Peritoneální dialýza

Peritoneální dialýza je bezpečná a poměrně nenákladná metoda renální substituční terapie. První pokus o nahrazení funkce ledvin pomocí této metody u pacienta s akutním selháním ledvin byl proveden Ganterem v roce 1923. Břišní dutina sama o sobě byla vytvořena jako detoxifikační orgán. Peritoneum slouží jako semipermeabilní dialyzační membrána, jejíž plocha odpovídá ploše povrchu těla pacienta a průtok krve do renálního průtoku krve (1200 ml / min). Klíčení nízkomolekulárních látek v podmínkách peritoneální dialýzy je významně nižší než u hemodialýzy. Mezitím je procedura peritoneální dialýzy konstantní (nepřetržitě), a proto celková clearance může být vyšší než u intermitentní hemodialýzy.

Obecné charakteristiky

Proces peritoneální dialýzy probíhá podle stejných principů jako dialýza prostřednictvím umělé polopropustné membrány s "umělou ledvinou", peritoneum v tomto případě působí jako přirozená membrána. Současně anatomické a fyziologické rysy peritonea určují řadu základních rozdílů v možnostech peritoneální dialýzy z hemodialýzy:

• Přítomnost mezenterických cév, které odvádějí krev z střeva do portálního systému jater, v peritoneu zvyšuje účinnost dialýzy při orální otravě hepatotropními léky.
• Přítomnost v dutině břišní velkého množství tuku bazénu vytváří podmínky pro efektivní dialýza lipotropnyh toxické, rychle soustředěných v tukových zásob (chlorované uhlovodíky a podobně), na základě přímého praní dialyzační tekutiny.
• Přítomnost v určitých oblastech pobřišnice tzv šachty umožňuje dialýzu nejen Krystaloidní ale krupnomolekulyarnyh proteiny, což vytváří podmínky pro efektivní dialýza, toxiny, rychle a pevně se váže na proteiny plazmy.

Snížení krevního tlaku a doprovodná acidóza vedou ke zvýšení propustnosti kapilárních stěn, což umožňuje za těchto podmínek udržovat dialyzační proces na dostatečné úrovni.

Cílené změny fyzikálně-chemických vlastnostech dialyzátu, navíc umožňuje zvýšit účinnost peritoneální dialýzou, s přihlédnutím k podobné rysy toxické látky. Alkalické dialyzační roztoky jsou nejúčinnější pro otravu slabě kyselých přírodní drogy (barbiturát, salicylát, atd), kyselina - pro otravy jedy s vlastnostmi slabých bází (.. Chlorpromazin, atd.), Přičemž přichází ionizační toxické látky, které brání jeho zpětného vychytávání dialyzátu roztoky do krve jsou neutrální roztoky pro dialýzu nejvhodnější pro odstraňování jedů s neutrálními vlastnostmi (FOI atd.). Možnost použití lipidové peritoneální dialýzu pro otravu tucích drogy (dichlorethan), a přidáním ke kapalině dialyzát bílkoviny (albumin) může zvýšit vylučování léčiv s výraznou schopnost vázat se na proteiny (barbituráty krátkodobě působících a m. P.), který závisí na sorpci toxických látky na povrchu albuminu, což umožňuje zachovat si významnou koncentrační gradient látky mezi krevní plazmě a dialyzátu do nasycení n povrch adsorbentu.

Při akutní exogenní otravy doporučuje frakční peritoneální způsob dialýzy, který umožňuje, aby se dosáhlo vysoké intenzity vylučování toxických látek a zároveň poskytuje konstantní kontrolu objemu přivádí a odvádí dialyzační tekutiny a jeho nejúplnějším kontaktu s pobřišnice. Dále s frakční metodou jsou nejúčinněji zabráněny takové komplikace peritoneální dialýzy jako infekce břišní dutiny, velké ztráty bílkovin a některé další.

Frakční metoda spočívá v tom, že peritoneální dutina prostřednictvím laparotomie nizhnesredinnoy zvláštní píštěle všité do nafukovací manžety a v píštěle mezi listy perforované peritoneální katétru se zavede, kterým pohyb dialyzačního roztoku v obou směrech. Protože množství dialyzátu, které mohou být současně zavádí do dutiny břišní, je ohraničen (do 2 I), změna intenzity PD pravidelně podporován dialyzátu v určitých časových intervalech (expozice). Vzhledem k této metodické zvláštnosti peritoneální dialýzy je dalším přístupem ke zvýšení jeho účinnosti správná volba expozice. Současně by měla být expozice taková, aby byla zajištěna co možná největší akumulace toxické látky v dialyzační kapalině. Zvýšení expozice po optimální době vede k resorpci, toku reverzního přenosu toxické látky do krve, což významně snižuje účinnost operace.

U pacientů s akutním renálním selháním závisí účinnost jakéhokoli způsobu nahrazení funkce ledvin na rychlosti ultrafiltrace. Peritoneální dialýza je ovlivněna permeabilitou peritonea, osmolaritou a časem expozice dialyzačního roztoku, stejně jako stavem hemodynamiky. Při použití roztoků s teoretickou osmolaritou až do 307 mosm / L rychlost ultrafiltrace nepřesahuje 0,02 ml / kg x min). Použití vysoce osmolárních roztoků (do 511 mosmů / l) umožňuje zvýšit na 0,06 ml / kg x min). Zásada peritoneální dialýza metoda je založena na tekutiny difuze hmoty a látky v ní rozpuštěných z vaskulární tkáně a okolní dialyzátu přes polopropustnou membránou - peritoneum. Rychlost přenosu difúze závisí na koncentračním gradientu mezi krví a dialyzátem, molekulární hmotnosti látek a odolnosti peritonea. Přirozeně, čím vyšší gradient koncentrace, tím vyšší je rychlost peritoneálního transportu, takže časté změny dialyzátu v břišní dutině mohou udržovat vysoký stupeň přenosu hmoty během postupu.

Rychlost ultrafiltrace při peritoneální dialýze závisí na stavu hemodynamiky a zvolené léčbě pro nedostatek cirkulace. Teoreticky se průtok krve peritoneálními cévami udržuje na uspokojivé úrovni, dokonce i s poklesem systémového krevního tlaku. Avšak závažné hemodynamické poruchy, centralizace krevního oběhu, infuze významných dávek kardiotoniky a vazopresorů negativně ovlivňují tok peritoneálního prokrvení a rychlost přenosu hmoty. To je důvod, proč, a to navzdory skutečnosti, že peritoneální dialýza může být účinný u pacientů s hemodynamickou nestabilitou, stupeň účinnosti postupu, pacienti v této kategorii, samozřejmě, je snížena.

V mnoha klinikách ve světě dávají přednost „ostrov“ peritoneální dialýzy jako náhrady funkce ledvin u novorozenců a kojenců, s přihlédnutím k minimální nepříznivý dopad této techniky na hemodynamické parametry, není třeba pro cévní přístup a využití systémové antikoagulace. Časné zahájení dialýzy u dětí s akutním selháním ledvin nebo roztroušené syndrom orgánové dysfunkce umožňuje provádění komplexní intenzivní péči pro rychlé odstranění vody a rovnováhy elektrolytů, metabolických poruch, pro zajištění clearance exogenní a endogenní toxiny, provést odpovídající objem infuze-transfuzní terapie a nutriční podporu.

Z praktického hlediska je tato metoda jednoduchá a přístupná každé jednotce intenzivní péče, nevyžaduje komplikované a nákladné vybavení a rozsáhlé pracovní síly. Nicméně se všemi jeho výhodami v pediatrické praxi se v řadě případů objevuje situace, která vyžaduje dynamičtější korekci hrubého porušení vodo-elektrolytu a metabolických rovnováh. Když hypovolémie ohrožující plicní edém, hyperkalémii kritický a laktátové acidózy technické obtíže nebo problémy přiměřeného cévního přístupu, nebo celou řadu dalších významných metodologických otázek nemůže být omezen na použití u dětí mimotělní detoxifikační techniky.

Metoda peritoneální dialýzy při akutní otravě

Zařízení	Fistula s nafukovací manžetou, perforovaný katétr (silikon, pryž), dialyzační nádrže
Systém dálnic	Páteřní páteř ve tvaru písmene Y je připojen k nádrži dialyzátoru umístěné nad tělem pacienta a odtoková linka je připojena k nádobě kolekce dialyzátoru umístěné pod tělem pacienta
Přístup do břišní dutiny	Dolní mediánová laparotomie, vpichová vložka katétru
Objem roztoku dialyzátu	1700-2000 ml, se stabilní tendencí k retenci tekutin v břišní dutině - 850-900 ml
Teplota roztoku dialyzátu	38 0-38 5 C. Při hypo- nebo hypertermii může být teplota dialyzačního roztoku odpovídajícím způsobem zvýšena nebo snížena v průběhu 1 až 2 ° C
Doporučené režimy	Pokud je to možné, laboratorní kontrola peritoneální dialýza se zastaví zmizením toxické látky z dialyzátu odstraní z dutiny břišní. Při absenci řízení laboratoře peritoneální dialýza se provádí až do odlišných klinických příznaků zlepšení pacienta (v případě otravy psychotropními a hypnotik - nástup povrchové sopor) pro otravu chlorované uhlovodíky a jiné jedy IEF - ne méně než 6-7 posuny, stejně jako v případě otravy psychotropních hypnotika a počet posunů může být upravena tak, aby dialyzační tekutiny 20-30 pH pro otravu fenothiaziny, IEF a sloučeniny těžkých kovů a arzénu 7,1-7,2 - cl abokisly (přidáním 15-25 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného na 800 ml dialyzační tekutiny) pro otravu noksironom 7.4-7.45 - neutrální (25-50 ml roztoku 4% hydrogenuhličitanu sodného), a v případě otravy s barbituráty a jiné jedy 8,0-8,5 - alkalické (150 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného). Když otravy těžkými kovy a arzenu v každém posunu dialyzační tekutiny se přidá 1 ml 5% roztoku unitiola s, unitiol také podávány intravenózně v množství 200-250 ml 5% roztoku v den. Expozice dialyzační tekutina v dutině břišní s chlorovanými uhlovodíky a otrava těžkých kovů a arzénu - 20 minut, v případě otravy IEF - 25 minut, v ostatních případech - 30 minut
Indikace pro použití	Laboratorní kritická koncentrace v dialyzačních jedy v krvi označeny afinitu k proteinům klinické detoxifikace (exotoxic šok vyjádřeno hemolýzu et al.), Anilin otrava chlorované uhlovodíky a jiné rozpustné v tucích hepatotropní jed akce
Kontraindikace	Rozsáhlý proces lepidla v břišní dutině. Foci infekce v břišní dutině. Těhotenství trvá déle než 15 týdnů. Nádory deformující břišní dutinu

Kontraindikace pro peritoneální dialýzu

Vedení peritoneální dialýzy je nemožné po rozsáhlých operacích břicha, s membránou nebo inguinální kýlou apod.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Komplikace peritoneální dialýzy

Nejvýraznější komplikací peritoneální dialýzy je peritonitida. Dokonce až do poloviny minulého století tato komplikace výrazně omezila použití metody v klinické praxi. Mezitím, 70-tých let minulého století se zavedením měkkých silikonových katétrů, komerční, průmyslově vyráběné dialyzační roztok, změnu spojení zámky dialyzačních linky a plně v souladu s aseptickou technikou a jednací řád hrozba zánětu pobřišnice výrazně snížila.

Dále je zde nebezpečí hypoproteinemii, protože prokázané možné ztráty bílkovin při peritoneální dialýze (až do 4 g / den), a hyperglykémie v důsledku použití vysokoosmolyarnyh (v důsledku vysoké koncentrace glukózy) dialyzátu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],