Suchý (fibrinózní) zánět pohrudnice - přehled informací

U většiny pacientů začíná suchá (fibrinózní) pleuritida akutně, méně často - postupně. Stížnosti pacientů jsou extrémně typické: bolest na hrudi, zvýšená tělesná teplota, celková slabost.

Bolest na hrudi je nejcharakterističtějším příznakem akutní suché pleuritidy. Je způsobena podrážděním citlivých nervových zakončení parietální pleury a je lokalizována v odpovídající polovině hrudníku (na postižené straně), nejčastěji v přední a dolní laterální části. Bolest se objevuje při hlubokém nádechu a ve výšce nádechu se může objevit suchý kašel, který se při kašlání prudce zesiluje (pacient reflexně přiloží ruku k bolavému místu a snaží se při nádechu omezit pohyb hrudníku, aby bolest zmírnil). Charakteristické je také zvýšení bolesti při ohýbání těla na zdravou stranu (Shepelmanův-Degiův příznak), stejně jako při smíchu a kýchání.

Nejtypičtější je akutní bolest na hrudi, nicméně poměrně často je bolest na hrudi nevýznamná (s postupným rozvojem onemocnění). V závislosti na různé lokalizaci zánětlivého procesu může být bolest lokalizována nejen v typických předních a dolních bočních částech hrudníku, ale i v jiných oblastech.

Typické jsou také stížnosti na celkovou slabost a zvýšenou tělesnou teplotu (obvykle až 38 °C, někdy i vyšší). U mírné, nerozšířitelné suché pleuritidy může být tělesná teplota normální, zejména v prvních dnech onemocnění. Mnoho pacientů trápí přechodná, neintenzivní bolest svalů, kloubů a bolesti hlavy.

Objektivní vyšetření pacientů odhaluje řadu charakteristických znaků suché pleuritidy. Pacient šetří postiženou stranu, a proto dává přednost ležení na zdravém boku. Někteří pacienti však nacházejí v poloze na postižené straně významnou úlevu (snížení bolesti), protože v tomto případě je hrudník znehybněn a podráždění parietální pleury se snižuje.

Zaznamenává se také rychlé mělké dýchání (při tomto typu dýchání je bolest méně výrazná) a v postižené polovině hrudníku je v důsledku bolesti patrné zpoždění.

Při palpaci hrudníku je v některých případech možné palpovat hluk pleurálního tření v místě lokalizace zánětlivého procesu (je to, jako by se při dýchání pod rukou cítilo křupání sněhu).

Při perkusi plic zůstává zvuk jasný plicní, pokud pleuritida není způsobena zánětlivým procesem v plicním parenchymu.

Při auskultaci plic v projekci lokalizace pleurálního zánětu se určuje nejdůležitější příznak suché pleuritidy - pleurální třecí šum. Vzniká v důsledku tření parietálních a viscerálních pleurálních listů o sebe během dýchání, na kterých se nacházejí usazeniny fibrinu a jejichž povrch se zdrsní. Za normálních okolností je povrch pleurálních listů hladký a klouzání viscerální pleury po parietálním listu během dýchání probíhá tiše.

Pleurální třecí zvuk je slyšet při nádechu a výdechu a připomíná křupání sněhu pod nohama, vrzání nové kůže nebo šustění papíru či hedvábí. Nejčastěji je pleurální třecí zvuk poměrně hlasitý, ale v některých případech může být sotva znatelný a k jeho detekci je nutná velmi pečlivá auskultace v tichu.

Vzhledem k rozmanitosti zabarvení pleurálního třecího šumu jej lze zaměnit s krepitacemi nebo sípáním. Pleurální třecí šum se od nich liší následujícími znaky:

• pleurální třecí hluk je slyšet jak při nádechu, tak při výdechu, krepitace je slyšet pouze při nádechu;
• pleurální třecí hluk je vnímán jako přerušované zvuky různé povahy, které následují jeden po druhém, a suché sípání je slyšet jako prodloužený nepřetržitý zvuk;
• pleurální třecí hluk se při kašlání nemění, sípání po kašlání může zmizet, zesílit nebo se znovu objevit;
• pleurální tření je slyšet z dálky;
• při tlaku stetoskopem nebo prstem na mezižeberní prostor v blízkosti stetoskopu se zvyšuje pleurální třecí hluk v důsledku bližšího kontaktu pleurálních listů; zároveň tato technika neovlivňuje hlasitost sípání;
• Pleurální tření při auskultaci se zdá být slyšet v blízkosti ucha, zatímco sípání a krepitace jsou vnímány vzdáleněji;
• Pleurální tření může být cítit i samotným pacientem.

V některých případech je stále velmi obtížné rozlišit pleurální tření od dalších respiračních zvuků. V této situaci lze použít metodu Egorova-Bilenkina-Mullera v modifikaci SR Tatevosova. Pacient je požádán, aby si ležel na zdravé straně s nohama přitaženýma k břichu, pokrčeným v kolenou a kyčelních kloubech. Ruka odpovídající nemocné straně je umístěna za hlavu. Pacient provádí dýchací pohyby, zavírá nos a ústa a poté je otevírá pro srovnání. V obou případech je oblast hrudníku auskultována v místě, kde jsou detekovány dýchací zvuky, které vyžadují diferenciální diagnostiku. Při dýchacích pohybech se zavřeným nosem a ústy je nadále slyšet pouze pleurální tření, ostatní dýchací zvuky (sípání, krepitace) mizí. Při dýchacích pohybech s otevřenými ústy a nosem je slyšet jak pleurální tření, tak i další dýchací zvuky.

Suchá pleuritida může být lokalizována v blízkosti srdce, v takovém případě se může mezi pleurou a perikardem vyvinout adhezivní proces, v souvislosti s nímž dochází k tření obou pleurálních listů nejen při dýchání, ale také při každé srdeční kontrakci - vzniká pleuroperikardiální třecí hluk. Charakteristickým rysem tohoto hluku je, že je slyšet i při zadržení dechu.

Je třeba poznamenat, že v oblasti vrcholů plic je pleurální třecí hluk slyšet jen zřídka, což se vysvětluje špatnou respirační pohyblivostí vrcholů.

U některých pacientů může být pleurální tření slyšet i mnoho let po zánětu pohrudnice, což je způsobeno nerovnoměrným ztluštěním pleurálních listů.

Zánět pohrudnice - příčiny a patogeneze

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky suché (fibrinózní) pleuritidy

Parietální (kostální) pleuritida je nejčastější formou fibrinózní pleuritidy, jejíž příznaky jsou popsány výše. Hlavními příznaky této varianty suché pleuritidy jsou bolest na hrudi (v projekci fibrinózních ložisek), která se zesiluje při dýchání a kašlání, a typický pleurální třecí zvuk.

Průběh suché pleuritidy je obvykle příznivý. Onemocnění trvá přibližně 1–3 týdny a obvykle končí zotavením. Pro tuberkulózní etiologii onemocnění je typický dlouhý recidivující průběh.

Suchá (fibrinózní) pleuritida - Příznaky

Diagnóza suché (fibrinózní) pleuritidy

U fibrinózní pleuritidy lze určit vysokou polohu brániční kopule na odpovídající straně, její zpoždění při hlubokém dýchání, omezenou pohyblivost dolního plicního okraje a mírnou opacitu části plicního pole. Při významných usazeninách fibrinu je někdy možné určit nejasný, nevýrazný stín podél vnějšího okraje plic (vzácný příznak).

Ultrazvukové vyšetření může odhalit intenzivní fibrinové usazeniny na parietální nebo viscerální pleuře. Vypadají jako ztluštění pleury s nerovným, vlnitým obrysem, zvýšenou echogenicitou a homogenní strukturou.

Suchá (fibrinózní) pleuritida - Diagnostika

Léčba zánětu pohrudnice

[ 4 ], [ 5 ]