Gastroenteritida

Gastroenteritida - zánět sliznice žaludku, tenkého a tlustého střeva. Ve většině případů se jedná o infekční onemocnění, i když se gastroenteritida může vyvinout po užití léků a chemických toxických látek (např. Kovů, látek průmyslového průmyslu).

Příznaky gastroenteritidy zahrnují anorexii, nevolnost, zvracení, průjem a abdominální nepohodlí. Diagnóza je stanovena klinickým a bakteriologickým vyšetřením stolice, i když imunologické studie jsou stále častější. Léčba gastroenteritidy je symptomatická, nicméně parazitární a některé bakteriální infekce vyžadují specifickou antibiotickou léčbu.

Gastroenteritida obvykle způsobuje určité nepříjemnosti, ale může být vyřešena bez léčby. Ztráta elektrolytů a tekutin v gastroenteritidě je o něco důležitější než nepříjemnosti spojené s onemocněním pro zdravého člověka ve středním věku, ale zároveň může být velmi závažná patologie pro děti a mladistvé, starší osoby nebo osoby s vážnými průvodními onemocněními. Na celém světě každoročně umírá přibližně 3 až 6 milionů dětí na infekční gastroenteritidu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Co způsobuje gastroenteritidu?

Infekční gastroenteritida může být způsobena viry, bakteriemi nebo parazity.

Viry

viry. Ovlivňují enterocyty vilózního epitelu tenkého střeva. Výsledkem je transudace tekutiny a soli do střevního lumen; někdy sacharidová malabsorpce zhoršuje příznaky a způsobuje osmotický průjem. Průjem je vodnatý. Nejčastější zánětlivý (exsudativní) průjem s výskytem leukocytů a červených krvinek ve stolici nebo dokonce významného množství krve. Čtyři kategorie viry způsobují největší gastroenteritidy: Rotavirus, caliciviruses [, které zahrnují Norovirus (dříve Norwalk virus)] astroviry a střevní adenovirus.

Rotavirus je nejčastější příčinou sporadických závažných případů dehydratace průjmu u malých dětí (vrchol onemocnění u dětí 3-15 měsíců). Rotavirus je velmi nakažlivý; většina infekcí se vyskytuje fekálně-perorální cestou. Dospělí mohou být infikováni po těsném kontaktu s infikovaným kojencem. U dospělých je onemocnění mírné. Inkubace je 1-3 dny. V mírném pásmu se většina infekcí vyskytuje v zimě. Každý rok v USA začíná vlna výskytu rotavirus v listopadu na jihozápadě a končí v březnu na severovýchodě.

Kaliciviry obvykle postihují dospívající a dospělé. Infekce probíhá po celý rok. Caliciviry jsou hlavní příčinou sporadické virové gastroenteritidy u dospělých a epidemické virové gastroenteritidy ve všech věkových skupinách; K infekci obvykle dochází prostřednictvím vody nebo potravin. Přenos z osoby na osobu je také možný, protože virus je velmi nakažlivý. Inkubace - 24-48 hodin.

Astrovirus může infikovat lidi jakéhokoliv věku, ale obvykle postihuje děti a malé děti. Infekce se zpravidla vyskytuje v zimě. K přenosu dochází fekálně-perorální cestou. Inkubace - 3-4 dny.

Adenoviry jsou 4., ale nejčastější příčinou virové gastroenteritidy u dětí. Infekce se objevuje celoročně, s určitým nárůstem v létě. Riziko infekce je primárně ohroženo dětmi mladšími 2 let. K přenosu dochází fekálně-perorální cestou. Inkubace - 3-10 dnů.

U lidí s imunodeficiencí mohou jiné viry způsobit gastroenteritidu (např. Cytomegalovirus, enterovirus).

Bakterie

Bakteriální gastroenteritida je méně častá než virová. Bakterie způsobují gastroenteritidu několika mechanismy. Některé druhy (např. Vibrio cholerae Vibrio cholerae, enterotoxogenní kmeny Escherichia coli jsou umístěny ve střevní sliznici a enterotoxiny jsou vylučovány. Tyto toxiny interferují s absorpcí ve střevě, což způsobuje vylučování elektrolytů a vody stimulací adenylátcyklázy, což vede k vodnatému průjmu. Clostridium difficile produkuje podobný toxin, který je výsledkem přerůstání mikroflóry po použití antibiotik.

Některé bakterie (např. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) produkují exotoxin, který vstupuje do těla dostává kontaminované potraviny. Exotoxin může způsobit gastroenteritidu bez bakteriální infekce. Tyto toxiny obvykle způsobují akutní nevolnost, zvracení a průjem do 12 hodin po požití kontaminovaných potravin. Příznaky gastroenteritidy vymizí do 36 hodin.

Jiné bakterie (napr., Shigella, Salmonella, Campylobacter, některé kmeny E. Coli) proniknout do sliznice tenkého střeva nebo tlustého střeva a způsobit vzhled mikroskopických vředu, krvácení, pocení proteinu bohatého tekuté sekrece elektrolytů a vody. Proces invaze může být doprovázen syntézou enterotoxinu mikroorganismy. S takovým průjmem ve výkalech obsahuje bílé krvinky a červené krvinky, někdy se spoustou krve.

Salmonella a Campylobacter jsou nejčastějšími původci bakteriálního průjmu ve Spojených státech. Obě infekce jsou obvykle získány prostřednictvím špatně ošetřené drůbeže; zdroji infekce mohou být nepasterizované mléko, vejce nevařená a kontakt s plazy. Campylobacter se někdy přenáší ze psů nebo koček trpících průjmem. Různé druhy Shigella jsou 3. Hlavní příčinou bakteriálního průjmu ve Spojených státech a jsou obvykle přenášeny z člověka na člověka, ale epidemie otravy jídlem nejsou vyloučeny. Shigella dysenteriae typu 1 (není detekován v USA) produkuje shigový toxin, který může způsobit hemolyticko-uremický syndrom.

Některé podtypy E. Coli mohou způsobit průjem. Epidemiologie a klinické projevy se liší podle podtypu.

1. Enterohemoragická E coli je ve Spojených státech nejvíce klinicky významným subtypem. Bakterie produkuje shigový toxin, který způsobuje krvavý průjem. E co // 0157: H7 - nejběžnější kmen tohoto subtypu ve Spojených státech. Možným zdrojem přenosu jsou nekvašené mleté hovězí maso, nepasterizované mléko a šťáva, znečištěná voda. Přenos z osoby na osobu je nejčastější při péči o pacienta. Hemolytický uremický syndrom je závažná komplikace, která se vyvíjí ve 2-7% případů, obvykle u dětí a starších osob.
2. Enterotoxická E. Coli produkuje dva typy toxinů (jeden z nich je podobný toxinu cholery), což způsobuje vodnatý průjem. Tento podtyp je hlavní příčinou cestovního průjmu.
3. Enteropatogenní E coli způsobuje vodnatý průjem. Dříve byl podtyp hlavní příčinou propuknutí průjmů v zařízeních péče o děti, ale nyní je vzácný. (4) Enteroinvazivní E coli je nejběžnější v rozvojových zemích a způsobuje krvavý průjem nebo průjem bez krve. Ve Spojených státech byly registrovány izolované případy.

Některé typy jiných bakterií způsobují gastroenteritidu, ale v USA jsou vzácné. Yersinia enterocolitica může způsobit gastroenteritidu nebo syndrom podobný apendicitidě. K infekci dochází v důsledku špatně zpracovaného vepřového, nepasterizovaného mléka nebo vody. Některé druhy Vibrio (např. V. Parahaemolyticus) způsobují průjem po konzumaci špatně zpracovaných mořských plodů. V. Cholerae někdy způsobuje v rozvojových zemích těžký průjem. Listerie způsobuje gastroenteritidu konzumací kontaminovaných potravin. Aeromonas ovlivňuje tělo při koupání nebo pití znečištěné vody. Plesiomonas shigelloides může způsobit průjem u pacientů, kteří konzumovali syrové korýši nebo cestovali do tropických oblastí v rozvojových zemích.

[9], [10], [11]

Paraziti

Některé střevní parazity, zejména Giardia lamblia, navazují a pronikají do střevní sliznice, způsobují nevolnost, zvracení, průjem a celkovou malátnost. Giardiasis se vyskytuje v celých Spojených státech a na celém světě. Infekce se může objevit chronicky a způsobovat malabsorpční syndrom. K infekci obvykle dochází od osoby k člověku (často ve školce) nebo přes znečištěnou vodu.

Cryptosporidium parvum způsobuje vodnatý průjem, někdy doprovázený bolestmi v křečovém břiše, nevolností a zvracením. U zdravých lidí se může objevit samoléčba a onemocnění trvá asi 2 týdny. U imunokompromitovaných pacientů může být onemocnění závažné, což způsobuje značné ztráty elektrolytů a tekutin. Kryptosporidium obvykle vstupuje do těla skrze kontaminovanou vodu.

Existují druhy parazitů, které zahrnují Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, některé organismy, které patří k mikrosporidií (např., Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), což může způsobit příznaky podobné příznaky s kryptosporidióz, zejména u pacientů s oslabenou imunitou. Entamoeba histolytica (amebiasis) je hlavní příčinou subakutního průjmu krví v rozvojových zemích, někdy diagnostikovaných ve Spojených státech.

[12], [13], [14]

Příznaky gastroenteritidy

Povaha, závažnost onemocnění a symptomy gastroenteritidy se liší. Obecně, gastroenteritida se vyvíjí náhle, s anorexií, nevolností, zvracením, rachotem, bolestí v břišní oblasti a průjmem (s nebo bez krve a hlenu). Někdy je malátnost, myalgie a silná slabost. Břicho může být oteklé a bolestivé při palpaci; v těžkých případech může být přítomno svalové napětí. Při palpaci lze detekovat střevní smyčky nabobtnané plynem. Drápy v břiše lze pozorovat bez průjmu (důležitý rozlišovací znak od paralytické střevní obstrukce). Konstantní zvracení a průjem mohou vést k intravaskulární ztrátě tekutin s hypotenzí a tachykardií. V závažných případech může dojít k rozvoji šoku s vaskulární insuficiencí a oligurickým selháním ledvin.

Pokud je zvracení hlavní příčinou dehydratace, rozvine se metabolická alkalóza a hypochloremie. V případě těžkého průjmu se může vyvinout acidóza. Jak zvracení, tak průjem mohou způsobit hypokalemii. Pokud se jako náhradní terapie použijí hypotonické roztoky, může se vyvinout hyponatremie.

U virových infekcí je hlavním symptomem gastroenteritidy vodnatý průjem; stolice vzácně obsahuje hlen nebo krev. Gastroenteritida způsobená rotaviry u kojenců a malých dětí může trvat 5-7 dnů. Zvracení se vyskytuje u 90% pacientů a horečka je vyšší než 39 ° C pozorovaná přibližně u 30%. Kaliciviry obvykle vykazují akutní nástup, zvracení, bolesti kloubů v břiše a průjem trvající 1-2 dny. U dětí převažuje zvracení nad průjmem, zatímco průjem obvykle převažuje u dospělých, u pacientů se může vyskytnout horečka, bolest hlavy a myalgie Symptomem adenovirové gastroenteritidy je průjem trvající 1–2 týdny Infekce u kojenců a dětí je doprovázena mírným zvracením, které obvykle začíná po 1-2 dnech. Po nástupu průjmu. Většinou horečka se vyskytuje u přibližně 50% pacientů. Astroviry způsobuje syndrom podobný mírných rotaviry.

Bakterie, které způsobují invazivní onemocnění (např. Shigella, Salmonella), zpravidla způsobují horečku, závažnou slabost a krvavý průjem. Bakterie produkující enterotoxin (např. S. Aureus, B.cereus, C. Perfringens) obvykle způsobují vodnatý průjem.

Parazitární infekce jsou obvykle doprovázeny subakutním nebo chronickým průjmem. Ve většině případů je stolice prostá krve; výjimkou je E. Histolytica, která způsobuje amébickou dyzentérii. Porucha a ztráta hmotnosti jsou charakteristické, pokud je průjem konstantní.

[15], [16]

Diagnostika gastroenteritidy

Jiná onemocnění gastrointestinálního traktu, která vykazují podobné symptomy (např. Apendicitida, cholecystitis, ulcerózní kolitida), by měla být vyloučena. Výsledky průzkumu naznačující gastroenteritidu zahrnují hojný průjem vody; historie použití potenciálně kontaminovaných potravin (zejména s prokázaným vypuknutím choroby), nekontaminované vody nebo známých dráždivých látek gastrointestinálního traktu; nedávný výlet; nebo kontakt s lidmi podezřelými z nemoci. E. Coli 0157: 1-17, který způsobuje průjem, je známý tím, že je doprovázen spíše hemoragickým procesem než infekčním procesem, projevujícím se symptomy gastrointestinálního krvácení, malé krvavé stolice nebo její nepřítomnost. Hemolytický uremický syndrom může být způsoben selháním ledvin a hemolytickou anémií. Perorální podání antibiotik v anamnéze (po dobu 3 měsíců) by mělo vyvolat další podezření na infekci C. Difficile. Podezření na akutní břicho je nepravděpodobné v nepřítomnosti abdominálního svalového napětí a omezené bolesti.

[17], [18], [19], [20], [21]

Studium předsedy

Pokud rektální vyšetření ukázalo, okultní krve, nebo v případě, vodnatý průjem přetrvává déle než 48 hodin, ukazuje analýzou stolice vztahuje krev a analýzy stolice (červených krvinek ve stolici, vejce, parazitů) a bakteriologických setí Pro diagnózu giardiasis nebo kryptosporidiózy má však detekce antigenu ve stolici metodou ELISA vyšší citlivost. Pomocí souprav můžete diagnostikovat infekce rotaviru a střevního adenoviru detekcí virového antigenu ve stolici, ale tyto studie se obvykle provádějí pouze v případě, že je zdokumentováno vypuknutí infekce.

Všichni pacienti s krvavým průjmem by měli být vyšetřeni na E. Coli 0157: 1-17, stejně jako na pacienty s průjmem bez příměsí krve s prokázaným vypuknutím onemocnění. Je nutné provádět specifickou kulturu kultury, protože tento mikroorganismus není detekován standardní kultivací. Alternativně může být proveden test ELISA pro identifikaci shigového toxinu ve stolici; Pozitivní test indikuje přítomnost infekce £ coli 0157: 1-17 nebo jednoho z dalších sérotypů enterohemoragické E. Coli. (Poznámka: Shigella druhy v USA neuvolňují Shiga toxin.)

Dospělí s těžkým krvavým průjmem by měli provést sigmoskopii s bakteriologickou kulturou a biopsií. Projevy sliznice tlustého střeva mohou pomoci při diagnóze amébové dyzentérie, shigelózy a infekce £ coli 0157: 1-17, i když tyto změny lze pozorovat u ulcerózní kolitidy. Pacienti, kteří nedávno užívali antibiotika, by měli mít test stolice na toxin C. Difficile.

[22], [23], [24]

Obecné analýzy

U pacientů, kteří jsou v kritickém stavu, je třeba stanovit sérové elektrolyty, dusíku močoviny v krvi a kreatininu posoudit hydrataci a acidobazickou stav. Ukazatele analýza obecně v krvi jsou nespecifické, i když eozinofilie může znamenat s parazitickou infekcí.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Léčba gastroenteritidy

Pro většinu pacientů je nutná podpůrná léčba gastroenteritidy.

Žádoucí je odpočinek s pohodlným přístupem na toaletu nebo lůžko. Perorální podání roztoku glukóza-elektrolyt, tekutá potrava nebo bujón zabraňuje dehydrataci a používá se jako léčba mírné dehydratace. I při zvracení musí pacient vzít tyto tekutiny do malých doušků: zvracení může klesat s poklesem dehydratace. U dětí se dehydratace vyvíjí rychleji, proto je nutné předepsat vhodná řešení pro opravy (některé ve volném prodeji). Sycené nápoje a nápoje pro sportovce mají nedostatečně dostatečný poměr glukózy a Na a proto se nedoporučují pro děti do 5 let. Pokud je dítě kojeno, krmení by mělo pokračovat. Pokud je zvracení dlouhodobé nebo se vyvíjí těžká dehydratace, je indikováno doplnění intravenózního objemu a elektrolytová transfúze.

Pokud není zvracení, pacient toleruje příjem tekutin a chuť k jídlu se objeví, postupně můžete začít brát jídlo. Není třeba omezovat dietu pouze na lehké potraviny (bílý chléb, krupici, želatinu, banány, toasty). U některých pacientů může dojít k dočasné intoleranci na laktózu.

Léčiva proti průjmu jsou bezpečná u pacientů starších 5 let s vodnatým průjmem (o čemž svědčí hemotnektivní stolice). Léky proti průjmu však mohou způsobit zhoršení u pacientů s infekcí C. Difficile nebo E. Coli 0157: 1-17 a neměly by být také předepisovány pacientům po užití antibiotik nebo hematopoetické stolice bez specifické diagnózy. Účinná protiprůjmová činidla zahrnují loperamid s počáteční dávkou 4 mg perorálně a následné požití 2 mg perorálně s každou epizodou průjmu (maximálně 6 dávek / den, nebo 16 mg / den); difenoxylát 2,5 - 5 mg 3-4krát denně v tabletách nebo v kapalné formě; nebo subsalicylát bismutu 524 mg (dvě tablety nebo 30 ml) orálně v 6-8 hodinách denně.

U těžkého zvracení a v případě vyloučení chirurgické patologie může být účinné použití antiemetik. Léky používané u dospělých zahrnují prochlorperazin 5-10 mg intravenózně, 3-4 krát denně, nebo 25 mg do konečníku, 2x denně; a promethazin 12,5-25 mg intramuskulárně 2-3 krát denně nebo 25-50 mg do konečníku. Použití těchto léků u dětí by mělo být vyloučeno z důvodu nedostatečně prokázané účinnosti a vysoké náchylnosti k rozvoji dystonických reakcí.

[31], [32]

Antibakteriální léčiva pro gastroenteritidu

Empirické antibiotika jsou obecně nedoporučuje s výjimkou určitých případů cestovatelského průjmu, nebo pokud existuje velké podezření na infekci Shigella nebo Campylobacter (např., Contact se známým nosičem). V opačném případě by jmenování antibiotik mělo očekávat výsledky bakteriologického očkování stolice, zejména u dětí s vyšším procentem infekce E. Coli 0157: 1-17 (antibiotika zvyšují riziko hemolyticko-uremického syndromu u pacientů infikovaných E. : 1-17).

Při prokázané bakteriální gastroenteritidě nejsou antibiotika vždy indikována. Jsou neúčinné při infekci salmonelou a prodlužují ztrátu tekutin ze stolice. Výjimkou jsou pacienti s oslabeným imunitním systémem, novorozenci a pacienti s bakteriální bakterií Salmonella. Antibiotika jsou také neúčinná u toxické gastroenteritidy (např. S. Aureus, B. Cereus, C. Perfringens). Neobvyklé užívání antibiotik přispívá ke vzniku rezistentních kmenů mikroorganismů. Některé infekce však vyžadují antibiotika.

Použití probiotik, jako je laktobacily, je obecně bezpečné a může být účinné pro snížení symptomů gastroenteritidy. Mohou být užívány ve formě jogurtu s aktivní kulturou.

Při kryptosporidióze u dětí se sníženou imunitou může být účinný nitazoxanid. Dávka je 100 mg perorálně 2krát denně u dětí ve věku 12-47 měsíců a 200 mg perorálně 2krát denně u dětí 4-11 let.

[33], [34], [35], [36], [37]

Jak předcházet gastroenteritidě?

Gastroenteritida je obtížné předcházet z důvodu asymptomatické infekce a snadnosti, s jakou je mnoho lidí, zejména virů, přenášeno z člověka na člověka. Při komunikaci a přípravě jídla by měla být obecně dodržována nezbytná preventivní opatření. Cestovatelé by se měli vyvarovat konzumace potenciálně kontaminovaných potravin a nápojů.

Kojení poskytuje určitou ochranu pro novorozence a děti. Sestry si musí po každé výměně pleny umýt ruce vodou a mýdlem a pracovní plocha by měla být vydezinfikována čerstvě připraveným roztokem dezinfekčního prostředku pro domácí použití 1:64 (1/4 šálku rozpuštěného v 1 litru vody). Děti s průjmy by měly být vyloučeny z péče o denní péči, dokud symptomy nezmizí. Před povolením návštěvy instituce by děti infikované enterohemoragickými kmeny E. Coli nebo Shigella měly mít dvě negativní secí stolice.

[38], [39], [40], [41], [42]