Hydronefróza ledvin - Přehled informací

Hydronefróza (z řeckých slov hydor - „voda“ a nephros - „ledvina“) je onemocnění ledvin charakterizované rozšířením ledvinné pánvičky a kalichů, progresivní hypotrofií ledvinového parenchymu se zhoršením všech základních ledvinových funkcí v důsledku poruchy odtoku moči z ledvinné pánvičky a kalichů a hemocirkulace v ledvinovém parenchymu. Hydronefróza doprovázená rozšířením močovodu se nazývá ureterohydronefróza.

Synonymum: hydronefrotická transformace.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Hydronefróza je relativně časté onemocnění. V dětství je hydronefróza častější u chlapců než u dívek (poměr 5:2); častěji vlevo než vpravo. Bilaterální obstrukce u dětí je pozorována v 15 % případů. U žen ve věku 20 až 40 let se hydronefróza vyskytuje 1,5krát častěji než u mužů a u dospělých v 1 % případů. U lidí nad 40 let hydronefróza často slouží jako příznak jiných onemocnění a prognóza závisí na léčbě základního onemocnění.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny hydronefróza

Hydronefróza se vždy vyvíjí v důsledku obstrukce odtoku moči, lokalizované v jakékoli části močových cest, ale nejčastěji v oblasti horního dolního močového měchýře (ULJ). Často se pozoruje kombinace příčin způsobujících obstrukci odtoku moči. Všechny příčiny hydronefrózy se dělí do pěti skupin:

1. obstrukce umístěné v močové trubici a močovém měchýři;
2. obstrukce podél močovodu, ale mimo jeho lumen;
3. obstrukce způsobené odchylkami v poloze a průběhu močovodu;
4. obstrukce existující v lumen samotného močovodu nebo v dutině ledvinové pánvičky;
5. změny ve stěnách močovodu nebo ledvinové pánvičky, které způsobují potíže s odtokem moči.

Příčiny hydronefrózy první skupiny jsou onemocnění, která způsobují IVO, a pokud existuje dlouhodobě, také porušení odtoku moči z horních močových cest:

• striktury, kameny, nádory, divertikuly, chlopně a cizí tělesa močové trubice;
• skleróza a adenom prostaty;
• nádory, kameny, divertikuly a cizí tělesa močového měchýře.

I fimóza může být příčinou ureterohydronefrózy. Bilaterální ureterohydronefróza se často rozvíjí, pokud je obstrukce lokalizována v močové trubici a močovém měchýři. Do této skupiny lze podmíněně zařadit i ureterokélu, vezikoureterální reflux a neurogenní močový měchýř (existuje kombinace příčin!). U dětí prvního roku života jsou nejčastější příčinou hydronefrózy chlopně močové trubice.

Příčiny hydronefrózy druhé skupiny jsou onemocnění, která způsobují vnější kompresi močovodu na jakékoli úrovni:

• chronická cystitida různých etiologií (včetně intersticiální) s poškozením močovodových ústí;
• adenom prostaty s retrotrigonálním růstem (symptom rybího háčku);
• rakovina prostaty a tuberkulóza s kompresí otvorů;
• parapelvická cysta ledviny;
• nádorové procesy v pánvi a retroperitoneální tkáni (sarkomy, lymfomy, střevní nádory atd.);
• zvětšené lymfatické uzliny (rakovinné metastázy) a zánětlivé procesy v retroperitoneálním prostoru (Ormondova choroba, lipomatóza pánve);
• onemocnění střev (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida);
• následky gynekologických, chirurgických, urologických zákroků a radioterapie u novotvarů pánevních orgánů (děložního čípku, konečníku) atd.

Takzvaná pomocná céva (céva směřující do dolního segmentu ledviny) křížící močovod v místě, kde vystupuje z ledvinové pánvičky - v LMS, je považována za jednu z nejčastějších příčin hydronefrózy. Význam pomocné cévy spočívá v mechanické kompresi močovodu (LMS) a v vlivu na jeho neuromuskulární aparát.

V důsledku zánětlivé reakce se kolem přídatné cévy a močovodu tvoří perivaskulární a periureterální jizvové srůsty, které vytvářejí fixní ohyby nebo stlačují močovodové spojení, a v samotné stěně močovodu se v místě tlaku vytváří jizvová zóna s ostře zúženým lumenem - strangulační rýha. V případě striktur močovodu může být jejich příčinou tzv. ovarikovarikokéla. Změny způsobené přídatnou (zkříženou) cévou jsou typickým příkladem kombinace příčin, které brání odtoku moči (skupiny 2 a 4 příčin hydronefrózy).

Příčiny hydronefrózy třetí skupiny jsou anomálie močovodů, jejich ohyby, zakřivení, zkroucení kolem podélné osy, retrokavální umístění močovodu. Tyto příčiny obvykle vedou k rozvoji jednostranné ureterohydronefrózy.

Příčiny hydronefrózy čtvrté skupiny jsou kameny, nádory a cizí tělesa ledvinové pánvičky a močovodu, chlopně a „ostruhy“ na sliznici v oblasti ureterální pánvičky. Vrozené a zánětlivé striktury ureterální pánvičky a močovodu, cystická ureteritida, ureterální divertikuly.

Příčiny hydronefrózy poslední skupiny jsou spojeny s funkčními poruchami ledvinové pánvičky a močovodu, jednostrannou nebo oboustrannou hypotenzí nebo atonií močovodu. Do této skupiny patří také pacienti s neuromuskulární dysplazií močovodu, primárním megaureterem, stejně jako s tzv. „vysokým“ původem močovodu z pánvičky, i když u těchto onemocnění je zaznamenána kombinace příčin vzniku hydronefrózy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneze

Podle moderního učení o hydronefróze je její průběh rozdělen do tří fází.

• Stupeň I - rozšíření pouze ledvinové pánvičky (pyelektáza) s mírným poškozením funkce ledvin.
• Stupeň II - rozšíření nejen ledvinové pánvičky, ale i kalichů (hydronefróza) se zmenšením tloušťky ledvinového parenchymu a významným zhoršením jeho funkce.
• Stupeň III - těžká atrofie ledvinového parenchymu, transformace ledviny do tenkostěnného vaku.

Bez ohledu na příčinu vzniku obstrukce (anatomickou, funkční, smíšenou) u hydronefrózy je odtok moči z ledvin narušen, zatímco v ledvinách a horních močových cestách se začínají rozvíjet typické patofyziologické procesy, což patofyziologům umožnilo nazvat tento stav „obstrukční uropatií“. U hydronefrózy jsou procesy sekrece a reabsorpce moči zachovány, ale reabsorpce zaostává za sekrecí, což způsobuje hromadění moči v ledvinové pánvičce. To dává právo považovat ledvinu za funkční orgán u hydronefrózy v jakémkoli stádiu. Jak ukazují radioizotopové studie, v případě obstrukce na úrovni ledvinové pánvičky se izotopy sodíku, jódu a koloidního zlata reabsorbují z ledvinové pánvičky do krevního oběhu.

V počáteční fázi hydronefrotické transformace, se stagnací moči v pánvi, se rozvíjí hypertrofie svalstva kališkovo-pánvového systému. Postupná hypertrofie spinálního svalstva kalichů vede k prudkému zvýšení tlaku moči na papilu a fornikální zónu ve srovnání se sekrečním tlakem v močových kanálcích; to vytváří překážku pro normální vylučování moči. S takovou relativní rovnováhou však ledvina nefunguje dlouho. Pracovní hypertrofie svalových elementů malých kalichů a pánvičky je nahrazena jejich ztenčením, což narušuje odtok moči z nich a vede k dilataci ledvinové pánvičky a kalichů s následnou atrofií papil a ledvinového parenchymu (stadium II).

Jedním z důležitých momentů ve vývoji hydronefrózy je zpoždění v zavádění moči z funkčně aktivních oblastí ledvin, které se pozoruje i při krátkodobém zvýšení intrapelvického tlaku, kdy pánvička ještě není rozšířená. Vysoký tlak v ledvinové pánvičce je způsoben nejen močí, která do ní vstupuje, ale také kontrakcí svalů kalichů, zejména fornikálních a kalichových svěračů. Kontrakce těchto hypertrofovaných svěračů přispívá k narušení integrity kleneb kalichů, což usnadňuje zpětný tok moči z pánvičky do ledvinového parenchymu (reflux ledvinové pánvičky).

Již 24 hodin po obstrukci močovodu se rozvíjí hypotrofie a atrofie ledvinových pyramid v důsledku jejich komprese transfornálním edémem; papily se postupně zplošťují. Po 6-10 dnech dosahuje hypotrofie a atrofie pyramid významného stupně; papily se postupně prohlubují. Do konce 2. týdne fornixy mizí, stěny kalichu v oblasti fornixů se stávají šikmějšími a zaoblenějšími. Bertinovy sloupky zůstávají nezměněny. Henleho kličky se zkracují nebo pomalu mizí. Zvyšující se tlak tekutiny v ledvinové pánvičce vede k postupné obliteraci pyramid a také ke kompresi Bertinovy sloupky.

Poškození ledvinových glomerulů je v této době stále nevýznamné. Některé glomeruly fungují s vysokým filtračním tlakem, jiné s nízkým, takže glomerulární filtrát vylučovaný částí parenchymu, kde je glomerulární filtrace stále zajištěna vysokým krevním tlakem, se dostává do kalichové pánvičky. Odtud se filtrát v důsledku tubulárního refluxu dostává do sběrných kanálků té části parenchymu, kde glomeruly stále fungují, ale se sníženým krevním tlakem. Velký rozdíl krevního tlaku mezi těmito dvěma skupinami glomerulů podporuje zpětnou filtraci moči do glomerulů s nízkým tlakem.

V důsledku zániku fornixů se lumen sběrných kanálků rozšiřuje, což usnadňuje tok moči z ledvinové pánvičky do tubulárního systému. Tok moči se nezastaví a pyelovenózní reflux a lymfatická reabsorpce jsou nahrazeny glomerulární reverzní filtrací. V důsledku rozsáhlé atrofie tubulárního aparátu je moč cirkulující v ledvině identická s glomerulární filtrátem. Další přerušované zvýšení nitrobřišního tlaku postupně vede k poruše oběhu v ledvinových glomerulech a jejich destrukci (obvykle do 6.–8. týdne od vzniku obstrukce). Následně, při úplné obstrukci, dochází k mnohočetným rupturám sběrných kleneb, v důsledku čehož moč volně vstupuje do ledvinových intersticiálních prostor, oběhového a lymfatického systému.

Zvýšený intraparenchymatózní tlak narušuje průtok krve v dřeni ledvin, což vede k pyramidální atrofii. V důsledku prodlouženého transfornikálního edému je atrofie ledvinového parenchymu obzvláště patrná v pyramidách, zatímco v kůře a Bertinyho sloupcích je méně výrazná. Zhoršený krevní oběh v kortikálních a dřeňových kapilárách vede k celkovému zhoršenému krevnímu oběhu v parenchymu, hypoxii a zhoršenému tkáňovému metabolismu, což přispívá k celkové atrofii ledvinové kůry.

Vývoj hydronefrózy je tedy charakterizován dvěma fázemi: v první atrofuje mícha, ve druhé kůra.

Cévní aparát ledvin prochází v podmínkách hydronefrotické transformace významnými změnami. Při hydronefrotické restrukturalizaci se ztenčují a prodlužují jak kortikální, tak interlobární cévy. Současně dochází k narušení elastické membrány intrarenálních cév a k proliferaci endotelu.

K tvorbě moči a jejímu vstupu do ledvinné pánvičky, stejně jako k určité reabsorpci glomerulárního filtrátu, dochází i při pokročilé hydronefrotické transformaci: po vymizení forniků dochází k reabsorpci glomerulárního filtrátu tubulovenózním refluxem. V důsledku toho hrají pánvičko-renální refluxy důležitou roli v patogenezi hydronefrotické transformace orgánu.

Tyto kompenzační mechanismy vedou ke snížení tlaku v ledvinné pánvičce a kališích, čímž podporují zachování ledvinové sekrece.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomy hydronefróza

Příznaky hydronefrózy často chybí a jsou zjištěny pouze v případě infekce, poranění ledvin nebo náhodně zjištěny při palpaci břišní dutiny jako fluktuující nádor. Lékaři nerozlišují příznaky hydronefrózy odděleně. Nejčastější bolest je v oblasti ledvin, různé intenzity nebo konstantní bolestivé povahy, a v raných stádiích má bolest charakter záchvatů ledvinové koliky. Pacienti často zaznamenávají snížení množství moči před záchvaty, stejně jako během nich, a zvýšení množství moči po odeznění záchvatu.

U pokročilé hydronefrózy akutní bolest mizí. Tělesná teplota během záchvatů bolesti u hydronefrózy se může zvýšit v případě močové infekce a pyelonefritidy v důsledku pyelovenózního refluxu. Jedním z příznaků hydronefrózy je nádorovitý útvar palpovaný v hypochondriu a v případě rozsáhlé hydronefrózy - sahající i mimo něj. Hematurie je častým, někdy jediným příznakem hydronefrózy. Vzniká v důsledku náhlého a rychlého poklesu intrapelvického tlaku během krátkodobého obnovení odtoku moči z ledviny. Zdrojem krvácení jsou žíly fornixu.

Aseptická jednostranná hydronefróza může probíhat latentně, pacienti se dlouhodobě považují za zdravé, a to i přes progresivní proces. I při pokročilé jednostranné hydronefróze se obvykle nepozorují příznaky selhání ledvin, protože opačná ledvina kompenzuje funkci postižené ledviny.

Bilaterální hydronefróza postupně vede k progresi chronického selhání ledvin a úmrtí na urémii. Mezi komplikace hydronefrózy patří akutní nebo chronická pyelonefritida, tvorba sekundárních kamenů a ruptury hydronefrotického vaku při traumatu; u bilaterální hydronefrózy je charakteristické chronické selhání ledvin a nefrogenní arteriální hypertenze.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formuláře

Na základě moderních teoretických konceptů hydronefrózy se onemocnění dělí na dvě formy.

• Primární neboli vrozená hydronefróza, která se vyvíjí v důsledku nějaké anomálie horních močových cest.
• Sekundární nebo získaná hydronefróza jako komplikace jakéhokoli onemocnění (například urolitiáza, nádory ledvin, pánve nebo močovodu, poškození močových cest).

Hydronefróza může být jednostranná nebo oboustranná. Vrozená i získaná hydronefróza může být aseptická nebo infikovaná.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika hydronefróza

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Klinická diagnóza hydronefrózy

Hydronefróza je často asymptomatická. Nejčastějšími příznaky hydronefrózy jsou:

• bolest v bederní oblasti;
• hmatatelný útvar v hypochondriu, a pokud je velký, tak i v odpovídající polovině břicha;
• hematurie;
• hypertermie;
• dysurie.

Sbírka anamnézy obsahuje:

• přítomnost výše uvedených příznaků a doba jejich výskytu od okamžiku vyšetření
• předchozí operace a jiná onemocnění pánevních orgánů, břišní dutiny a retroperitoneálních orgánů.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Fyzikální vyšetření zahrnuje:

• palpace - detekce útvaru v hypochondriu;
• perkuse - bubínek, pokud je útvar umístěn retroperitoneálně, tupý zvuk, pokud je ledvina velká a břišní orgány jsou posunuty;
• rektální nebo vaginální vyšetření - posouzení stavu prostaty a zevních genitálií.

Laboratorní diagnostika hydronefrózy

V obecném krevním testu se pozornost věnuje obsahu leukocytů, počtu bílých krvinek a ESR. Leukocytóza s posunem vzorce doleva a zvýšení ESR naznačují přidání infekce. V případě bilaterální hydronefrózy může snížený obsah hemoglobinu naznačovat selhání ledvin.

Obecný rozbor moči odhaluje leukocyturii, tubulární proteinurii, hematurii a v případě bilaterálních lézí i snížení relativní hustoty moči. V případě nefrostomické drenáže umožňuje analýza moči z drenáže nepřímé posouzení funkce ledvin.

Analýza moči podle Nechiporenka nám umožňuje posoudit aktivitu zánětlivého procesu.

Bakteriologická analýza moči se stanovením citlivosti mikroflóry na antibakteriální léky umožňuje identifikovat původce infekce horních močových cest a předepsat adekvátní antibakteriální terapii. Leukocyturie s opakovanými negativními bakteriologickými testy moči na nespecifickou mikroflóru slouží jako indikace pro specifická vyšetření k vyloučení tuberkulózy urogenitálního systému.

V biochemickém krevním testu je nutné stanovit obsah kreatininu a močoviny, stejně jako elektrolyty: draslík a sodík. Zvýšení koncentrace kreatininu a močoviny je často pozorováno u bilaterální hydronefrózy.

Pokud existuje podezření na sekundární hydronefrózu, laboratorní diagnostika zahrnuje testy nezbytné k diagnostice základního onemocnění [krevní test na prostatický specifický antigen (PSA), cytologie moči].

Instrumentální diagnostika hydronefrózy

Ultrazvuk se používá jako screeningový test; umožňuje posoudit stupeň rozšíření ledvinové pánvičky a kalichů, močovodu, přítomnost kamenů a stav kontralaterální ledviny.

Dopplerovská sonografie nám umožňuje posoudit krevní zásobení ledvin a identifikovat přítomnost nebo nepřítomnost další nebo zkřížené cévy.

Průzkumná urografie umožňuje identifikovat kameny, příčinu nebo komplikaci hydronefrózy.

Exkretorická urografie se používá k posouzení anatomie a funkce ledvin a horních močových cest, určení lokalizace obstrukce horních močových cest a stanovení jejího rozsahu. Při provádění exkretorické urografie se stav kontralaterální ledviny hodnotí na časných snímcích (7. a 10. minuta) a vizualizuje se kališníko-pánvový systém a močovod. Stav postižené ledviny a horních močových cest na ipsilaterální straně se hodnotí na opožděných snímcích (hodinu nebo déle). Exkretorická urografie je dokončena, když je močovod kontrastován pod úrovní obstrukce; lze tak určit rozsah obstrukce.

Mikční cystouretrografie je metoda pro detekci vezikoureterálního refluxu, který je ve 14 % případů kombinován se strikturou ureteru nebo megaureterem.

Spirální CT s bolusovým kontrastním zvýrazněním je indikováno pro:

• nedostatečný informační obsah vylučovací urografie;
• podezření na nádory břišních orgánů, retroperitoneálního prostoru, ledvin a horních močových cest.

Na rozdíl od exkretorické urografie umožňuje spirální CT posoudit nejen lokalizaci a rozsah striktury, ale také stav okolních tkání (cévu, stupeň periureterální fibrózy).

Dynamická nefroscintigrafie a radioizotopová renografie poskytují informace především o funkci ledvin a horních močových cest. Toto vyšetření je nezbytné k posouzení stupně dysfunkce postižené ledviny, povahy eliminace radiofarmaka z horních močových cest a stavu kontralaterální ledviny.

Pokud je stanovena diagnóza hydronefrózy, používají se podle indikací speciální výzkumné metody.

• Antegrádní pyeloureterografie v přítomnosti nefrostomické drenáže umožňuje vizualizaci horních močových cest a určení polohy a rozsahu obstrukce.
• Retrográdní ureteropyelografie se používá před operací; metoda umožňuje určit rozsah obstrukce. Indikací pro retrográdní ureteropyelografii je absence vizualizace močovodu pod úrovní obstrukce při provádění jiných vyšetřovacích metod (exkretorická urografie, antegrádní pyeloureterografie, CT).
• Diapeutická ureteropyeloskopie je invazivní endoskopický zákrok používaný při absenci jasných údajů o stavu močovodu po použití neinvazivních výzkumných metod nebo jako první fáze endoskopické operace k nápravě striktury horních močových cest.
• Endoluminální ultrasonografie je nákladná vyšetřovací metoda, která vyžaduje školení v používání a interpretaci získaných informací. Výhodou metody je možnost detailního posouzení stavu stěny močovodu a okolních tkání.
• Perfuzní pyelomanometrie (Whitakerův test) se používá k diferenciální diagnostice mezi obstrukční a neobstrukční dilatací ledvinové pánvičky a močovodu. Tato vyšetřovací metoda vyžaduje nefrostomickou drenáž, speciální urodynamické vybavení a elektronově-optický převodník. Tekutina proudí do pánvičky drenáží rychlostí 10 ml/min. Měří se tlak v pánvičce a močovém měchýři, rozdíl menší než 15 mm Hg je považován za normální, při rozdílu větším než 22 mm Hg je přítomnost obstrukce považována za potvrzenou. Při tlakovém rozdílu větším než 15 mm Hg, ale menším než 22 mm Hg se rychlost perfuze zvyšuje na 15 ml/min; rozdíl větší než 18 mm Hg je považován za známku obstrukce.

Pro objasnění diagnózy je možné provést ultrazvuk, vylučovací urografii a dynamickou nefroscintigrafii s diuretikem, což umožňuje zvýšit diagnostickou hodnotu těchto výzkumných metod. Algoritmus pro diagnostiku hydronefrózy je uveden na obr. 19-1.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika hydronefrózy se provádí mezi hydronefrózou a různými onemocněními ledvin a břišních orgánů v závislosti na tom, který příznak hydronefrózy převládá v klinickém obraze.

V případě bolesti je třeba hydronefrózu odlišit od nefrolitiázy a nefroptózy. Přehledová urografie nebo CT v případě rentgenově negativních kamenů nefrolitiázu potvrdí nebo vyloučí. V případě nefroptózy se na rozdíl od hydronefrózy bolest objevuje při pohybu a fyzické námaze a v klidu rychle ustupuje. Porovnání exkretorních urogramů vleže a ve stoje umožňuje stanovit diagnózu. Často se vyskytuje kombinace nefroptózy a striktury ureterálního a ureterálního spojení.

Při palpaci útvaru v retroperitoneálním prostoru se hydronefróza odlišuje od nádoru, polycystické choroby a solitární cysty ledviny.

V případě nádoru je ledvina mírně pohyblivá, hustá, hrudkovitá a pyelogram ukazuje deformaci ledvinové pánvičky s kompresí nebo "amputací" kalichů. V případě polycystické choroby ledvin jsou obě ledviny zvětšené a hrudkovité; pozorují se příznaky selhání ledvin. Typický pyelogram: protáhlá ledvinová pánvička a rozvětvené kalichy, protáhlé do tvaru půlměsíců. V případě solitární ledvinové cysty typický cystogram odhaluje kompresi kališno-pánvového systému v souladu s lokalizací cysty.

Provedení CT vyšetření vám umožní objasnit diagnózu.

V případě hematurie a pyurie je nutné hydronefrózu odlišit od nádoru ledvinové pánvičky, pyonefrózy a tuberkulózy (zejména radiologickými metodami).

Pokud je zjištěna pyelokalyektázie, měla by být provedena diferenciální diagnostika s následujícími stavy a onemocněními:

• diabetes insipidus;
• užívání diuretik;
• fyziologická polydipsie a polyurie;
• „kališkové“ divertikuly:
• polymegakalikóza;
• extrarenální pánvička;
• Prune-Belliho syndrom;
• parapelvická cysta;
• papilární nekróza;
• těhotenství.

U většiny těchto onemocnění a stavů radioizotopové vyšetření neodhalí žádné poškození funkce ledvin.

Při zjištění ureteropyelokalyektázie je třeba provést diferenciální diagnostiku mezi vezikoureterálním refluxem (mikční uretrocystografií), ureterokélou, megaureterem, anomáliemi polohy ureteru (retrokavální ureter, retroiliakální ureter). Diagnóza „hydronefrózy“ se stanoví exkretorickou urografií, antegrádní a retrográdní ureteropyelografií a spirálním CT.

Léčba hydronefróza

Léčba hydronefrózy má určité cíle:

• Odstranění příčiny, která vedla k rozvoji hydronefrózy.
• Zachování ledvin.
• Zmenšení velikosti ledvinové pánvičky (pokud je to nutné).

Indikace k hospitalizaci

Pacient je hospitalizován, pokud je nutná plánovaná chirurgická léčba hydronefrózy. Nouzová hospitalizace je indikována k odstranění komplikací hydronefrózy, jako jsou:

• ledvinová kolika (k úlevě od bolesti a objasnění diagnózy);
• záchvat pyelonefritidy (drenáž ledvin, antibakteriální terapie);
• spontánní ruptura hydronefrózy (nefrektomie);
• exacerbace chronického selhání ledvin (hemodialýza).

Neléková léčba hydronefrózy

Dynamické pozorování se používá při absenci klinických projevů onemocnění a normální funkci ipsilaterální ledviny. Pokud ledviny u dětí fungují normálně, aby se předešlo chybě při volbě léčby (v případě funkční hydronefrózy, varianty vývoje ledvinové pánvičky), používá se dynamické pozorování po dobu 6-12 měsíců s následným opakovaným komplexním vyšetřením dítěte.

Konzervativní léčba hydronefrózy nemá primární význam a hraje podpůrnou roli při přípravě pacienta na chirurgickou léčbu, stejně jako při eliminaci komplikací hydronefrózy.

Chirurgická léčba hydronefrózy

Chirurgická léčba hydronefrózy má následující cíle:

• obnovení normálního odtoku moči z ledvin;
• zachování funkce ledvin;
• prevence progrese chronické pyelonefritidy a odumírání ledvinového parenchymu.

Rentgenová endoskopická a otevřená plastická chirurgie je indikována ve stádiu jednostranné a oboustranné hydronefrózy, kdy je funkce parenchymu dostatečně zachována a lze odstranit příčinu onemocnění.

Indikace pro chirurgickou léčbu hydronefrózy:

• časté exacerbace chronické pyelonefritidy;
• tvorba „sekundárních“ kamenů;
• snížená funkce ledvin;
• bolest vedoucí k sociálnímu zneužití pacienta;
• chronické selhání ledvin.

Provedení perkutánní punkční nefrostomie nebo instalace vnitřního stentu v předoperačním období je indikováno v následujících situacích:

• exacerbace chronické pyelonefritidy;
• progrese chronického selhání ledvin v bilaterálním procesu nebo při hydronefróze jediné anatomické nebo funkční ledviny;
• úleva od bolesti u pacientů se závažnými souběžnými onemocněními;
• terminální stadia hydronefrózy, kdy je nutné rozhodnout se mezi nefrektomií a orgánově zachovávající operací.

Pro obnovení průchodnosti LMS se při hydronefróze používají následující typy operací:

• „otevřené“ rekonstrukční plastické zákroky:
  • různé varianty ureteropyeloanastomózy s resekcí zúžené oblasti nebo bez ní;
  • „patchworkové“ plastické operace;
  • ureterokalikoanastomóza;
• endourologické (rentgenové endoskopické) intervence s využitím perkutánních a transuretrálních přístupů;
  • bužináže;
  • dilatace balónkem;
  • endotomie (endopyelotomie, endoureterotomie);
  • použití balónkového katétru „Acucise“;
• laparoskopické a retroperitoneoskopické plastické zákroky s využitím transabdominálních a retroperitoneálních přístupů.

Metodou volby v léčbě hydronefrózy je rekonstrukční plastická chirurgie zaměřená na obnovení anatomické a funkční integrity močových cest a zachování orgánu. Účinnost otevřené rekonstrukční plastické chirurgie u hydronefrózy je 95-100 %.

Výhody otevřené chirurgické léčby hydronefrózy:

• vysoká míra úspěšnosti;
• rozsáhlé zkušenosti s používáním;
• možnost provedení resekce ledvinové pánvičky během operace, sledování přítomnosti cév v parauretrální oblasti;
• obeznámenost většiny urologů s technikou těchto operací.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Mezi nevýhody patří:

• velký objem provozu;
• přítomnost velkého řezu (bolest, poranění svalů přední břišní stěny, kosmetická vada);
• dlouhé doby hospitalizace, nízká nákladová efektivita;
• použití operací k odebrání orgánů v případě selhání (v 5-10 % případů).

Pro hydronefrózu způsobenou strikturou ureterálního spojení jsou nejznámější následující otevřené rekonstrukční plastické operace.

Operace Fengerovy hydronefrózy, založená na technice pyloroplastiky Heineke-Mikulicha, zahrnuje podélnou disekci zadní stěny močovodu v oblasti striktury a sešití jejích stěn v příčném směru. Ani použití atraumatických stehů však nevylučuje následnou deformaci nově vytvořeného ureterálního spojení. Tato metoda byla použita pouze v případech hydronefrózy s „nízkým“ ureterálním vývodem.

V případě „vysokého“ ureterálního původu se po mnoho let široce používala Foleyho ureteroplastika ve tvaru V. Operace v několika modifikacích se někdy používá i dnes, zejména s laparoskopickým a retroperitoneoskopickým přístupem. Metoda spočívá ve vytvoření širokého trychtýřovitého rozšíření ureterální pánvičky. Mobilizuje se horní třetina ureteru a zadní plocha rozšířené pánvičky. Pomocí řezu ve tvaru Y, který prochází z ureteru strikturou k dolní stěně pánvičky, se vytvoří trojúhelníkový lalok s vrcholem směřujícím k ureteru. Poté se vrchol úhlu pánevního laloku přišije k dolnímu úhlu ureterálního řezu. Boční okraje řezů nově vytvořeného trychtýře se sešijí uzlovým nebo kontinuálním stehem bez sešití sliznice pomocí atraumatické jehly. Častou komplikací této metody plastické chirurgie je nekróza vrcholu laloku. rozpoznání

Mezi různými variantami „lalokové“ plastiky ureterální pánvičky se širokého uznání dočkala operace Calp-De Virda v modifikaci Scardino-Prince. K jejímu provedení je nutná pečlivá mobilizace předního a zadního povrchu ledvinové pánvičky a močovodu. Řez na zadním povrchu močovodu začíná od zdravých tkání, pokračuje strikturou k zadní stěně pánvičky a dále podél jejího mediálního, horního a laterálního okraje k dolnolaterálnímu úhlu, přičemž ze zadní stěny pánvičky se vyřízne semilunární lalok široký 1-2 cm se základnou na spodním okraji pánvičky. Lalok se přehne dolů, jeho okraje se sešijí s okraji močovodu, čímž se vytvoří nová ureterální pánvička se širokým lumenem. Tuto operaci lze použít jak pro „vysoký“, tak i „nízký“ ureterální původ.

Všechny výše uvedené operace pro hydronefrózu se navzdory své určité účinnosti v současnosti provádějí relativně zřídka, protože všechny mají značný počet omezení a nevýhod, z nichž hlavní je absence resekce zúžené oblasti.

U hydronefrózy způsobené strikturou močovodu a ureterálního spojení je účinná operace Anderson-Hines, která spočívá v resekci zúžené oblasti s uložením anastomózy end-to-end mezi močovodem a pánví; v přítomnosti velké pánve lze provést i resekci pánve. Tato operace se rozšířila.

Příčinou hydronefrotické transformace je často přidání dalšího cévního svazku do dolního segmentu ledviny. Operací volby je v takové situaci resekce zúženého úseku LMS s provedením amtevazální pyelo-pyelo- nebo pyelo-ureterální anastomózy. Tím se změní vztah mezi cévou a zónou LMS, v důsledku čehož se céva nachází za anastomózou a nestlačuje ji.

Největší obtíže jsou spojeny s léčbou hydronefrózy s intrarenální pánvičkou a rozšířenou strikturou ureterálního spojení a horní třetiny močovodu. V takových situacích lze použít uretero-kaliko-anastomózu - Neuwirthovu operaci. Močovod, odříznutý v rámci zdravých tkání, se zašije do dolního kalichu a fixuje se k kalichu vnitřními stehy a k ledvinové kapsli vnějšími stehy. Nevýhody metody: obtížná fixace močovodu uvnitř kalichu a možná tvorba chlopňovité struktury v místě anastomózy. Byly popsány případy zjizvení dolního segmentu ledviny s restenózou močovodu. V tomto ohledu je operace doplněna planární nebo klínovitou resekcí parenchymu dolního segmentu ledviny s pečlivou izolací kalichu pro anastomózu s močovodem nebo operací vyvinutou NA. V roce 1979 vyvinul Lopatkin latero-laterální uretero-pyelo-kaliko-anastomózu.

Operace hydronefrózy zahrnuje pečlivou mobilizaci ledviny, jejího cévního pedikulu a močovodu. Následně se resekuje mediální polovina dolního segmentu ledvinového parenchymu až k jeho brankám, čímž se široce otevře dolní kalich, jeho krček a ledvinová pánvička a vyhne se poškození hlavních cév. Močovod se podélně preparuje na délku odpovídající délce otevřené pánvičky, krčku a kalichu. Dalším krokem je sešití okrajů preparovaného močovodu s odpovídajícími okraji preparované pánvičky, krčku a kalichu na intubační drenáži kontinuálním stehem na atraumatické jehle, zachycujícím okraj ledvinového parenchymu. Taková operace vytvořením umělé pánvičky vytváří příznivé podmínky pro udržení urodynamiky blízké fyziologické a průchod moči z ledviny, na rozdíl od Neuwirthovy operace, po které se evakuace moči provádí se zvýšeným hydrostatickým tlakem v pánvi.

Ureterolýza - oddělení močovodu a ureterálního spojení od srůstů, se v současnosti téměř nikdy nepoužívá jako samostatná operace k léčbě hydronefrózy, protože odstranění vnější obstrukce ne vždy eliminuje následky jejího tlaku na stěnu močovodu. V důsledku prodloužené komprese jizvou šňůrou nebo další cévou se v tloušťce stěny močovodu vyvíjejí sklerotické procesy, které způsobují zúžení jeho lumen. V takových situacích je nutné kombinovat ureterolýzu s resekcí zúžené oblasti, zejména pokud je po disekci srůstu nebo šňůry na stěně močovodu jasně viditelná „sgrangulační drážka“. Během ureterolýzy, bez ohledu na to, pro jaký účel se provádí, je třeba se řídit přísným pravidlem - dbát na to, aby nedošlo k poškození orgánů obklopujících močovod, opatrně zacházet s jizvou a nepoškozovat tkáň samotného močovodu. Je nutné pracovat „ve vrstvě“ a snažit se co nejvíce používat disekci tkání „ostře“, spíše než jejich stratifikaci. Pokud je to možné, doporučuje se předběžná hydropreparace. Jemné manipulace jsou preventivním opatřením proti recidivě jizevnatého procesu.

Ve většině případů se po rekonstrukční plastické operaci hydronefrózy provádí drenáž ledvinové pánvičky a dlahování oblasti ureterálního přechodu. Dlahovací trubice se odstraní 2–3 týdny po operaci. Nefrostomický drenáž se z ledvinové pánvičky odstraní až po obnovení volného průtoku moči močovodem (obvykle po 3–4 týdnech). Obnovení průtoku moči se stanoví pomocí antegrádní pyeloureterografie.

Laparoskopické a retroperitoneoskopické operace, které mají podobnou účinnost, nemají nevýhody „otevřených“ operací. Hlavní faktory omezující prevalenci těchto operací jsou:

• vysoké náklady na spotřební materiál;
• technická složitost anastomózy;
• zvýšené riziko anestetických komplikací během dlouhodobé operace.

Kontraindikace k provedení tohoto typu operace pro hydronefrózu:

• anamnéza chirurgických zákroků na břišních orgánech;
• opakované rekonstrukční plastické operace horních močových cest.

Operace hydronefrózy začíná provedením pneumoperitonea nebo retropneumoperitonea. Pomocí několika trokarů zavedených do břišní dutiny nebo retroperitoneálně (4-5 trokarů, z nichž jeden slouží k zavedení endoskopu připojeného k videokameře a ostatní - různé manipulátory) se tupými a ostrými nástroji izoluje ledvina, ledvinová pánvička a močovod, zúžená oblast (pánvička) se resekuje a aplikuje se anastomóza. K provedení takových zákroků je zapotřebí speciální vybavení a vysoce kvalifikovaný urolog s dovednostmi provádět jak otevřené, tak endoskopické zákroky.

S rozvojem rentgenové endoskopické technologie se objevily a začaly rozvíjet endourologické minimálně invazivní metody léčby hydronefrózy: bougienage, balonková dilatace a endotomie (endoskopická disekce) striktur ureterální výstelky močovodu antegrádním (perkutánním) a retrográdním (transuretrálním) přístupem.

Dilatace striktury spočívá v jejím rozšíření postupným nahrazováním dilatací rostoucího kalibru podél vodicího drátu pod rentgenově-televizní kontrolou. Balónková dilatace se technicky provádí stejným způsobem jako balónková dilatace cév: rentgenkontrastní značky balónku se instalují pod rentgenově-televizní kontrolou tak, aby se striktura nacházela mezi nimi: balónek se naplní zředěnou kontrastní látkou a jakmile se eliminuje „pas“ na balónku, rozhodují o rozšíření zúžení. Endotomie (endopyelotomie, endoureterotomie) se provádí „okem“ pomocí speciálního endoskopu zavedeného do ledvinové pánvičky nebo močovodu; podélnou nebo šikmou disekcí striktury studeným nožem nebo elektrodou přes všechny vrstvy zúžení až do paranefrické tkáně. Všechny metody rentgenové endoskopické léčby striktur ureterálního vazu a močovodu zahrnují dlahování (intubaci) striktury po dobu 4–6 týdnů (například vnitřní nebo vnější stent, intubační nefrostomie). Byl vyvinut speciální „řezný“ balónkový katétr („Accuсise“), který kombinuje principy balónkové dilatace a endotomie.

U hydronefrózy způsobené strikturou ureterálního a ureterálního spojení je účinnost rentgenových endoskopických intervencí prováděných perkutánním a transuretrálním přístupem 75–95 % u primárních intervencí a 65–90 % u opakovaných operací. Endopyelotomie perkutánním a transuretrálním přístupem s následnou dlahováním strikturní zóny po dobu 4–6 týdnů je patogeneticky nejvíce ověřenou metodou rentgenových endoskopických intervencí. Příznivá prognostická kritéria pro účinnost rentgenových endoskopických intervencí:

• žádná anamnéza s údaji o chirurgickém zákroku („primární“ striktura);
• časná stádia (až 3 měsíce) provedení chirurgického zákroku v případě vzniku „sekundární“ striktury horních močových cest;
• délka striktury je menší než 1 cm;
• rozšíření ledvinové pánvičky až do 3 cm; o mírná (až 25 %) nebo středně těžká (26–50 %) nedostatečnost sekrece ipsilaterální ledviny;
• Nedostatek údajů naznačujících konflikt ledvinové pánvičky a cév, významnou paraureterální fibrózu v zúžené zóně.

V případě úplné ztráty ipsilaterální ledviny se provádí nefrektomie (při strikturách ureteru) nebo nefroureterektomie s odstraněním ureteru pod zúženou zónou (při strikturách ureteru). V případě ztráty ledviny v důsledku vezikoureterálního refluxu nebo megaureteru se provádí nefroureterektomie s endoskopickou resekcí močového měchýře.

Další správa

Po 3–4 týdnech po otevřené a 4–6 týdnech po jakékoli endoskopické operaci hydronefrózy se odstraní intubační drenáž (vnitřní stent); provede se ultrazvuk (s dilatací ledvinové pánvičky) a exkretorická urografie.

Radioizotopové vyšetření se provádí jednou ročně. Kontrolní laboratorní vyšetření (obecný krevní test, obecný test moči) se provádí jeden měsíc po operaci, před odstraněním vnitřního stentu a poté každé 3 měsíce během prvního roku po operaci.

Jeden rok po operaci hydronefrózy a při absenci potíží by měla být u pacienta jednou ročně sledována funkce ledvin a jednou za 6 měsíců by měl být proveden ultrazvuk ledvin.

Informace pro pacienta

Pacient s diagnózou hydronefrózy by měl být informován o:

• potřeba provést komplexní klinické a laboratorní vyšetření zaměřené na identifikaci příčin vzniku hydronefrózy a stupně poklesu funkce ledvin;
• zda je léčba hydronefrózy účinná;
• potřeba odstranit příčiny, které narušují odtok moči z ledvin;
• možnost vzniku selhání ledvin s bilaterální hydronefrózou.

Prevence

Fetální ultrazvuk v 16. týdnu těhotenství je účinnou metodou pro screening vrozené hydronefrózy.

Prevence primární formy onemocnění nebyla vyvinuta. Sekundární hydronefróze lze předejít, pokud se včas provede prevence onemocnění vedoucích k jejímu rozvoji.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Předpověď

Prognóza uzdravení u hydronefrózy je určena zachovaným průchodem moči horními močovými cestami a stupněm poklesu funkce ipsilaterální ledviny. Prognóza života u jednostranné hydronefrózy je relativně příznivá. U oboustranné hydronefrózy je prognóza velmi závažná kvůli rozvoji chronického selhání ledvin v důsledku progrese parenchymální atrofie obou ledvin, pyelonefritických a nefrosklerotických procesů.

[ 55 ]