Syndrom Goodpasture: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Syndrom Goodpasture je autoimunitní syndrom, který zahrnuje alveolární  plicní krvácení a glomerulonefritidu způsobenou cirkulujícími anti-GBM protilátkami. Syndrom Goodpasture se nejčastěji objevuje u lidí s dědičnou predispozicí, kteří kouří cigarety, ale možnými dalšími faktory jsou vdechování uhlovodíků a virových infekcí dýchacích cest. Symptomy Goodpastureova syndromu zahrnují dušnost, kašel, únavu, hemoptýzu a / nebo hematurie. Goodpastureův syndrom je podezřelý u pacientů s hemoptýzou nebo hematurií a je potvrzen přítomností anti-GVM protilátek v krvi. Léčba syndromu Goodpacers zahrnuje plazmaferézu, glukokortikoidy a imunosupresiva, jako je cyklofosfamid. Prognóza je příznivá, pokud je léčba zahájena před vznikem respirační nebo renální insuficience.

Syndrom Goodpasture byl poprvé popsán Goodpastherem v roce 1919. Syndrom Goodpasture je kombinace glomerulonefritidy a alveolárního krvácení v přítomnosti anti-GVM protilátek. Goodpastureův syndrom se nejčastěji projevuje kombinace difuzního alveolárního krvácení a glomerulonefritidy, ale někdy způsobí izolovaný glomerulonefritidu (10-20%), nebo onemocnění plic (10%). Muži jsou nemocní častěji než ženy.

[1], [2]

Co způsobuje syndrom chvění?

Příčina nemoci není přesně stanovena. Předpokládá se genetická predispozice k syndromu Goodpasture, jeho marker je považován za přítomnost HLA-DRW2. Existuje názor na možnou úlohu přenosu virové infekce (viru hepatitidy A a dalších virových onemocnění), výrobních rizik, léků (zejména D-penicilaminu).

Základem patogeneze Goodpastureho syndromu je tvorba autoprotilátek k bazální membráně kapilár glomerulů ledvin a alveol. Tyto protilátky patří do třídy IgG, váží se na protilátky bazální membrány v přítomnosti složky C3 komplementu a následně na vývoj imunitního zánětu ledvin a plicních alveol.

Anti-GVM-protilátky proti non-kolagenní (NC-1) domény OS řetězce kolagenu typu IV, což je nejvyšší koncentrace je v bazální membráně ledvinových a plicních kapilár. Vystavení environmentálními faktory - kouření, virové Ari a inhalační hydrogenuhličitan kaší (častěji) - a méně často, pneumonie aktivuje prezentaci antigenu plicních kapilár cirkulujících protilátek u jedinců s dědičnou predispozicí (nejčastěji nosiče HLA-DRwl5, - DR4 a - DRB1 alely ). Cirkulující anti-GVM-protilátky se vážou k bazální membráně, fixaci komplementu a indukovat buněčnou zánětlivou odpověď vede k vývoji glomerulonefritidy a / nebo plicní kapillyarita.

Možná, že je běžné automobilové antigeny glomerulární bazální membrány kapilárami ledvin a plicních sklípků. Autoantigen se vytváří pod vlivem škodlivého účinku etiologického faktoru. Neznámý etiologický faktor poškozuje a upravuje strukturu bazálních membrán ledvin a plic. Vylučování degradačních produktů tvořena základní membrány ledvinových glomerulů v jejich porážce zpomaluje a snižuje, který, samozřejmě, je předpokladem pro rozvoj autoimunitní destrukce ledvin a plic je stále zcela neznámé, které složkou bazální membrány se stává auto-antigen. V současné době se předpokládá, že se jedná o vnitřní strukturální složkou bazální membrány ledvin glomerulární kolagen a3 řetězce typu 4.

Vytvořené imunitní komplexy jsou uloženy podél glomerulární bazální membrány kapilár, což vede k procesu vývoje v imunitních glomerulech ledvin (glomerulonefritida), a alveoly (alveolitida). Hlavními buňkami podílejícími se na vývoji tohoto imunitního zánětu jsou T-lymfocyty, monocyty, endoteliocyty, polymorfonukleární leukocyty, alveolární makrofágy. Interakce je mezi molekulárních mediátorů, cytokinů (růstové faktory - krevní destičky, inzulín, b-mění; interleukin-1, faktor nekrotizující nádory, atd.). Hlavní úlohu při vývoji imunitního zánětu hrají metabolity kyseliny arachidonové, volné kyslíkové radikály, proteolytické enzymy, adhezní molekuly.

Ve vývoji alveolitidy u Goodpastureho syndromu má aktivace alveolárních makrofágů velký význam. V aktivovaném stavu uvolňují asi 40 cytokinů. Cytokiny skupiny I (chemotaxiny, leukotrieny, interleukin-8) zvyšují tok polymorfonukleárních leukocytů do plic. Cytokiny skupiny II (růstové faktory - trombocyty, makrofágy) podporují pohyb fibroblastů do plic. Alveolární makrofágy také produkují aktivní formy kyslíku, proteázy, které poškozují plicní tkáň.

Pathomorfologie Goodpastureova syndromu

Hlavní patomorfologické projevy Goodpastureho syndromu jsou:

• primární lézi mikrocirkulační vrstvy ledvin a plic. V plicích je obraz žil, arteriolitů, capillaritidy s výraznou destrukcí a proliferací; porážka kapilár je pozorována hlavně v meziprodukčních septech, alveolitida s hemoragickým exsudátem se rozvíjí v alveoli. Poškození ledvin je charakterizováno vývojem extrakapilární proliferační glomerulonefritidy s následnou tvorbou hyalinózy a fibrózy, což vede k rozvoji selhání ledvin;
• těžké intraalveolární krvácení;
• vývoj hemosiderózy plic a pneumosklerózy různého stupně závažnosti v důsledku vývoje alveolitidy.

Symptomy syndromu Goodpasture

Toto onemocnění nejčastěji začíná klinickými projevy plicní patologie. Hemoptýza je nejvýznamnějším příznakem; hemoptysis ale může být přítomen v přítomnosti krvácivých projevů a pacient může být detekována pouze infiltrativní změny v rentgen hrudníku nebo infiltrovat a syndromu a / nebo selhání dýchacího stresu. Často se vyvine dušnost (zejména s fyzickou aktivitou), kašel, malátnost, zdravotní postižení, bolest na hrudi, horečka a ztráta hmotnosti. Až 40% pacientů má makrohematurie, i když plicní krvácení může předcházet ledvinové projevy po dobu několika týdnů a let.

Dyspnea se může během hemoptýzy zvýšit. Obavy jsou také slabost, zdravotní postižení.

Symptomy Goodpastureova syndromu se mění po dlouhou dobu, od čistých plic až po auskultaci k praskajícímu a suchému sípání. Někteří pacienti mají periferní edém a bledost v důsledku anémie.

Zkouška věnuje pozornost bledosti pokožky, cyanóze sliznic, přechody nebo výrazné edémy obličeje, snižování svalové síly, ztráta tělesné hmotnosti. Teplota těla se obvykle zvyšuje na febrilní číslice.

Při nárazu plic může být určeno zkrácení zvuku nárazů na obrovské zápachy plicního krvácení, ale to je vzácné, obvykle se nezmění zvuk nárazů.

Charakteristickým auskultativním příznakem syndromu Goodpasture je suchý a vlhký sipot, který se významně zvyšuje během nebo po hemoptýze.

Ve studii kardiovaskulárního systému detekován hypertenze může zvýšit hranice relativní nudou srdce na levé straně, tlumené srdeční ozvy, měkký systolický šelest, s rozvojem těžkou renální insuficiencí zobrazí perikardiální tření. S progresivním onemocněním ledvin na pozadí výrazného hypertenze může vyvinout akutní selhání levé komory s obrazem srdečního astmatu a plicní edém. Obvykle se tato situace vyvine v terminálním stádiu onemocnění.

Zpravidla se poškození ledvin projeví později po určité době po vzniku plicních příznaků. Charakteristické klinické příznaky renální patologie jsou hematurie (někdy makrohematurie), rychle se rozvíjející renální selhání, oligoanurie, arteriální hypertenze.

V 10-15% případů, goodpastureův syndrom začíná s klinickými příznaky renální patologie - existují kliniky glomerulonefritidy (oligurie, edém, hypertenze, bledost označen) a pak se připojil příznaky plicní léze. Mnoho pacientů může mít myalgii, artralgii.

Bez ohledu na volby je syndrom Goodpasture ve většině případů obtížný, onemocnění postupuje stabilně, vyvíjí se těžké plicní a renální selhání. Očekávaná délka života pacientů od počátku onemocnění se pohybuje v rozmezí několika měsíců až 1-3 let. Nejčastěji pacienti umírají z uremie nebo plicního krvácení.

Diagnóza syndromu Goodpasture

Diagnóza vyžaduje identifikaci Goodpastureův syndrom séra anti-GVM protilátek nepřímou imunofluorescencí nebo, pokud je k dispozici, přímým enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) s rekombinantními lidskými NC-1, jak je. Další sérologické testy, jako je test na antinukleární protilátky (ANA), se používají k detekci SLE titr antistreptolisin-O - identifikovat post-streptokokovou glomerulonefritidu, které mohou být příčinou mnoha případů plicní-renální syndrom. ANCA jsou pozitivní (v periferních vzorcích) u 25% případů Goodpastureho syndromu. V přítomnosti glomerulonefritidy (hematurie, proteinurie, kalů erytrocytů v testu moči a / nebo selhání ledvin) může být přiřazena biopsii ledvin. Rychle progredující fokální segmentální nekrotizující glomerulonefritidy s progresivní biopsií detekována v Goodpastureův syndrom a všechny ostatní příčiny plicní-renální syndrom. Imunofluorescenční barvení ledvin nebo plicní tkáně klasicky ukazuje lineární nanášení podél glomerulární IgG nebo alveolárních kapilár. To také se vyskytuje v diabetické ledvin a fibrilární glomerulonefritida - vzácné onemocnění způsobené plicní-renální syndrom, ale GBM stanovení protilátek u těchto onemocnění je nespecifická.

Plicní funkční testy a bronchoalveolární laváž nejsou diagnostický Goodpastureův syndrom, ale může být použit pro potvrzení přítomnosti difuzního alveolárního krvácení u pacientů s glomerulonefritidou a plicní infiltráty, ale bez hemoptysis. Výplachová tekutina, která po opakovaném promytí zůstává hemoragická, umožňuje potvrdit difúzní hemoragický syndrom, zejména se současným poklesem hematokritu.

[3],

Laboratorní diagnostika syndromu Goodpasture

1. Obecný krevní test. Charakteristická hypochromní anémie, hypochromie, anizocytóza, poikilocytóza erytrocytů. Existuje také leukocytóza, posun levokocytového vzorce doleva, významné zvýšení ESR.
2. Obecná analýza moči. Protein detekován v moči (proteinurie stupeň může být značný), válce (granulární, hyalinní, erytrocytární), erytrocyty (může být hrubý hematurie). Vzhledem k tomu, že progrese chronické renální insuficience klesá, relativní hustota moči se ve vzorku Zimnický rozvíjí isohypostenurie.
3. Biochemický krevní test. Existuje zvýšení hladin močoviny, kreatininu, haptoglobinu, serumukoidu, a2 a gama globulinu v krvi , což je snížení obsahu železa.
4. Imunologický výzkum. Může dojít k poklesu počtu supresorů T-lymfocytů, objevují se cirkulující imunitní komplexy. Protilátky k bazální membráně kapilár glomerulů a alveol jsou detekovány nepřímou imunofluorescenci nebo radioimunoanalýzou.
5. Analýza sputa. Ve sputu je mnoho červených krvinek, hemosiderin, siderofágy.

Instrumentální diagnostika syndromu Goodpasture

1. Rentgenové vyšetření plic. Charakteristické radiografické znaky jsou plicní infiltráty v bazální oblasti se šířením do dolní a střední části plic, stejně jako progresivní, symetrické obojetné oblázkové infiltráty.
2. Vyšetření funkce vnějšího dýchání. Spirografie odhaluje restriktivní typ respiračního selhání (snížení GEL), jak postupuje onemocnění, přidává se obstrukční typ respiračního selhání (snížení FEV1, index Tiffno).
3. EKG. Existují známky výrazné myokardiální dystrofie anemické a hypoxické geneze (snížení amplitudy T-vln a ST-intervalu v mnoha příchodech, častěji v levém hrudníku). U těžké arteriální hypertenze existují známky myokardiální hypertrofie levé komory.
4. Vyšetření složení krve v plynu. Arteriální hypoxemie je odhalena.
5. Vyšetření vzorků biopsie plic a ledvin. Biopsie z plicní tkáně (otevřený biopsie) a ledvin stanovit konečné ověření diagnózy, pokud to je možné přesně diagnostikovat onemocnění neinvazivní techniky. Je provedeno histologické a imunologické vyšetření biopsických vzorků. Typický syndrom Goodpasture je následující příznaky:
   • přítomnost morfologických příznaků glomerulonefritidy (nejčastěji extrakapilární), hemoragické alveolitidy, hemosiderózy a intersticiální fibrózy;
   • detekci imunofluorescenční metodou lineárního ukládání komponent IgG a C3 komplementu na bazální membrány plicních alveol a renálních glomerulů.

Diagnostická kritéria pro syndrom Goodpasture

Při diagnostikování syndromu Goodpasture je doporučeno použít následující kritéria.

1. Kombinace plicní patologie a renální patologie, tj. Hemoptýza (často plicní krvácení), dyspnoe a příznaky glomerulonefritidy.
2. Stále postupující průběh onemocnění s vývojem respiračního a renálního selhání.
3. Vývoj anémie s nedostatkem železa.
4. Identifikace více dvojstranných mrakovitých infiltrátů v rentgenovém vyšetření plic na pozadí síťové deformace plicního vzoru.
5. Detekce v krvi vysokých titrů cirkulujících protilátek na bazální membránu ledvinových glomerulů a alveol.
6. Detekce lineárních depozit komponent IgG a C3 komplementu na bazální membráně glomerulárních kapilár a alveol.
7. Absence dalších systémových (kromě plicních a ledvinových) projevů.

[4], [5], [6], [7]

Diferenciální diagnóza syndromu Goodpasture

Goodpastureův syndrom musí být diferencován s řadou onemocnění, které se projevují hemoptýzou nebo plicním krvácením. Je nutné vyloučit nádorové onemocnění průdušek a plic, tuberkulóza, plicní absces, bronchiektázie, onemocnění srdce a cév (což vede k městnání a hypertenze v malém kruhu), systémová vaskulitida, hemoragická diatéza.

[8], [9], [10]

Program kontroly v Goodpastureově syndromu

1. Běžné krevní testy, testy moči.
2. Biochemický krevní test: stanovení obsahu celkového proteinu a bílkovinných frakcí, kreatininu a močoviny, transamináz, serumukoidu, haptoglobinu, fibrinu, železa.
3. Analýza sputa: cytologické vyšetření, definice siderofágů.
4. Imunologické studie: Stanovení B a T lymfocytárních subpopulací T-lymfocytů, imunoglobulinů, cirkulujících imunokomplexů, protilátky proti glomerulární bazální membrány a alveolární pupeny.
5. Rentgenové vyšetření plic.
6. EKG.
7. Spirografie.
8. Vyšetření vzorků biopsie plic a ledvin.

Léčba syndromu Goodpasture

Léčba Goodpastureův syndrom zahrnují denně nebo každý druhý den, plazmaferéza drženy po dobu 2-3 týdnů (plazmozameschenie 4 I), aby se odstranily aHTH-GBM-protilátka v kombinaci s intravenózním podání glukokortikoidů (methylprednisolonu obvykle 1 g po dobu nejméně 20 minut denně třikrát prednison 1 mg / kg tělesné hmotnosti denně) a cyklofosfamid (2 mg / kg 1 krát za den) po dobu 6-12 měsíců, aby se zabránilo vzniku nových protilátek. Léčba může být snížena, pokud přestane docházet ke zlepšení funkce plic a ledvin. Dálkové úmrtnost spojená se stupněm funkce ledvin na začátku onemocnění; pacienti, kteří potřebují dialýzu na začátku, stejně jako ti, kteří měli více než 50% nefronů s měsíčky na biopsii, mají míru přežití méně než 2 roky, a často vyžadují dialýzu, pokud je ponechána transplantaci ledvin. Hemoptysis může být dobrý prognostický znak, protože to vede k dřívější odhalení choroby; menšina pacientů, kteří jsou ANCA-pozitivní, lépe reagují na léčbu Goodpastureův syndromu. Recidiva se vyskytuje v malém procentu případů a je spojena s pokračováním kouření a infekce dýchacích cest. U pacientů s terminálním selháním ledvin, jejichž transplantaci ledvin, onemocnění může opakovat v transplantaci byla provedena.

Co je to Goodpastureův syndrom?

Goodpastureův syndrom často postupuje rychle a může být smrtelný, pokud se neprovádí rychlá diagnostika a léčba Goodpastureova syndromu; prognóza je příznivá, když léčba začíná před rozvojem respiračního nebo renálního selhání.

Okamžité přežití v době plicního krvácení a selhání dýchání je spojeno se zajištěním průchodnosti dýchacích cest; Endotracheální zvuk a umělá ventilace se doporučují u pacientů s hraniční hladinou arteriálních krevních plynů a ohrožením respiračního selhání.