Léčba neuropatické bolesti

V současné době léčba neuropatické bolesti zahrnuje použití:

• antidepresiva,
• antikonvulziva,
• tramadol,
• opioidy,
• lokální anestetika.

Evropské směrnice pro léčbu neuropatické bolesti

Stav problému

• Neuropatická bolest je v populaci rozšířená
• Neuropatická bolest často dosahuje vysoké intenzity
• Neuropatická bolest je často spojena s komorbidními poruchami (deprese, úzkost, poruchy spánku), vysokou mírou invalidity, sníženou kvalitou života a sníženou pracovní schopností.

Neuropatická bolest je v terapeutické praxi špatně diagnostikována a léčena.

Lékařská taktika

• Pečlivě naslouchejte pacientovi (slova popisující neuropatickou bolest);
• Zhodnoťte typ bolesti (neuropatická, nociceptivní, kombinovaná, žádná);
• Diagnóza onemocnění, které vedlo k výskytu neuropatické bolesti, a jeho léčba, pokud je to možné;
• Vypracování léčebné strategie zaměřené na zmírnění bolesti, zvýšení funkčních schopností pacienta a zlepšení kvality života;
• Léčba by měla začít co nejdříve a měla by být prováděna aktivně.

Diagnóza neuropatické bolesti

Použití screeningových metod k identifikaci příznaků možné neuropatické bolesti. Kritéria pro neuropatickou bolest:

• Lokalizace bolesti odpovídá anatomickým zónám inervace;
• Během klinického vyšetření se odhalují senzorické poruchy (dotek, vpich jehly, tepelné a studené podněty);
• Příčina neuropatické bolesti byla stanovena (klinickými nebo instrumentálními metodami).

Farmakoterapie je hlavní léčbou neuropatické bolesti.

Principy farmakoterapie jsou:

• Stanovení léku k léčbě a jeho předepsání;
• Informování pacienta o onemocnění, léčebné taktice, možných nežádoucích účincích, délce léčby;
• Sledování dodržování lékařských pokynů pacientem. 50

Bolestivá polyneuropatie (bolestivá polyneuropatie po chemoterapii a HIV polyneuropatie jsou vyloučeny)

• Důkaz účinnosti: tricyklická antidepresiva (TCA), duloxetin, venlafaxin, pregabalin, gabapentin, opioidy, tramadol (úroveň A);
• ČNT*: TCA = 2,1–2,5, venlafaxin = 4,6, duloxetin = 5,2, rpentin = 3,9, opioidy = 2,6, tramadol = 3,4; I
• není indikováno: přípravky s kapsaicinem, mexiletin, oxkarbazeprin, SSRI, topiramát (úroveň A), memantin, mianserin, lokální klonidin (úroveň B); neprůkazné/konfliktní výsledky: karbamarin, valproát, SSRI.

Doporučení:

• TCA, pregabalin, gabapentin (léky první volby);
• IOZN - léky druhé volby (při absenci rizika srdečních komplikací);
• Tramadol nebo silné opioidy jsou léky třetí volby.
• NNT - Number Needed to Treat (Počet pacientů potřebných k léčbě). Ukazatel představující poměr počtu pacientů ve studii k počtu pacientů s 50% nebo větším snížením intenzity bolesti. Čím nižší je poměr NNT, tím účinnější je léčba.

Postherpetická neuralgie

• Účinnost tricyklických antidepresiv (TCA), pregabalinu, gabapentinu a opioidů byla prokázána (úroveň A);
• Pravděpodobně účinné: lokální lidokain, tramadol, valproát, lokální kapsaicin (úroveň B);
• Číslo neléčeného léku (NNT): TCA = 2,6, pregabalin = 4,9, gabapentin = 4,4, opioidy = 2,7, tramadol = 4,8, valproát = 2,1;
• Nedoporučuje se: antagonisté NMDA receptorů, mesiletin, lorazepam (úroveň A).

Doporučení:

• TCA, pregabalin, gabapentin jsou léky první volby;
• Lidokain lokálně (zejména u starších osob a při alodynii);
• Silné opioidy jsou léky druhé volby.

Trigeminální neuralgie

Karbamazepin se ukázal jako účinný (úroveň A), NNT = 1,8; oxkarbazepin je pravděpodobně účinný (úroveň B);

• Jiné léky (baklofen, lamotrigin) lze předepsat pouze tehdy, pokud jsou karbamazepin nebo oxkarbazepin neúčinné nebo je chirurgická léčba nežádoucí.
• Nedoporučuje se: oční kapky obsahující anestetika (úroveň A).

Doporučení:

• Karbamazepin 200-1200 mg denně nebo oxkarbazepin 600-1800 mg denně;
• V případech refrakterních na léky - chirurgická léčba.

Centrální neuropatická bolest

Centrální bolest po mrtvici, bolest po poranění páteře:

• Pravděpodobně účinné: pregabalin, lamotrigin, gabapentin. TCA (úroveň B)
• Nedoporučuje se: valproát, mexiletin (úroveň B).

Neuropatická bolest u roztroušené sklerózy:

• Kanabinoidy (úroveň A) se doporučují pouze tehdy, když jiné léky byly neúčinné.
• Pregabalin - pro centrální bolest:
• Kanabinoidy pro bolest při roztroušené skleróze.
• Radikulární bolest zad: žádné randomizované klinické studie;
• Pooperační/posttraumatická neuropatická bolest: velmi málo studií;
• Komplexní regionální bolestivý syndrom typu 2: žádné randomizované klinické studie.
• Neuropatická bolest u infiltrativního tumoru: gabapentin nebo amitriptylin navíc k opioidům,
• Posttraumatická/pooperační neuropatická bolest: amitriptylin nebo venlafaxin;
• Fantomová bolest: gabapentin nebo morfin (?);
• Guillain-Barréův syndrom: gabapentin.

Hodnocení účinnosti léčby

1. Klinický význam spočívá v úlevě od bolesti o více než 30 %;
2. Snížení jevů doprovázejících neuropatickou bolest (průzkum pacienta, posouzení alodynie při opakovaných návštěvách);
3. Zlepšený spánek a nálada;
4. Zlepšení funkcí (při pohovoru s pacientem se objasňuje, co může dělat, hodnotí se chování a jednání pacienta během lékařské schůzky);
5. Zlepšení kvality života;
6. Možné nežádoucí účinky.

Položky 1, 2, 3, 4, 5 - položka 6 = celková spokojenost. Pokud je léčba léky neúčinná, je indikována neurostimulace.