Neuropatie horních končetin

Inervaci ruky zajišťuje celý systém periferních, tj. nervů umístěných mimo mozek a míchu. Jejich onemocnění nezánětlivého původu (způsobená různými degenerativními a dystrofickými procesy) se nazývají neuropatie. Nejedná se o samostatné onemocnění, ale je součástí symptomového komplexu různých patologických stavů, proto k určení léčebné taktiky nestačí pouze konstatovat přítomnost patologie, ale je nutné také identifikovat příčinu jejího vývoje. Neuropatie horních končetin není tak častá jako dolních končetin, protože nohy jsou inervovány nejdelšími, a proto nejzranitelnějšími nervovými vlákny. Degenerativně-dystrofické změny periferních nervů často začínají dolními končetinami, později jsou postiženy nervy paží, trupu, obličeje, i když někdy jsou okamžitě postiženy nervy určité části těla, v našem případě paží.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Statistiky ukazují, že neuropatie horních končetin nejsou tak vzácné. Nejčastějším typem je syndrom karpálního tunelu, který postihuje lidi, kteří jsou kvůli své práci často nuceni provádět flexní pohyby rukou. Ze všech syndromů tunelu se 2/3 stížností týká této lokalizace. Dříve k rozvoji této patologie vedlo mnoho profesí a nyní je doplňuje široké používání počítačů – jak v profesionálních činnostech, tak i doma. V důsledku toho si na její příznaky každoročně stěžuje 1 až 3,8 % dospělých na planetě. Na jednoho muže připadají tři až deset žen. Vrchol projevů je ve věku 40–60 let.

Další zranitelná oblast středového nervu se nachází v horní třetině předloktí, degenerativně-dystrofické změny v této části se nazývají syndrom kulatého pronatoru. Kromě výše uvedených důvodů může být rozvoj tohoto syndromu způsoben přítomností vzácné anomálie - humerálního výběžku (Strutherův vaz).

Funkce loketního nervu je poměrně často narušena. Tomu napomáhají i kompresní poranění v běžném životě, sportu a v práci.

Tunelové syndromy se vyskytují u více než 45 % lidí vykonávajících manuální fyzickou práci. A v tomto případě je drtivá většina lézí na pravé straně (přibližně 83 %).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny neuropatie horních končetin

Převážná většina izolovaných degenerativních a dystrofických změn nervových vláken ruky vzniká v důsledku banálního stlačení jednoho (mononeuropatie) nebo několika nervů (polyneuropatie) inervujících horní končetinu. Existuje pět takových nervů: svalově-kožní a axilární, regulující práci ramene a části předloktí, jeho horní a dolní části; střední, ulnární a radiální, řídící práci ruky od ramene k prstům.

Může dojít k sevření různých nervových oblastí, které se nacházejí jak mělce pod kůží, tak i uprostřed ruky. Pro takovou událost může existovat mnoho důvodů – asi dvě stě.

Snad nejčastěji vznikají neuropatie jednoho z výše uvedených nervů nebo více z nich v důsledku nepohodlné polohy, ve které je pracovní ruka dlouhou dobu, monotónní pohyby prováděné jednou nebo oběma rukama. A pokud dříve trpěla pracovní ruka osoby vykonávající monotónní a těžkou fyzickou práci, pak s příchodem počítačové éry se do rizikové skupiny přidali kancelářští pracovníci. Kompresní povaha neuropatií je v polovině případů jejich výskytu spojena s profesní činností. Jednou z nejčastějších patologií je syndrom karpálního tunelu (spojený s kompresí středového nervu v místě jeho přechodu do ruky), který postihuje lidi trávící denně mnoho času u počítače, krejčí, hudebníky, zubaře a další specialisty nebo sportovce, kteří provádějí opakované monotónní flexní pohyby ruky.

Neuropatie středového nervu je také často způsobena neobvykle vysokým zatížením zápěstí, vykloubením zápěstního kloubu a poraněním předloktí.

Často se vyskytuje syndrom loketního tunelu, spojený s monotónními flexními pohyby v lokti a kompresí loketního nervu. Příčinou je zvyk neustále opírat loket o tvrdý povrch, a to i v každodenním životě, například při telefonování, nebo ho ohýbat při zavěšení, například vystrkovat loket z okna při řízení auta nebo ho zavěšovat přes okraj stolu, což opět platí pro kancelářské pracovníky.

Neuropatie ulnárního nervu se projevuje jako syndrom Guyonova kanálu - v tomto ohledu jsou nebezpečná povolání spojená s vibracemi; cyklistika, motocyklové závody; neustálé spoléhání se na hůl (je ovlivněna inervace palmárních svalů).

Neuropatie radiálního nervu se může objevit v důsledku nesprávného umístění paže během prodlouženého spánku („spánková paralýza“), u dirigentů, běžců a osob zapojených do činností vyžadujících časté monotónní pohyby v lokti, při zlomeninách klíční kosti a ramenního kloubu a zvyku nosit těžkou tašku na lokti.

Axilární nebo radiální nerv je poškozen prodlouženým pohybem o berlích atd.

Kromě toho mohou být neuropatie horních končetin způsobeny poraněním rukou - zlomeninami, dislokacemi, což vede k přímému poškození nervových vláken, přilehlé svalové nebo kostní tkáně, cév (nedostatek výživy v důsledku poruch krevního oběhu, komprese mezi oteklými tkáněmi, poranění ostrými hranami zlomených kostí).

Operace zahrnující nerv v procesu tvorby jizevnaté tkáně, rozvoje ischemie, otoků; prodloužené intravenózní infuze; zánětlivá onemocnění - artritida, bursitida, lymfadenitida atd.; cervikální osteochondróza; nádory samotné nervové tkáně, například interdigitální neurom, a lokalizované v blízkosti nervu, často způsobují kompresi nebo ischemickou neuropatii.

[ 8 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro jeho rozvoj patří: časté podchlazení, fyzická přetížení, kontakt s toxickými látkami, zánětlivé komplikace infekčních onemocnění, systémové patologie - endokrinní, autoimunitní, onemocnění jater, selhání ledvin, nedostatek vitamínů skupiny B z alimentárních příčin nebo gastrointestinálních onemocnění, očkování, dědičnost, alkoholismus, kolísání hormonálních hladin.

[ 9 ]

Patogeneze

Patogeneze poškození periferních nervů je rozmanitá, vždy je založena na degenerativně-dystrofickém procesu způsobeném kompresí, metabolickými, ischemickými poruchami nebo zahájeném v důsledku přímého traumatu (pohmoždění, ruptura, řez, propíchnutí) nervových vláken. Struktura periferních nervů je podobná elektrickému vodiči - nervové buňky (axony, neurity) jsou uzavřeny v myelinové pochvě, připomínající izolant. Podle patogeneze se neuropatie dělí na axonální, kdy jsou zničeny samotné axony (nervové buňky), a demyelinizační, kdy je pochva podrobena destrukci.

V případech skřípnutí, natažení, stlačení a ruptury je axon obvykle poškozen. Při mírné kompresi je anatomická struktura nervu zachována a dochází k jeho poměrně rychlé a úplné obnově. V případech těžkých poranění může být úplná regenerace nervu nemožná, i když je myelinová pochva neporušená.

Ve druhém případě je poškozena myelinová pochva, která funguje jako izolant a vodič. V patogenezi demyelinizační neuropatie se uvažuje o genetické predispozici, revmatoidní artritidě, různých formách diabetu, dysfunkci jater a ledvin a hypotyreóze. Izolované léze nervů horních končetin u těchto patologií jsou vzácné, nicméně nelze je zcela vyloučit. Poškození jednoho nervu může být způsobeno tuberkulózou, polyartritidou, otravou toxickými látkami, včetně alkoholu a léků.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomy neuropatie horních končetin

Periferní nervová vlákna se dělí na motorická, senzorická a vegetativní. V závislosti na tom, která z nich jsou patologickými změnami převážně postižena, budou v klinickém obraze převládat tyto příznaky, ačkoli se s izolovaným poškozením jednoho typu vláken téměř nikdy nevyskytuje, takže jsou možné různé varianty symptomového komplexu.

Motorická neuropatie se projevuje svalovou slabostí, letargií, třesem i při malé fyzické námaze, křečemi, časem se svalová hmota snižuje, vizuálně se končetina ztenčuje. Pacient má často potíže se zvednutím paží, zejména po stranách, je narušena koordinace pohybů, je nemožné držet předměty prsty.

Prvními známkami senzorických potíží jsou brnění v konečcích prstů, necitlivost šířící se směrem nahoru; pocit, že se na ruce nosí silná rukavice; bolestivý syndrom od mírného nepohodlí až po akutní a pálivou bolest (kauzalgie); ztráta citlivosti ve směru od periferie do středu (nejprve prsty, poté ruka a výše).

Vegetativní příznaky – bledá kůže, pigmentace, mramorovaná kůže; studené konečky prstů i za horkého počasí; hyper- nebo hypohidróza; vypadávání vlasů na kůži, ztenčení kůže v oblastech se zhoršenou inervací; ztluštění a delaminace nehtů; vředy kůže.

Příznaky se zhoršují v závislosti na stádiu onemocnění. Proto pokud se objeví jakákoli bolest, necitlivost, ztráta citlivosti a omezení motorických funkcí, i když nedošlo k žádným zraněním, je třeba navštívit lékaře.

Poškození jednoho nervu se nazývá mononeuropatie. Typy poškození nervů horní končetiny se projevují následujícími příznaky:

• svalově-kutánní nerv řídí práci přední části paže nad loktem; pokud je poškozen, jsou narušeny funkce ramene a loketního kloubu;
• poškození axilárního nervu ovlivňuje inervaci dorzální plochy končetiny, je narušena abdukce ramene a extenze ramenního kloubu;
• při poškození středního nervu jsou motorické dovednosti a citlivost narušeny po celé délce paže, ale nejčastěji - ruky, palce, ukazováčku a prostředníčku;
• neuropatie ulnárního nervu se projevuje zhoršeným pohybem ruky, prsteníčku a prostředníčku;
• Neuropatie radiálního nervu se projevuje ztrátou citlivosti na hřbetu ruky, zhoršenou motorikou prstů a také flexí v loketním a zápěstním kloubech.

Prvními příznaky nejčastější mononeuropatie středového nervu - syndromu karpálního tunelu jsou necitlivost a brnění špiček palce, ukazováčku a prostředníčku pracující ruky ráno, které po několika hodinách odezní a během dne se neobjeví. I s takovými příznaky je třeba vyhledat lékařskou pomoc, protože později se ruce začnou v noci znecitlivovat a během dne bude problematické držet předměty bolavou rukou, která bude stále více ztrácet funkce.

Bolestivé pocity jsou zpočátku brnění nebo pálení, objevují se během nočního odpočinku nebo ráno. Pacient se musí probudit a spustit bolavou paži (bolest od toho odezní). Nejprve bolí jeden nebo dva prsty, poté se do procesu postupně zapojuje celá dlaň a dokonce i paže až po loket.

Motorika ruky je narušena, prsty a časem i samotná ruka slábnou a je obtížné držet předměty, zejména malé a tenké.

V pokročilých stádiích onemocnění se snižuje citlivost, postižená končetina je neustále necitlivá, později přestává cítit doteky a dokonce i píchnutí ostrým předmětem. Dochází k atrofickým procesům ve svalech a kůži.

Příznaky ulnární neuropatie také začínají necitlivostí a brněním, lokalizovaným v loketní jamce, podél zadní strany předloktí a ruky, zachycujícím prsteníček a malíček. Zvyšují se bolestivé pocity ve stejné lokalizaci a motorické poruchy, poté ztráta citlivosti a svalová hypotrofie - v této posloupnosti se rozvíjí syndrom loketního tunelu.

U syndromu Guyonův kanál jsou pocity lokalizovány a zesilují se od povrchu dlaně.

U mírných stupňů neuropatie se zatím nevyskytují žádné závažné motorické ani senzorické poruchy, takže pravděpodobnost uzdravení závisí na včasném vyhledání pomoci.

Komplikace a důsledky

Jak již bylo zmíněno, v počátečních fázích jsou pocity neuropatií docela snesitelné a pokud jim nevěnujete pozornost, stav se začíná zhoršovat. Svaly hypertrofizují, ruka pracuje hůře a hůře.

Bez léčby může proces skončit nevratnou atrofií svalové tkáně. Vizuálně se končetina zmenšuje, ruka se deformuje a stává se podobnou dlani primáta - plochá, s palcem přitlačeným k ní.

Někdy se při částečném poškození středového nervu a ještě vzácněji loketního nervu vyvine syndrom kauzalgie. Takto se poranění komplikují, když v okamžiku zjizvení rány dochází k podráždění aferentních receptorů nervových buněk, což vede k intenzivní, jednoduše nesnesitelné bolesti. V takovém stavu je samozřejmě nemožné nevyhledat pomoc. Kauzalgie se objevuje přibližně pátý den po úrazu a někdy i o něco později, například po dvou týdnech.

Axonální neuropatie se vyznačuje pomalým vývojem a dlouhým průběhem. Bez léčby proces končí úplnou atrofií svalů zbavených inervace a ztrátou pohyblivosti končetiny (ruka „vadne“).

Demyelinizační neuropatie se vyznačuje poměrně rychlým rozvojem onemocnění, kdy je narušena citlivost a dochází ke ztrátě motorických funkcí.

Proto čím dříve se s léčbou začne, tím větší je šance na plné obnovení funkcí. V pokročilých případech je často jedinou léčbou chirurgická a ne vždy dojde k úplnému vyléčení.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika neuropatie horních končetin

Při prvních příznacích nepohodlí – brnění, necitlivosti, pálení, bolesti, omezené motorice, svalové slabosti – byste měli kontaktovat zdravotnické zařízení.

Při pohovoru s pacientem se berou v úvahu nejen symptomy, které ho obtěžují, ale také profesní rizika, přítomnost zlozvyků, předchozí zranění a možnost intoxikace. Zohledňuje se přítomnost chronických onemocnění, prodělané infekce a genetická predispozice.

Předepisují se klinické krevní a močové testy, stejně jako krevní testy na hladinu glukózy, hormonů štítné žlázy, hladiny bílkovin a vitamínů skupiny B. Mohou být předepsány krevní a močové testy na toxické látky.

Nervové kmeny se přímo palpují, provádí se biopsie nervových vláken a určuje se hloubka jejich poškození. Může být předepsáno vyšetření mozkomíšního moku, testování nervových reflexů a reakcí.

Provádí se instrumentální diagnostika: elektroneuromyografie, rentgen, ultrazvukové vyšetření stavu vnitřních orgánů.

Mohou být předepsány konzultace s lékaři jiných specializací, další testy a vyšetření.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí na základě výsledků vyšetření, laboratorních a instrumentálních studií.

Často, při dlouhodobém průběhu onemocnění, lze neuropatii zjistit i vizuálně porušením symetrie a motoriky horních končetin. Laboratorní diagnostika pomáhá pochopit příčinu poškození nervů, zjistit přítomnost metabolických poruch, autoimunitních procesů, zánětů a infekcí. Specifické testy umožňují identifikovat charakteristické protilátky a antigeny, obsah vitamínů a bílkovin v krevní plazmě.

Instrumentální studie ukazují snížení rychlosti nervových impulsů nebo jejich absenci (atrofii), snížení aktivity svalových vláken.

Speciální diagnostické testy mohou odhalit, který nerv byl poškozen. Například v případě motorické neuropatie loketního nervu nemůže pacient sevřít postiženou ruku do pěsti, protože prsteníček a malíček se neohýbají. Také nemůže roztáhnout prsty a poté je spojit, přitisknout ruku k povrchu stolu a poškrábat ji malíčkem. Senzorické reflexy částečně nebo úplně mizí na prsteníčku a malíčku, na předloktí a ruce na straně lokte.

Vnějšími příznaky neuropatie radiálního nervu jsou visící zápěstí, problémy s extenzí v zápěstí a loketním kloubu, palec se nepohybuje od zápěstí a pohyblivost ukazováčku a prostředníčku je narušena. Provedení těchto a dalších úkonů umožňuje určit lokalizaci poruchy.

Necitlivost prstů na ruce s kompresní neuropatií se odlišuje od podobných symptomů s kompresí kořenů míchy na odpovídající úrovni, při které se snižuje náplň pulzu na radiální tepně.

Neuropatie radiálního nervu se odlišuje od de Crevenovy choroby, plexitidy a dalších patologií s podobnými příznaky. K stanovení diagnózy obvykle pomáhá rentgen, počítačová tomografie a nukleární magnetická rezonance.

Léčba neuropatie horních končetin

V závislosti na původu patologických změn nervových vláken je léčba primárně zaměřena na odstranění etiologického faktoru - snížení nervové komprese, korekci hladiny glukózy nebo hormonů štítné žlázy, podporu metabolické terapie, obnovení trofismu a funkcí postižených svalů. V případě kompresní neuropatie se používají speciální ortézy, bandáže a dlahy k omezení tlaku na postižený nerv během pohybu i v klidu. Pokud je příčinou profesní činnost, návyky, nošení hole nebo berlí, je nutné po dobu léčby vyloučit traumatické faktory.

Pro více informací o metodách léčby neuropatie horních končetin si přečtěte tento článek.

Prevence

Neuropatie horní končetiny mají ve většině případů kompresní povahu a jsou způsobeny dlouhými monotónními polohami rukou nebo opakováním stejného pohybu. Rozvoji patologického procesu spojeného s nervovým sevřením je možné zabránit dodržováním určité opatrnosti, pravidelnou změnou polohy rukou a prováděním zahřívacích cvičení.

Je důležité zbavit se špatných návyků, věnovat se nějakému sportu, sledovat zdravou stravu a také sledovat své zdraví a v případě výskytu alarmujících příznaků okamžitě vyhledat lékaře, aby se včas odhalilo rozvíjející se onemocnění a zabránilo se jeho chronickému přechodu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Předpověď

Mírná až středně těžká neuropatie horních končetin je léčitelná konzervativními metodami.

Je mnohem obtížnější předvídat výsledek pokročilého onemocnění; chronická forma se projeví periodickými exacerbacemi. Ani chirurgická léčba ne vždy vede k úplnému obnovení senzoricko-motorických funkcí ruky.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]