Diabetes mellitus

Diabetes mellitus je onemocnění charakterizované diabetem, zvýšením osmolarity plazmy, vzrušením žíznivého mechanismu a kompenzační spotřebou velkého množství tekutiny.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologie

Frekvence diabetes insipidus není specifikována. Ukazuje na 0,5-0,7% celkového počtu pacientů s endokrinní patologií. Toto onemocnění se vyskytuje stejným způsobem u lidí obou pohlaví v jakémkoli věku, ale častěji po 20-40 letech. Vrozené formy mohou být přítomné u dětí od prvních měsíců života, ale někdy jsou později mnohem později.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Příčiny diabetes insipidus

Diabetes insipidus deficit vasopresin způsobené tím, že řídí reabsorpce vody v ledvinách je distální trubičky nefronu, které za fyziologických podmínek se poskytuje negativní vůle „volné“ vody v rozsahu nezbytném pro homeostázu a končí koncentraci moči.

Existuje řada etiologických klasifikací diabetes insipidus. Nejčastěji se používá v centrální separační (neurogenní, subtalamická) diabetes insipidus s nedostatečnou produkcí vasopresin (celkové nebo částečné) a periferní. Centrální nést skutečné formy, symptomatické a idiopatické (familiární nebo získaná) diabetes insipidus. Diabetes insipidus periferně zachovány normální výrobní vasopresin, ale malé nebo žádné citlivost na renálních tubulech hormonální receptory (vazopressinrezistentny diabetes insipidus) nebo vasopresinu silně inaktivován v játrech, ledvinách, placenty.

Důvodem pro centrální diabetes insipidus formy mohou být zánětlivé, degenerativní, traumatické, neoplastických, a další. Zničit různé části hypotalamo-neurohypofyzární systému (přední jádru hypothalamus, supraoptikogipofizarny zadní trakt laloku hypofýzy). Konkrétní příčiny nemoci jsou velmi různorodé. Pravda diabetes insipidus předchází řadu akutních a chronických infekcí a chorob: chřipka, meningoencefalitidy (dientsefalit) angína, spála, černému kašli, všechny druhy tyfu, septických stavů, tuberkulóza, syfilis, malárii, brucelóza, revmatismu. Chřipka s neurotrofního účinku jiných běžnějších infekcí. Jak jste si snížit celkový výskyt tuberkulózy, syfilis a dalšími chronickými infekcemi jejich kauzální roli v nástupu diabetes insipidus výrazně snížila. Toto onemocnění může dojít po hlavě (úrazu nebo chirurgického), duševní zdraví, zásahu elektrickým proudem, podchlazení, těhotenství, brzy po narození, potrat.

Příčinou diabetes insipidus u dětí může být narození trauma. Symptomatická diabetes insipidus je způsoben primárních a metastatických nádorů z hypotalamu a adenomu hypofýzy, teratom, gliomu a zejména kraniofaryngeomem často, sarkoidózy. Metastázuje v hypofýze častěji rakovinu mléčných a štítných žláz, průdušek. Také známý je číslo leukémie - leukémie, erytroleukémie, Hodgkinova nemoc, ve kterém patologické infiltrace krevních elementů způsobil hypothalamu, hypofýzy diabetes insipidus. Diabetes insipidus doprovázet generalizované xanthomatosis (onemocnění Henda-Shyullera-Christian) a může být příznakem endokrinních onemocnění nebo vrozených syndromů s poruchou hypotalamus-hypofýza funkce: syndromy Simmonds, Skien a Laurence-Moon-Biedl, hypofýzy malým vzrůstem, akromegalie, gigantismus, adiposogenital dystrofii.

U významného počtu pacientů (60-70%) však zůstává etiologie nemoci neznámá - idiopatický diabetes insipidus. Mezi idiopatickými formami je nutné rozlišovat genetické, dědičné, pozorované někdy ve třech, pěti a dokonce sedmi následujících generacích. Druh dědičnosti je autosomálně dominantní a recesivní.

Kombinace diabetes a diabetes insipidus je také častější u rodinných forem. V současné době se ukazuje, že u některých pacientů s idiopatickou diabetes insipidus může být autoimunitní povahy onemocnění s lézí hypotalamických jader, jako zničení jiných endokrinních orgánů v autoimunitních syndromů. Diabetes insipidus, je častější u dětí a je způsobena jakoukoli anatomické nedostatkem nefronu ledvin (vrozené malformace, cystické degenerace a infekčních a degenerativních procesů) amyloidóza, sarkoidóza, otravy metoksiflyuranom, lithium, nebo jeho funkční enzym vady: narušení produkce cAMP v buňkách renálních tubulech, nebo snížená citlivost k jeho účinkům.

Hypotalamus-hypofýza forma diabetes insipidus s neadekvátní sekrece vasopresinu, může být spojena s lézí jakékoliv části hypothalamo-neurohypofyzární systému. Párování neurosekreční jader hypothalamu a skutečnost, že klinické projevy by měly být udeřen nejméně 80% buněk vylučujících vasopresin, poskytují velké možnosti vnitřní kompenzace. Nejvyšší pravděpodobnost výskytu diabetes insipidus - u pacientů s lézemi v hypofýze nálevky, kde se napojuje neurosekrečního trajektorie z jader hypothalamu.

Nedostatek Vasopressin snižuje resorpci tekutin v distálním nefronu ledvin a podporuje uvolňování velkého množství gipoosmolyarnoy nekoncentrované moči. Polyurie vzniká především znamená ztrátu celkového intracelulární dehydratace a intravaskulární Hyperosmotic tekutiny (nad 290 mOsm / kg) v plazmě a žízeň, což naznačuje, že došlo k porušení vodního homeostázy. Nyní bylo zjištěno, že vazopresin způsobuje nejen antidiurizace, ale také sodnou narezi. Když nedostatek hormonu, a to zejména v průběhu dehydratace, když jsou stimulovány i sodík zadržující účinek aldosteronu, sodík, se udržuje v těle, což způsobuje hypernatrémie a hypertonický (hyperosmolární) dehydrataci.

Zvýšená enzymatická inaktivace vazopresinu v játrech, ledvinách, placentě (během těhotenství) způsobuje relativní nedostatečnost hormonu. Gestační diabetes insipidus (přechodným nebo stabilním dále), mohou být rovněž spojena s poklesem osmolar prahové žízeň, což zvyšuje spotřebu vody, „šíří“ plazmy a snižuje hladinu vasopressinu. Těhotenství často zhoršuje průběh již existujícího diabetes insipidus a zvyšuje potřebu léků. Vrozené nebo získané ledvin žáruvzdornost na endogenní a exogenní vasopresinu také vytváří relativní nedostatek tohoto hormonu v těle.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneze

Je pravda diabetes insipidus se vyvíjí v důsledku poškození hypotalamu a / nebo neurohypofýzy, zničení jakékoliv části neurosekrečního systému tvořeného supraoptic a paraventrikulárního jader hypothalamu, Nohy vláken traktu a zadní lalocích hypofýzy, doprovázené atrofií jeho jiné části, jakož i poškození nálevky. Jádra hypothalamu, zejména v supraoptic, pokles počtu velkých buněk neuronů a těžkou gliózou. Primární nádory neurosekrečního systém způsobuje 29% případů diabetes insipidus, syfilis - až 6%, a poranění lebky a metastáz v různých částech neurosecretory systém - na 2-4%. Nádory přední hypofýzy, zejména ty velké, přispívají ke vzniku edému v nálevce a zadním laloku hypofýzy, což zase vede k rozvoji diabetes insipidus. Příčinou onemocnění po chirurgickém zásahu supraselární oboru poškození hypofýzy stonek a jeho plavidla, následované atrofie a zmizení nervových buněk ve velkých supraoptic a / nebo atrofie a paraventrikulárním jádrech zadního laloku. V řadě případů jsou tyto jevy reverzibilní. Postnatální poškození adenohypofýza (Skien syndrom) v důsledku trombózy a krvácení v hypofýze stonku a tím přerušit neurosecretory cesty také vést k diabetes insipidus.

Mezi dědičnými variantami diabetes insipidus existují případy s redukcí nervových buněk v superoptických a méně často paraventrikulárních jádrech. Podobné změny se vyskytují u rodinných případů onemocnění. Poruchy syntézy vazopresinu v paraventrikulárním jádru jsou zřídka detekovány.

Získaný nefrogenní diabetes insipidus může být kombinován s nefrosklerózou, polycystickou chorobou ledvin a vrozenou hydronefrózou. V tomto případě je v hypotalamu hypertrofie jádra a všech částí hypofýzy a adrenální kůry - hyperplazie glomerulární zóny. U nefrogenních vasopresin-rezistentních diabetes insipidus, ledviny jsou zřídka změněny. Někdy dochází ke zvětšení ledvinové pánve nebo k dilataci sběrných tubulů. Supraoptické jádra jsou buď nezměněné nebo poněkud hypertrofované. Vzácnou komplikací tohoto onemocnění je masivní intrakraniální kalcifikace bílé hmoty mozkové kůry od čelního až okcipitálního laloku.

Podle posledních let je idiopatický diabetes insipidus často spojován s autoimunitními onemocněními a orgánovými protilátkami proti vylučování vazopresinu a mnohem zřídka buňkami vylučujícími oxytocin. Odpovídající struktury, ve kterých neurosekrečního systém zjistil lymfoidní infiltraci s tvorbou lymfatických folikulů a někdy značné nahrazení parenchymu tyto struktury lymfatické tkáně.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Symptomy diabetes insipidus

Nástup onemocnění je obvykle akutní, náhlé, méně časté příznaky diabetu insipidus se postupně objevují a zvyšují intenzitu. Průběh diabetes insipidus je chronický.

Závažnost onemocnění, tj. Závažnost polyurie a polydipsie, závisí na stupni neurosekreční nedostatečnosti. Při neúplném nedostatku vazopresinu nemusí být klinické příznaky tak jasné a tyto formy vyžadují pečlivou diagnózu. Množství tekutého opilého se pohybuje od 3 do 15 litrů, ale někdy bolestný žízeň, který nechává nemocné jít den nebo noc, vyžaduje 20-40 nebo více litrů vody k nasycení. U dětí může být počátečním příznakem onemocnění rychlé močení v noci (nokturia). Vyloučená moč je vybledlá, neobsahuje žádné patologické prvky, relativní hustota všech částí je velmi nízká - 1000-1005.

Polyurie a polydipsie jsou doprovázeny fyzickou a mentální astenií. Chuť k jídlu je obvykle snížena a pacienti ztrácejí maso těla, někdy s primárně-hypothalamickými poruchami, naopak, obezita se vyvíjí .

Nedostatek vasopresinu a polyurie vliv na vylučování žaludečních šťáv, tvorbu žluči a motilitu gastrointestinálního traktu a způsobit výskyt zácpy a chronické gipatsidnyh gastritidy, kolitidy. V souvislosti s konstantním přetížením se žaludek často stáčí a spadne. Existuje sucho kůže a sliznic, pokles slin a pocení. U žen jsou možné menstruační a reprodukční poruchy u mužů - pokles libida a potence. Děti často zaostávají při růstu, fyzickém a sexuálním zrání.

Kardiovaskulární systém, plíce, játra obvykle netrpí. V těžkých forem skutečný diabetes insipidus (dědičné, postinfekční, idiopatické) pro polyurie, 40-50 nebo více litrů, ledvin v důsledku přepětí stávají necitlivé na externě přivedeného vasopresinu a zcela ztrácí schopnost koncentrace moči. Nefrogenní je tedy spojena s primárním diabetem hypotalamu a insipidů.

Charakteristické duševní a emoční poruchy - bolesti hlavy, nespavost, emoční nerovnováha až po psychózy, snížená duševní aktivita. Děti - podrážděnost, slzotvornost.

V případech, kdy se energie ztracena v kapalině moči není kompenzována (snížená citlivost „žízeň“ střed, nedostatek vody, provádí dehydrataci testu s „suché stravy“), tam jsou příznaky dehydratace: náhlá slabost, bolesti hlavy, nevolnost, zvracení (zhoršuje dehydratace), horečka, koncentrace v krvi (se zvýšením hladiny sodíku erytrocyty, hemoglobin, zbytkový dusík), záchvaty, psychomotorické excitace, tachykardie, hypotenze, kolaps. Tyto příznaky hyperosmolární dehydratace jsou běžné zejména v vrozenou diabetes insipidus u dětí. Spolu s tím, když diabetes insipidus může být částečně zachována citlivost na vasopresinu.

Během dehydratace, i přes snížení cirkulujícího objemu krve a snížení glomerulární filtrace, polyurie uložen, a jeho koncentrace v moči osmolaritu téměř žádné zvýšení (relativní hustota 1000-1010).

Diabetes mellitus po operaci na hypofýze nebo hypotalamu může být přechodný nebo trvalý. Po náhodném poranění je průběh onemocnění nepředvídatelný, protože po několika (až deseti) letech po poranění se objevují spontánní recidivy.

Diabetes není u některých pacientů kombinován s cukrem. To je vzhledem k sousedním lokalizace hypotalamických center, které regulují množství vody a sacharidů, a strukturální a funkční přiblížení hypothalamic jádra neurony produkující vasopresinu a pankreatických B-buněk.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostika diabetes insipidus

V typických případech je diagnóza není obtížné, a je založen na identifikaci polyurie, polydipsie, plazmové hyperosmolaritu (větší než 290 mOsm / kg), hypernatremie (větší než 155 mmol / l), gipoosmolyarnosti moči (100-200 mOsm / kg) s nízkou relativní hustota. Současné stanovení osmolality plazmy a moči poskytuje spolehlivé informace o narušení vodní homeostázy. K objasnění povahy onemocnění pečlivě analyzovat historii a výsledky X-ray, očních a neurologických vyšetření. Je-li to nutné, použijte počítačovou tomografii. Rozhodující pro stanovení diagnózy může být definice bazální a stimulované hladiny vasopresinu v plazmě, ale tato studie jsou nepřístupné pro klinickou praxi.

[32], [33], [34],

Diferenciální diagnostika

Diabetes insipidus odlišit s řadou onemocnění spojených s polyurie a polydipsie: diabetická, psychogenní polydipsie, polyurie vyrovnávací fázi azotemicheskoy chronické glomerulonefritidy a nefroskleróza.

Vazopressinrezistentny diabetes insipidus (vrozené a získané) se liší s polyurie vyskytujících se v primární aldosteronismus, hyperparatyreózy s nefrokalcinózy, syndrom sníženou adsorpci ve střevě.

Psychogenní polydipsie - idiopatické nebo v souvislosti s duševními nemocemi - se vyznačuje primárním smíchem. Je způsobena funkčními nebo organickými poruchami v centru žízeň, což vede k nekontrolovanému příjmu velkého množství tekutiny. Zvýšené cirkulaci kapaliny snižuje osmotický tlak a snižuje vasopressin receptorů prostřednictvím osmoregulatory systému. Takže (sekundárně) existuje polyurie s nízkou relativní hustotou moči. Osmolarita plazmy a hladina sodíku v ní jsou normální nebo poněkud snížené. Omezení příjmu tekutin a dehydrataci stimulující endogenní vasopresinu u pacientů s psychogenní polydipsie, na rozdíl od pacientů s diabetes insipidus, nenarušuje celkový stav, množství moči se odpovídajícím způsobem sníží, a jeho relativní hustota a osmolarita jsou normalizovány. Avšak při delším polyurie ledviny postupně ztrácejí schopnost reagovat na vasopresinu maximálního zvýšení osmolality moči (mOsm do 900-1200 / kg), a to i když se nemůže vyskytovat primární polydipsie normalizace relativní hustota. U pacientů s diabetes insipidus na snížení množství kapaliny přijatých zhoršuje celkový stav, žízeň stává bolestivé, vyvíjí dehydrataci, a množství moči, jeho osmolarity a relativní hustota není významně změněn. V tomto ohledu, dehydratace diferenciální diagnostický test xerophagy by se měla provádět v nemocničním prostředí, a jeho trvání by neměla přesáhnout maximální dobu 6-8 hodin, s dobrými zkoušky životnosti - .. 14 hodin Při provádění testu byla sbírána moč každou hodinu. Jeho relativní hustota a objem se měří v každé hodinové části a tělesná hmotnost - po každém litru extrahované moči. Nepřítomnost významných dynamiky relativní hustoty ve dvou po sobě následujících dávkách při 2% ztráty tělesné hmotnosti ukazuje absenci stimulace endogenního vasopresinu.

Pro účely diferenciální diagnostiky s psychogenní polydipsií se někdy používá vzorek s intravenózní injekcí 2,5% roztoku chloridu sodného (50 ml se podává 45 minut). U pacientů s psychogenní polydipsií zvýší osmotická koncentrace v plazmě rychle stimuluje uvolňování endogenního vazopresinu, množství uvolněného moči klesá a jeho relativní hustota se zvyšuje. Při diabetes insipidus se objem a koncentrace moči nemění. Je třeba poznamenat, že děti jsou velmi obtížné tolerovat test se solí.

Zavedení vasopresinových léků s pravým diabetem insipidus snižuje polyurie a tedy polydipsii; zatímco při psychogenní polydipsii se v souvislosti se zavedením vazopresinu mohou objevit bolesti hlavy a příznaky intoxikace vodou. U nefrogenního diabetes insipidus je podávání vasopresinových léků neúčinné. V současné době se pro diagnostické účely používá supresivního účinku syntetického analogu vazopresinu na faktor VIII koagulace krve. U pacientů s latentními formami nefrogenního diabetes insipidus a u rodin s rizikem onemocnění neexistuje žádný potlačující účinek.

V případě diabetu není polyurie tak velká jako v případě cukru a moč je hypertenzní. V krvi - hyperglykémie. Když kombinovaný cukr a cukrovka insipidus glukosurie zvyšuje koncentraci moči, ale i s vysokým obsahem cukru v něm, jeho relativní hustota je snížena (1012-1020).

S kompenzační azotemickou polyurií diurézu nepřekračuje 3-4 litry. Hypoisostenurie je pozorována s fluktuací relativní hustoty 1005-1012. Zvýšené hladiny kreatininu, močoviny a zbytkového dusíku v moči - erytrocyty, proteinové válce. Řada onemocnění s degenerativními změnami v ledvinách a vazopressinrezistentnoy polyurie a polydipsie (primární aldosteronismus, hyperparathyroidismus syndrom narušené adsorpci ve střevě, Fanconiho nefronoftiz, tubulopatie), by měly být odlišeny od diabetes insipidus.

Když primární aldosteronismus označen hypokalemii, což způsobuje degeneraci epitelu ledvinových kanálků, polyurie (2-4 L) gipoizostenuriya.

Hyperparatyreóza s hyperkalcemií a nefrokalcinózy, inhibice vazby receptorů vasopressin kanálků způsobuje mírné polyurie a gipoizostenuriyu.

Pokud je syndrom narušené adsorpci ve střevě ( „sprue“) - oslabující průjem, malabsorpce elektrolytů ve střevě, bílkoviny, vitamíny, gipoizostenuriya, středně polyurie.

Nefronoftiz Fanconiho - kongenitální onemocnění u dětí - v počátečních fázích se vyznačuje tím, polyurie a polydipsie pouze, později spojeny redukcí vápníku a fosforu v krvi zvýšení, anémie, osteopatie, proteinurii a selhání ledvin.

Léčba diabetes insipidus

Léčba diabetes insipidus je primárně etiologická. Symptomatické formy vyžadují odstranění základního onemocnění.

U nádorů hypofýzy nebo hypotalamu - chirurgické intervence nebo radiační terapie, zavedení radioaktivního yttria, kryogestrukce. V zánětlivé povaze onemocnění - antibiotika, specifické protizánětlivé léky, dehydratace. Při hemoblastóze - terapii cytostatiky.

Bez ohledu na povahu primárního procesu, všechny formy onemocnění s nedostatečnou produkcí vazopresinu vyžadují substituční terapii. Až do nedávné doby, nejčastější droga byla adiurecrine prášek pro intranasální aplikaci, obsahující vasopresorové aktivity extraktu zadního laloku hypofýzy skotu a prasat. Inhalace 0,03-0,05 g adiurecrine po dobu 15-20 minut poskytuje antidiuretický účinek, který trvá 6-8 hodin. S dobrou citlivostí a přenositelnosti 2-3 násobného inhalační lék během dne, aby se snížilo množství moči 1,5-3 l a eliminuje žízeň. Děti dostávají drogu jako masti, ale její účinnost je nízká. U zánětlivých procesů v nosní sliznici je narušena absorpce adiurekrinu a účinnost léčiva je výrazně snížena.

Subkutánní pituitrina (extrakt rozpustný ve vodě ze zadního laloku hypofýzy jatečného skotu, obsahující vasopresinu a oxytocinu) těžší tolerováno, vyžaduje systematický injekci (2-3 krát denně po dobu 1 ml - 5 U), často způsobuje alergické reakce a příznaky předávkování. Když tělo je příliš vysoká a adiurecrine a pituitrina objevit otrava vodou příznaky: bolesti hlavy, bolesti břicha, průjem, zadržování tekutin.

V posledních letech se namísto adiurekrinu používá častěji syntetický analog vazopresinu, adiuretinu, což je lék s výrazným antidiuretickým účinkem a zcela zbaven vazopresorových vlastností. Podle klinické tolerance a účinnosti výrazně překračuje adiurekrin. Podává se intranasálně - 1 až 4 kapky v každé nosní dírce 2-3krát denně. Doporučuje se používat minimálně účinné dávky, protože předávkování způsobuje retenci tekutin a hyponatrémii, tj. Napodobuje syndrom nevhodné tvorby vazopresinu.

V zahraničí se úspěšně používá intranasální syntetický analog vazopresinu (1-desamino-8D-arginin vazopresin - DDAVP). Existují však izolované zprávy o možnosti alergických reakcí při užívání DDAPV. Je popsáno účinné podávání tohoto léku nebo hydrochlorothiazidu v kombinaci s indomethacinem, který blokuje syntézu prostaglandinů u dětí s nefrogenním diabetes insipidus. Syntetické analogy vazopresinu mohou zlepšit stav pacientů s nefrogenním diabetem, u kterých je částečně zachována citlivost na vazopresin.

Paradoxní symptomatický efekt pro diabetes insipidus, nefrogenní hypotalamické a získá diuretika thiazidová skupiny (např., Hydrochlorothiazid - 100 mg denně), čímž se snižuje glomerulární filtrace a vylučování sodíku v moči výstupu pokles o 50-60%. V tomto případě, vylučování draslíku je zvýšena, a proto, že je třeba neustále sledovat jeho hladinu v krvi. Účinky thiazidových léků nejsou u všech pacientů pozorovány a časem se zhoršují.

Perorální hypoglykemický lék chlorpropamid je také účinný v řadě pacientů s diabetes insipidus, zejména v kombinaci s diabetem mellitus, v denní dávce 250 mg 2-3krát denně. Mechanismus jeho antidiuretického účinku není zcela objasněn. Předpokládá se, že chlorpropamid je účinný pouze tehdy, když má tělo alespoň minimální množství svého vazopresinu, jehož účinek potencuje. Nevylučuje se stimulace syntézy endogenního vazopresinu a zvýšení citlivosti renálních tubulů na něj. Terapeutický účinek se projevuje po 3. Až 4. Dni léčby. Aby se zabránilo hypoglykémii a hyponatrémii během aplikace chlorpropamidu, je nutné sledovat hladinu glukózy a sodíku v krvi.

Předpověď

Schopnost pracovat u pacientů s diabetes insipidus závisí na stupni kompenzace narušeného metabolismu vody a v symptomatických formách na povaze a průběhu základního onemocnění. Použití adiuretinu umožňuje mnoha pacientům plně obnovit vodní homeostázu a pracovní kapacitu.

V současné době není známo, jak zabránit "idiopatickému" insipidusu diabetes. Prevence symptomatických jeho forem je založena na včasnou diagnózu a léčbu akutních a chronických infekcí, úrazů hlavy, včetně kmenové a intrauterinní, mozku a nádorů hypofýzy (viz. Etiologie).

[35], [36], [37],