Poškození nervů končetin: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Kód MKN-10

• S44. Poranění nervů v úrovni pletence ramenního a paže.
• S54. Poranění nervů v úrovni předloktí.
• S64. Poranění nervů v úrovni zápěstí a ruky.
• S74. Poranění nervů v úrovni kyčle a stehna.
• S84. Poranění nervů v úrovni nohy.
• S94. Poranění nervů v úrovni kotníku a nohy.

Co způsobuje poškození nervů končetin?

Poškození periferních nervů končetin se vyskytuje u 20-30 % obětí dopravních nehod, pracovních úrazů a sportu. Většina autorů se shoduje, že nejčastěji se jedná o předloktí s parézou vláken středového nervu směřujících k ohýbačům prstů. Všechny drobné svaly ruky jsou paralyzovány, případně i dlouhé ohýbače prstů. Citlivost kůže je porušena na ulnární straně ramene, předloktí a ruky (v zónách ulnárního a středového nervu). Hornerův syndrom (ptóza, mióza a enoftalmus) se detekuje při ztrátě funkcí krčního sympatického nervu.

K poškození jednotlivých kmenů brachiálního plexu, stejně jako k jeho celkovému poškození, může dojít i u uzavřených poranění.

V případech úplné parézy brachiálního plexu visí horní končetina podél těla, je mírně oteklá, cyanotická, bez známek svalové funkce. Citlivost chybí až do úrovně ramenního kloubu.

Poranění dlouhého hrudního nervu ( _C5 - _C7 )

Vzniká při záběru na pažích, v důsledku tlaku těžkého batohu u horolezců atd. Důsledkem je paréza předního pilovitého svalu. Při pokusu o zvednutí paží dopředu se pacientovi oddálí mediální okraj lopatky (křídlý sval). Poruchy citlivosti nejsou přítomny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Poranění axilárního nervu ( _C5 - _C6 )

Příčinou poranění jsou vykloubení ramene, méně často zlomeniny chirurgického krčku ramene. Je charakterizováno parézou deltového svalu a malého teres minor, což má za následek zhoršenou abdukci a zevní rotaci ramene. Dochází ke ztrátě citlivosti podél vnější plochy proximálního ramene (na šířku dlaně).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Poranění subskapulárního nervu ( _C4 - _C6 )

Příčiny vzniku a poruchy funkce jsou stejné jako u poškození axilárního nervu. Vznikají v důsledku parézy supraspinatus a infraspinatus svalů. Citlivost není ovlivněna.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Poranění muskulokutánního nervu ( _C5 - _C7 )

Izolovaná poranění jsou vzácná, častěji je poraněn muskulokutánní nerv s dalšími nervy plexu. Způsobují paralýzu bicepsu brachii a při vyšších lézích - m. coracobrachialis a brachialis, což způsobuje slabost flexe a supinace předloktí a mírné snížení citlivosti podél radiální strany předloktí.

[ 14 ]

Poranění radiálního nervu ( _C5 - _C8 )

Poranění radiálního nervu je nejčastějším typem poranění nervů horní končetiny, ke kterému dochází v důsledku střelných poranění a uzavřených zlomenin ramene. Klinický obraz závisí na úrovni poranění.

• Při poškození nervu na úrovni horní třetiny ramene se detekuje paralýza trojhlavého svalu brachii (bez extenze předloktí) a vymizení reflexu z jeho šlachy. Citlivost se ztrácí podél zadní strany ramene.
• Při poškození nervu na úrovni střední třetiny ramene dochází k nejznámějšímu klinickému obrazu, charakterizovanému parézou extenzorů ruky („svěšená ruka“), nelze natáhnout ruku, hlavní falangy prstů, abdukovat první prst a je porušena supinace. Citlivost kůže je porušena na zadní straně předloktí a radiální polovině hřbetu ruky (ne vždy s jasnými hranicemi), častěji v oblasti hlavních falang prvního, druhého a poloviny třetího prstu.

[ 15 ], [ 16 ]

Poranění středového nervu

Příčinou jsou střelná poranění ramene, řezná poranění distální části palmární plochy předloktí a zápěstního lomu.

Při poškození nervu v úrovni ramene je nemožné ohnout zápěstí a prsty, sevřít pěst, postavit první prst proti sobě nebo pronaci zápěstí. Rychle se rozvíjející atrofie thenaru dává zápěstí zvláštní vzhled („opičí tlapka“). Citlivost je zhoršena podél radiální poloviny palmární plochy zápěstí a prvních tří a půl prstů na zadní straně - středních a koncových falang druhého a třetího prstu. Objevují se výrazné autonomní poruchy: vaskulární reakce kůže, změny pocení (obvykle zvýšené), keratózy, zvýšený růst nehtů, kauzalgie s pozitivním symptomem „mokrého hadru“: navlhčení zápěstí snižuje pálivou bolest.

Při poškození nervu pod větvemi, které jdou k pronatorům, se klinický obraz mění. Projevuje se pouze porušením opozice prvního prstu, ale poruchy citlivosti jsou stejné jako při poškození na úrovni ramene.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Poranění loketního nervu

Vyskytují se u zlomenin humerálního kondylu, řezných ran předloktí a ran v úrovni zápěstního kloubu. Loketní nerv inervuje převážně malé svaly ruky, proto při jeho poškození mizí addukce 1. a 5. prstu, addukce a roztažení prstů, extenze nehtových falang, zejména 4. a 5. prstu, a opozice 1. prstu. Rozvinutá hypothenarální atrofie dává ruce charakteristický vzhled („drápová ruka“). Citlivost se ztrácí na loketní polovině ruky, stejně jako na jednom a půl prstu palmární strany a dvou a půl prstech dorzální strany.

Poranění femorálního nervu

K poškození femorálního nervu dochází při zlomeninách pánve a stehenní kosti. Poškození femorálního nervu způsobuje paralýzu čtyřhlavého svalu stehenního a krejčovského svalu; extenze bérce je nemožná. Kolenní reflex mizí. Citlivost je zhoršena podél přední plochy stehna (přední kožní femorální nerv) a anterointernální plochy bérce (podkožní nerv).

[ 25 ], [ 26 ]

Poranění sedacího nervu ( _L4 - _S3 )

Poškození tohoto největšího nervového kmene je možné při různých poraněních na úrovni pánve a kyčle. Jedná se o střelná poranění, bodná poranění, zlomeniny, vykloubení, natažení a komprese. Klinický obraz poranění se skládá z příznaků poškození tibiálního a peroneálního nervu, přičemž poškození druhého jmenovaného má výraznější projevy a vždy vystupuje do popředí. Současný záchyt známek dysfunkce tibiálního nervu naznačuje poranění sedacího nervu.

Poranění peroneálního nervu ( _L4 - _S2 )

Nejčastější příčinou izolovaného poškození peroneálního nervu je trauma hlavice fibuly, kde je nejblíže kosti. Hlavní příznaky jsou: poklesnutí chodidla a jeho vnějšího okraje („koňské chodidlo“); aktivní dorzální flexe a pronace chodidla jsou nemožné kvůli paréze peroneálních svalů. Chybí citlivost kůže podél anterolaterální plochy dolní třetiny nohy a na hřbetu chodidla.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Poranění tibiálního nervu

Vyskytuje se při zlomeninách holenní kosti a dalších mechanických poraněních v oblasti nervu. Vypnutí inervace vede ke ztrátě funkce flexe nohy a prstů, její supinaci. Chůze po prstech se stává nemožnou. Achillův reflex mizí. Citlivost je narušena na zadovnější ploše holeně, vnějším okraji a celé plantární ploše nohy a prstů.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Obecné zásady léčby poškození nervů končetin

Léčba poškození nervů končetin by měla být komplexní a měla by začít od okamžiku diagnózy. Rozlišuje se konzervativní a chirurgická léčba. Toto rozdělení je podmíněné, protože po operaci se používá celý arzenál konzervativních prostředků, které pomáhají obnovit inervaci.

Konzervativní léčba poškození nervů končetin

Začínají imobilizací končetiny ve funkčně výhodné poloze s maximálním možným vyloučením vlivu gravitace na zraněného, pokud se poškození nervového kmene nachází v proximální části končetiny (pletenec ramenní, rameno, stehno). Imobilizace slouží jako prostředek k prevenci kontraktur ve vické poloze. Její použití je nezbytné, protože u uzavřených poranění je prognóza a doba léčby extrémně obtížně předvídatelná. Imobilizace formou sádrových a měkkotkáňových (hadích nebo závěsných) obvazů také zabraňuje poklesu končetiny. Horní končetina ponechaná bez fixace v důsledku gravitace klesá dolů, čímž přetěžuje paralyzované svaly, cévy a nervy a způsobuje v nich sekundární změny. Nadměrná trakce může způsobit neuritidu dříve nepoškozených nervů.

Léčivá stimulace neuromuskulárního systému se předepisuje podle následujícího schématu:

• injekce monofosfátu 1 ml subkutánně a bendazolu 0,008 perorálně 2krát denně po dobu 10 dnů;
• poté po dobu 10 dnů pacient dostává injekce 0,06% roztoku neostigmin-methylsulfátu, 1 ml intramuskulárně;
• poté se 10denní kúra monofosfátu a mikrodávek bendazolu opakuje znovu.

Souběžně se předepisuje fyziofunkční léčba. Začíná se UHF na poraněnou oblast, poté se používají fyzioterapeutické procedury tlumící bolest (elektroforéza prokainu, DDT, "Luch", laser). Následně se přechází na léčbu zaměřenou na prevenci a řešení jizevnato-adhezivního procesu: elektroforéza jodidu draselného, fonoforéza hyaluronidázy, parafínu, ozokeritu, bahna. Velmi užitečná je podélná galvanizace nervových kmenů a elektrická stimulace svalů ve stavu parézy. Tyto procedury zabraňují degeneraci nervů a svalů, kontrakturám a snižují otoky. Vyžaduje se aktivní a pasivní terapeutická cvičení, masáže, vodní procedury a hyperbarická oxygenace.

Je známo, že regenerace a růst nervů nepřesahují 1 mm za den, takže léčebný proces trvá měsíce a vyžaduje vytrvalost a trpělivost jak od pacienta, tak od lékaře. Pokud se do 4–6 měsíců léčby neobjeví klinické a elektrofyziologické známky zlepšení, měla by být použita chirurgická léčba. Pokud konzervativní léčba nepřinese výsledky do 12–18, maximálně 24 měsíců, není naděje na obnovení poškozených nervových funkcí. Je nutné přejít na ortopedické léčebné metody: transplantace svalů, artrodéza ve funkčně výhodné poloze, artroza atd.

Chirurgická léčba poškození nervů končetin

Chirurgická léčba poškození nervů končetin je indikována v následujících případech.

• U otevřených poranění, která umožňují primární sešití nervu.
• Pokud nedojde k žádnému účinku konzervativní léčby, provádí se po dobu 4-6 měsíců.
• Pokud se paralýza rozvine 3-4 týdny po zlomenině.

V případě otevřených poranění končetin lze provést primární sešití nervů v případech, kdy má být rána po primárním chirurgickém ošetření pevně sešita. V opačném případě by měla být chirurgická léčba odložena až na 3 týdny nebo až na 3 měsíce a déle. V prvním případě hovoříme o časném odloženém zákroku, ve druhém o pozdním. Pokud je zjištěno poškození kostí a cév, musí se nejprve provést osteosyntéza, poté sešití cév a poté neurorafie.

Primární steh nervu se provádí po jeho mobilizaci, přičemž se poškozené konce odstřihnou žiletkou, připraví se lůžko, spojí se a dotknou se „obnovených“ povrchů. Atraumatické jehly s tenkými nitěmi (č. 00) se používají k aplikaci 4–6 uzlových stehů za epineurium, přičemž se snažíme zabránit stlačení nervu a jeho kroucení podél osy. Po zašití rány se aplikuje sádrová imobilizace (dlaha) v poloze usnadňující spojení konců nervu po dobu 3 týdnů. Operovaný pacient podstupuje kompletní konzervativní léčbu poškození nervů končetin.