monomycinu, neomycinu.

Acidóza se eliminuje intravenózním podáním 100-200 ml 5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného.

Pokud oligurie přetrvává a příznaky urémie se zhoršují, je pacient převezen na hemodialyzační oddělení k mimotělní očistě pomocí umělé ledviny nebo peritoneální dialýzy.

Indikace pro hemodialýzu:

• zvyšující se úroveň azotémie se zhoršenou diurézou;
• hladina močoviny v plazmě je vyšší než 2 g/litr, draslík – 6,5 mmol/litr;
• nekompenzovaná metabolická acidóza;
• příznaky rozvíjející se akutní urémie.

Kontraindikace hemodialýzy:

• mozkové krvácení;
• vnitřní krvácení;
• těžká forma hemodynamických poruch, doprovázená kolapsem.

Sorbentní přípravky se používají spolu s dietní výživou. Tyto látky adsorbují na svůj povrch amoniak a další toxické látky v trávicím systému. Jako sorbenty lze použít Adsorbix, Enterodez, Karbolen. [ 9 ]

Antiazotemická léčiva mají tu vlastnost, že zvyšují vylučování močoviny. Jedním z nejběžnějších léčiv v této skupině je Hofitol - čištěný rostlinný extrakt z artyčoku, vyráběný ve formě tablet a ampulí pro intravenózní a intramuskulární injekce. Podobný antiazotemický účinek má i léčivo Lespenefril, jehož rostlinným základem je Lespedeza capitata. Lespenefril se obvykle užívá perorálně, počínaje několika čajovými lžičkami denně. Kromě toho je možné intravenózní nebo intramuskulární podání léčiva.

Léky

Léky předepisuje lékař v závislosti na závažnosti azotémie, závažnosti klinických projevů a přítomnosti dalších patologických symptomů. Mohou být předepsány následující léky:

• Furosemid 40 mg ráno, pod kontrolou denního výdeje moči, až třikrát týdně. Možné nežádoucí účinky: snížený krevní tlak, tachyarytmie, závratě, bolest hlavy, tinnitus.
• Adsorbix 1 kapsle třikrát denně, pod kontrolou hladiny kreatininu. Možné nežádoucí účinky: zácpa, nevolnost, průjem, dysbakterióza.
• Jako antagonista draslíku se používá chlorid vápenatý nebo glukonát 10% 20 ml intravenózně po dobu 3 minut s opakovaným podáním stejné dávky, pokud nedojde ke změnám na elektrokardiogramu.
• Glukóza 20% 500 ml v kombinaci s inzulinem (rozpustný lidský krátkodobě působící) 50 IU intravenózně kapačkou, 15-30 IU každé tři hodiny po dobu dvou dnů, dokud se obsah draslíku v krevním řečišti nestabilizuje.
• 5% hydrogenuhličitan sodný intravenózně kapačkou. Je důležité vzít v úvahu, že při dlouhodobém užívání léku se může vyvinout alkalóza, která je doprovázena ztrátou chuti k jídlu, nevolností, bolestí žaludku a nadýmáním.
• Dextróza 5% 500 ml intravenózně kapačkou, dokud se nedoplní chybějící objem cirkulující krve. K úplnější a rychlejší absorpci dextrózy dochází na pozadí podávání inzulínu (3 U na 1 g suchého přípravku).
• Furosemid 200 mg intravenózně pod kontrolou hodinového výdeje moči.
• Dopamin v množství 3 mg/kilogram/minutu intravenózně kapačkou po dobu šesti hodin, pod kontrolou krevního tlaku a srdeční frekvence. Nežádoucí účinky po podání kardiotonického léku: změny krevního tlaku a srdeční frekvence, vazospasmus, bronchospasmus, tremor, motorický neklid, pocit úzkosti a také lokální reakce.

Jako další léky mohou být předepsány následující:

• norepinefrin, mesoton, infesol, albumin, koloidní a krystalické roztoky, čerstvě zmrazená plazma, antibiotika, léky pro krevní transfuzi atd.;
• methylprednisolon (4 nebo 16 mg v tabletách);
• cyklofosfamid (intravenózní podání);
• torasemid (v tabletách o síle 5, 10 nebo 20 mg);
• rituximab (intravenózní infuze 100 mg, 500 mg);
• normální lidský imunoglobulin (10% roztok 100 ml).

Jako nouzová léčba je možné použít léky k odstranění plicního edému, antikonvulziva a antihypertenziva.

Fyzioterapeutická léčba

Fyzioterapie je specializovaná oblast klinické medicíny, která využívá přirozené a umělé účinky na tělo:

• klimatoterapie;
• sladké a minerální vody;
• léčebné bahno;
• ozokerit;
• elektromagnetické pole, elektrický proud, laser atd.

V případě azotémie se používají mechanické, elektromagnetické a tepelné účinky, které podporují úlevu od bolesti, stimulaci metabolických procesů, trofismu, krevního oběhu a vylučování vysoce kvalitní moči.

Magnetoterapie má sedativní, antihypertenzní, protizánětlivý, protiedémový, analgetický, troficko-regenerační účinek, aktivuje buněčnou a humorální imunitu.

Laserová léčba pomáhá optimalizovat mikrocirkulaci, zahájit regenerační procesy a stimulovat glukokortikoidní funkci nadledvin.

Bylinná léčba

Azotémie je poměrně závažný patologický stav, u kterého sotva dává smysl doufat v lidovou léčbu. Je důležité poslouchat doporučení lékaře a dodržovat je, stejně jako dodržovat přísnou dietu.

Léčivé rostliny lze použít jako doplněk, pokud ošetřující lékař nemá námitky.

• Lněné semínko normalizuje průtok krve ledvinami a zvyšuje elasticitu cévních stěn, což má pozitivní vliv na funkci ledvin. Doporučuje se konzumovat denně asi 25-30 g semínek - ve formě odvaru, nálevu nebo přidávat do salátů, kaší, želé.
• Listy brusinky mají antibakteriální vlastnosti, zabraňují rozvoji bakteriální infekce v ledvinách a zabraňují tvorbě kamenů. Nejlepší je použít nálev (čaj) z listů s přídavkem malého množství medu.
• Bezinky posilují cévy, mají antibakteriální a močopudné účinky, posilují ochranu močového systému a zvyšují odolnost vůči infekčním lézím. Bobule se rozemelou s medem a konzumují se denně, 2 polévkové lžíce. Jako doplněk můžete pít nálev z květů rostliny.
• Šípky jsou známé svými protizánětlivými, močopudnými a antispasmodickými vlastnostmi. Čistí ledviny a usnadňují jejich funkci. Z šípků se připravuje odvar s medem, který se konzumuje během dne místo čaje.

Kromě uvedených léčivých rostlin má dobrý terapeutický účinek bylinný lékárenský sběr Fitonefrol, který obsahuje listy medvědice lékařské, květy měsíčku lékařského, semena kopru, kořen eleutherococcus a listy máty lékařské. Tento sběr zlepšuje močení, odstraňuje křeče a zpomaluje rozvoj zánětlivého procesu. Aby se předešlo komplikacím, lze lidovou léčbu užívat pouze po vyšetření a konzultaci s lékařem.

Strava

Dieta pro azotemii by měla zahrnovat asi pět jídel v malých porcích.

V prvních dnech onemocnění (alespoň tři dny) by jídla měla prakticky vyloučit sůl. Optimální je uspořádat kontrastní dny (jablko, banán, meloun, dýně atd.). Poté, od čtvrtého dne, je předepsána dieta s omezením bílkovinných produktů na 20-40 g / den, v závislosti na stupni selhání ledvin (0,6-1 g na kilogram tělesné hmotnosti). Stejně důležité je zajistit příjem esenciálních aminokyselin a vitamínů.

Je nutné správně vypočítat denní kalorický příjem: přibližně 35 kcal/kg hmotnosti.

Dieta pro azotemii by měla zahrnovat produkty s nízkým obsahem bílkovin a dostatečnou kalorickou hodnotou. Dále je nutné omezit produkty obsahující velké množství draslíku (rozinky a brambory, sušené meruňky atd.), fosfáty (mléčné výrobky), hořčík (ryby a tvaroh). Vylučuje se alkohol, káva a čaj, čokoláda a kakao. Kuchyňská sůl se minimalizuje na 3 g denně. Vylučuje se také pálivé koření, šťovík a špenát, uzené výrobky.

Pokrmy se vaří v páře, vaří nebo pečou. Objem volné tekutiny může být 1,5-2 litry.

Doporučené produkty pro azotemii:

• bezbílkovinný nebo otrubový chléb (bez soli);
• vejce (ne více než jedno denně);
• máslo nebo rostlinný olej;
• zelí, mrkev, řepa, cibule a zelená cibulka;
• zelený hrášek, ředkvičky, čerstvé okurky;
• petržel;
• rajčatový protlak;
• dýně, vodní meloun, meloun;
• ságo;
• kukuřičný škrob.

Jako nápoje se používají přírodní ovocné a zeleninové šťávy a nálev z šípků.

Ukázkové menu na daný den:

• První snídaně: pečená jablka, toast, meruňková šťáva.
• Druhá snídaně: bobule, jogurt.
• Oběd: zeleninová polévka, salát z zelí a mrkve, dýňový kastrol, želé.
• Odpolední svačina: nálev z šípků, toast.
• Večeře: zeleninový pilaf, salát z okurky a zelené cibulky s rostlinným olejem.

Příznaky azotémie mizí rychleji při použití diety č. 7A. Jak se stav pacientů zlepšuje, přecházejí na dietní stůl č. 7B. Dieta č. 7A se používá maximálně 20-25 dní, protože taková dieta často způsobuje u pacientů úbytek hmotnosti a zvýšení hladu. Pravidelné střídání výše uvedených léčebných stolů je možné.

Chirurgická léčba

Moderní medicína navrhuje použití tří metod aktivní léčby těžké azotémie a urémie. Jsou to hemodialýza, peritoneální dialýza a transplantace ledvin.

Hemodialýza se provádí připojením arteriovenózní píštěle k přístroji „umělé ledviny“. Elektrolyty a dusíkaté odpadní produkty pronikají polopropustnou membránou a vlhkost se odstraňuje vlivem hydrostatického tlaku krve (ultrafiltrace). Standardní typ hemodialýzy se provádí v přerušovaném režimu obden (délka dialýzy od 12 do 15 hodin týdně) s acetátovým nebo bikarbonátovým pufrem.

Peritoneální dialýza se provádí katetrizací a zavedením speciálního dialyzačního roztoku do břišní dutiny. Polopropustnou membránu, která zadržuje dusíkatý odpad a elektrolyty, v této situaci představuje peritoneální mezotel. Vlhkost se odstraňuje formou ultrafiltrace pod vlivem osmotického tlakového gradientu, čehož se dosahuje použitím tekutin se zvýšeným obsahem glukózy (dextróza).

Transplantace ledviny je chirurgický zákrok, při kterém je zdravá ledvina odebraná jiné osobě transplantována pacientovi s chronickým selháním ledvin. Transplantace ledviny obvykle pochází od žijícího dárce (často příbuzného) nebo od zesnulé osoby.

Prevence

Azotémie může být někdy velmi zákeřná a probíhat asymptomaticky až do okamžiku, kdy se patologie stane závažnou. Preventivní diagnostika a rutinní krevní a močové testy mohou pomoci včas odhalit poruchy funkce ledvin a zahájit léčbu dříve, než se objeví nevratné následky pro organismus. Existuje řada základních pravidel prevence, jejichž dodržování pomůže zabránit rozvoji azotémie.

1. Aktivita a mírná fyzická aktivita pomáhají stabilizovat krevní tlak, optimalizovat krevní oběh a snižovat zátěž močového systému. Pravidelné cvičení pomáhá předcházet stagnaci krve v pánvi a vzniku zánětlivých reakcí v močových cestách.
2. Zdravá a vyvážená výživa a udržování normální hmotnosti jsou důležitými preventivními opatřeními, která zabraňují rozvoji cukrovky, kardiovaskulárních patologií a chronických onemocnění ledvin. Pro normální funkci ledvin je důležité nepřetěžovat orgány, proto je nutné upravit jak stravu, tak pitný režim. Potraviny by měly do trávicího systému vstupovat rovnoměrně, bez přejídání nebo hladovění. Výrobky mohou obsahovat pouze minimální množství soli a koření. Pitná voda by měla být čistá: sycené nápoje a kupované džusy by měly být omezeny.
3. Kouření a pití alkoholu zhoršují průtok krve v oblasti ledvin, což způsobuje narušení jejich funkce. Ohroženi jsou i pasivní kuřáci.
4. Návštěva lékaře z preventivních důvodů hraje vždy důležitou roli, zejména pokud je člověk ohrožen rozvojem onemocnění ledvin.
5. Kontrola krevního tlaku je dalším důležitým preventivním krokem k prevenci azotémie a dalších genitourinárních a kardiovaskulárních patologií.

Předpověď

Pokud je příčina azotémie rychle a úplně odstraněna, lze krátkodobou prognózu pro pacienty, kteří netrpí jinými onemocněními, označit za příznivou. Hladiny sérového kreatininu se ve většině případů normalizují (nebo téměř normalizují) během 1–3 týdnů. U pacientů s komorbiditami, a to i na pozadí mírného průběhu akutního selhání ledvin, se prognóza zhoršuje. [ 10 ]

Výsledek azotémie je příznivější u pacientů, jejichž stav nevyžaduje intenzivní péči. Míra úmrtnosti se významně zvyšuje:

• při rozvoji anurie nebo těžké oligurie;
• v případě závažných souběžných patologií.

Pacienti, kteří přežijí těžkou azotemii a akutní selhání ledvin, mají zvýšené riziko vzniku chronického onemocnění ledvin.

Pozitivní vliv na prognózu má kvalitní léčba základního onemocnění, které vedlo k rozvoji azotémie. Eliminace zánětlivých procesů v močovém systému snižuje závažnost příznaků selhání ledvin.

Aby se předešlo negativním důsledkům, pacienti by se měli vyhýbat podchlazení, nadměrné fyzické a stresující zátěži. Pacienti potřebují snazší životní a pracovní podmínky. Po léčbě může být vhodný dlouhý odpočinek.

Pokud je lékařská pomoc vyhledána pozdě a pokud není léčena, má azotémie nepříznivou prognózu. Onemocnění postupuje, stává se chronickým a později se objevují komplikace.