Neuropatie radiálního nervu

Je obtížné pohybovat paží v loketním kloubu, je necitlivá, je slabost v zápěstí? S největší pravděpodobností se jedná o radiální neuropatii nebo neuropatii radiálního nervu - onemocnění periferního nervového systému.

Podle MKN-10 je tento stav definován jako mononeuropatie horních končetin a má kód G56.3 – poškození radiálního nervu.

Epidemiologie

Mezi neurologickými patologií tvoří téměř polovinu případů periferní neuropatie. A u různých poranění horních končetin je v průměru více než 3,5 % případů poškození nervů.

Výskyt traumatické radiální neuropatie u uzavřených zlomenin humeru je 2,5–18 %. Zlomenina podél dolní třetiny humeru má za následek radiální neuropatii u 15–25 % pacientů. Akutní kompartmentový syndrom se vyskytuje přibližně u 6 % zlomenin předloktí. [ 1 ], [ 2 ]

Klinické statistiky kompresní a ischemické neuropatie horních končetin nejsou známy, ale tunelové syndromy představují nejméně 30 % případů.

Příčiny neuropatie radiálního nervu

Stejně jako v případě jiných mononeuropatií periferních nervů spočívají klíčové příčiny neuropatie radiálního nervu (nervus radialis), který vychází z brachiálního plexu (plexus brachialis) a pokračuje podél paže k zápěstí a prstům, v jeho traumatickém nebo kompresně-ischemickém poškození, které vede k určitým funkčním poruchám.

A v závislosti na jejich etiologii a povaze se určují typy radiální neuropatie. Traumatická a posttraumatická neuropatie radiálního nervu tak může být důsledkem zlomeniny humeru (zejména jeho diafýzy na spojení mediální a distální třetiny), stejně jako zlomeniny postihující místo, kde nerv prochází intermuskulárním septem. [ 3 ]

Těžká dislokace a zlomenina hlavice radiální kosti (která je součástí loketního kloubu), stejně jako zlomenina kostí předloktí, často způsobují traumatické poškození zadní interosseální větve radiálního nervu, která inervuje zadní skupinu svalů od lokte až po zápěstní kloub.

V tomto případě může být nerv poškozen jak samotnou zlomeninou, tak v důsledku transpozice kostních úlomků, instalace fixačních zařízení nebo trakce končetiny. Takové následky jsou možné i v důsledku iatrogenních poranění během artroskopie, endoprotézy nebo synovektomie loketního kloubu a dokonce i při intramuskulárních injekcích do oblasti ramene.

Jedním z nejčastějších typů neuropatie horních končetin je kompresní neuropatie radiálního nervu, ke které dochází při jeho sevření a/nebo stlačení:

• v oblasti podpaží (při poranění ramenního kloubu nebo dlouhodobém používání berlí);
• na úrovni střední třetiny ramene, mezi humerem a hlavami svalu triceps brachii - ve spirální drážce (brachiální kanál);
• v předloktí - když hluboko uložená zadní interosseální větev prochází pod vláknitým horním okrajem supinátorového svalu, známého jako Froeseův oblouk nebo arkáda, a také při výstupu povrchové větve radiálního nervu zpod brachioradiálního svalu předloktí - jako komplikace traumatu střední části předloktí.

Ischemická neuropatie radiálního nervu, spojená s nedostatečným lokálním prokrvením a tkáňovou hypoxií, může být důsledkem jakéhokoli traumatického a kompresního vlivu, včetně všech výše uvedených.

Syndrom zadního interosseálního nervu (větev radiálního nervu) nebo kompartmentový syndrom předloktí vzniká, když je nerv těsně pod loketním kloubem stlačen v důsledku zvýšeného tlaku tkáně v prostoru mezi svalovými fasciemi. To způsobuje zhoršení lokálního krevního oběhu a trofismu nervové tkáně se sníženou funkcí nervových buněk. Stejný stav může být způsoben prodlouženou kompresí nervu fibrózními nebo kostními neoplazmy. [ 4 ]

Tunelová neuropatie radiálního nervu je v podstatě také kompresně-ischemická, protože vzniká v důsledku komprese nebo útlaku tohoto nervu - jeho zadních a povrchových větví - při průchodu zúženými oblastmi (kanály nebo tunely). Mezi tunelovými neuropatiemi se rozlišují: komprese v brachiálním kanálu - syndrom spirálního kanálu; pod loketním kloubem - supinátorový syndrom; mezi blokovitým humero-ulnárním kloubem (artikulovaným v loketním kloubu) a distální částí supinátorového svalu - syndrom radiálního tunelu; v radiálním kanálu zápěstí - Wartenbergův syndrom. [ 5 ]

Přečtěte si také:

• Periferní neuropatie
• Poškození nervů končetin
• Ischemická neuropatie nervů

Rizikové faktory

Riziko vzniku neuropatie radiálního nervu se zvyšuje při neustálém (ve většině případů profesním) přetížení horních končetin: činnosti se zvýšenou silou úchopu, časté změny v silné supinaci a pronaci, addukci-abdukci a vibracích.

Starší lidé s osteoporózou mají vyšší pravděpodobnost zlomenin kostí ramene a předloktí a poranění kloubů rukou, takže jsou také vystaveni zvýšenému riziku periferních neuropatií.

Mezi predisponující faktory patří onemocnění kloubů a periartikulárních struktur horních končetin, cysty, osteomy a nádory měkkých tkání v oblasti ramene, předloktí a zápěstí.

Odborníci navíc připisují rizika vzniku radiální kompresně-ischemické neuropatie individuálním anatomickým odchylkám (osteofyty, další šlachy a intermuskulární septa), stejně jako některým systémovým metabolickým onemocněním a chronickým intoxikacím. [ 6 ]

Patogeneze

Hlavním mechanismem radiální neuropatie u traumatických i kompresně-ischemických lézí je blokování přenosu nervových impulsů podél radiálního nervu, tj. narušení funkcí iontových kanálů axonálních membrán, což vede ke snížení excitability neuronů v periferním nervovém systému. Poškození nervu může navíc negativně ovlivnit stav jeho myelinové pochvy s ložiskovou ztrátou myelinu.

Patogeneze radiační neuropatie je přímo závislá na stupni poškození nervů a může mít jednu ze tří forem. U formy neuropraxie dochází ke kompresi bez poškození vláken a nervového pouzdra - s dočasným přerušením přenosu nervových signálů a ztrátou funkce. Při prodloužené kompresi (jako u tunelových neuropatií) se však objevují další faktory: ischemické změny se zhoršením mikrocirkulace krve a edémem endoneuria nervového kmene.

Závažnější poškození ve formě axonotmézy – s intratrunkální destrukcí axonů a jejich myelinové pochvy podle typu posttraumatické degenerace, s transformací krevních monocytů na makrofágy, s aktivací makrofágů a zvýšenou produkcí řady prozánětlivých cytokinů, což způsobuje zánětlivou reakci a vznik neuropatické bolesti.

Nejzávažnější formou poškození je neurotméza, při které dochází k úplné destrukci nervového segmentu (jeho axonů, myelinu, endoneuria nervového kmene a struktur pojivové tkáně).

Symptomy neuropatie radiálního nervu

Specifické klinické projevy neuropatie radiálního nervu jsou určeny stupněm jeho alterace a lokalizací.

Poranění radiálního nervu obvykle způsobuje příznaky necitlivosti a brnění (parestézie) na hřbetu ruky, v blízkosti prvních tří prstů (palce, ukazováčku a prostředníku), a také potíže s narovnáním ruky a neuralgii (pálení bolesti). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pokud je kompresní neuropatie způsobena kompresí nervu v horní části paže nebo v oblasti podpaží, mezi první příznaky patří snížená kožní citlivost dorzální plochy celé horní končetiny a také obtíže s jejím pohybem v sagitální rovině - flexe-extenze v loketním a zápěstním kloubech se stavem, jako je pokles zápěstí, tj. slabost zápěstí.

Syndrom radiálního tunelu také způsobuje necitlivost hřbetu ruky a prstů, pocit pálení a bolest na hřbetu palce, bolest na straně lokte a bolest na zadní straně předloktí. Pronace předloktí a flexe zápěstí mohou příznaky zhoršit. [ 10 ]

Více podrobností o projevech této mononeuropatie v publikaci - Příznaky poškození radiálního nervu a jeho větví

Komplikace a důsledky

Traumatická radiální neuropatie může vést k periferní paréze (slabost a necitlivost) nebo paralýze paže, protože hluboká větev radiálního nervu poskytuje motorickou inervaci svalům zodpovědným za extenzi lokte, zápěstí a prvních tří prstů.

Denervace a ztráta motorických funkcí může být komplikována postupnou svalovou atrofií a myogenní kontrakturou.

Kromě toho existuje vysoká pravděpodobnost vzniku fokálního zánětu kmene radiálního nervu - neuritidy.

Úplné zničení poškozené oblasti nervu způsobuje fibrózu jeho kmene, která brání regeneraci axonů a vede k postižení.

Diagnostika neuropatie radiálního nervu

Poranění radiálního nervu a periferní neuropatie se obvykle diagnostikují fyzikálním vyšetřením pacienta pomocí specifických testů, které určují sílu inervovaných svalů, přítomnost motorických reflexů, povahu pohybových poruch a úroveň citlivosti horních končetin.[ 11 ]

Používá se instrumentální diagnostika: elektroneuromyografie (elektrofyziologické studium nervového vedení), rentgen, ultrazvuk nervů, magnetická rezonance. [ 12 ], [ 13 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s neuropatií jiných nervů vycházejících z brachiálního plexu (musculocutane, mediane, ulnární a mediale cutane); s radikulárními syndromy a senzorickými neuropatiemi u různých neurologických poruch centrálního nervového systému; s onemocněními kloubů a periartikulárních struktur horní končetiny (včetně profesionální tendovaginitidy a de Quervainova syndromu); s časnými projevy syringomyelie a neurologickými příznaky roztroušené sklerózy.

Léčba neuropatie radiálního nervu

V případě neuropatie periferních nervů, včetně radiálního, může být léčba konzervativní a chirurgická.

Pro zmírnění bolesti se doporučuje znehybnit končetinu funkční dlahou nebo ortézou. Za stejným účelem se užívají léky:

• - nesteroidní protizánětlivé léky – ibuprofen, celekoxib atd.;
• - antikonvulziva (léky proti křečím), jako je Gabapentin (Gabantin, Gabalept).

Lokálně je možné použít gely a masti s diklofenakem sodným, Remisid gel (s nimesulidem); masti, které aktivují lokální krevní oběh s analgetickým účinkem (Apizartron, Menovazin, Gevkamon, Denebol atd.).

V extrémních případech se uchylují k úlevě od bolesti pomocí novokainové blokády.

Více informací z materiálů:

• Léčba neuropatické bolesti

Injekce glukokortikoidů (hydrokortizon, methylprednisolon, triamcinolon) do oblasti kolem postiženého nervu mají za cíl zmírnit zánět.

V případě ischemické neuropatie jsou předepsány angioprotektory aktivující mikrocirkulaci - Agapurin Retard (Pentoxifyllin) atd., stejně jako vitamíny B1, B6 a B12.

Pro zlepšení přenosu nervových impulsů se parenterálně používají inhibitory cholinesterázy Ipidakrin (Amiridin) nebo Galantamin (Nivalin).

Kromě toho je předepsána fyzioterapie, zejména svalová elektrostimulace a další hardwarové procedury; více informací v článku - Fyzioterapie neuritid a neuralgií periferních nervů. [ 14 ]

Po úlevě od bolesti je nutná dávkovaná fyzická zátěž svalů horních končetin - cvičební terapie pro neuropatii radiálního nervu, která pomáhá zlepšit trofiku tkání a neuromuskulární vedení. Cvičení pro protahování svalů ramene, předloktí a rukou se volí individuálně s ohledem na celkový stav a konkrétní diagnózu. [ 15 ]

Mnoho pacientů považuje terapeutickou masáž za užitečnou při neuropatii radiálního nervu.

Neuropatickou bolest lze léčit bylinkami – fytoterapií. Mezi nejběžnější rostliny používané k úlevě od příznaků bolesti patří: listy ginkgo biloba, které zlepšují krevní oběh v kapilárách při ischemickém poškození tkáně; kořeny puškvorce a kurkumy; estragon, který je bohatý na zinek (nezbytný pro regeneraci tkání); šafrán, který snižuje bolest; extrakt z listů šalvěje a kořenů mořské řasy.

Pokud po dlouhodobé konzervativní léčbě nedojde ke klinickému zlepšení, v závislosti na lokalizaci a rozsahu poškození radiálního nervu – v těžkých a progresivních případech – se provádí chirurgická léčba.

Poškozený nerv lze obnovit mikrochirurgickou transplantací, ale nejčastěji se jedná o operace zaměřené na dekompresi radiálního nervu, například při stlačení povrchové větve šlachou se provede její natahovací incize nebo posunutí. Účinnost takového zákroku je poměrně vysoká - až 50-80 % a doba obnovení nervového vedení se pohybuje od tří do čtyř měsíců.

Prevence

Hlavní preventivní opatření spočívají v prevenci zranění a nadměrného zatížení horních končetin.

Předpověď

Obnovení nervových funkcí a vyhlídky na zotavení závisí na mnoha faktorech. Například neuropatie radiálního nervu způsobená uzavřenou zlomeninou humeru je vyléčena v 92–95 % případů, i když léčba může trvat od několika měsíců do tří až pěti let.

Částečná motorická dysfunkce a ztráta citlivosti v důsledku poškození axonů nervového vlákna však mohou přetrvávat trvale. [ 16 ]

Ale v případě akutní kompresní neuropatie, jejíž příznaky se objeví během tří až čtyř měsíců, je prognóza téměř vždy příznivá.