Dangling hand: příčiny, příznaky, diagnóza

V neurologické praxi se někdy setkáváme s pacienty se syndromem poklesu zápěstí, u kterých jsou vyvolány šlachové reflexy na rukou (nejsou sníženy) a jejich možné zvýšení se zdá být nejisté. Absence prokazatelných senzorických poruch ztěžuje interpretaci takového klinického obrazu. Pokles zápěstí je příznak podobný poklesu nohy. V takových případech je třeba nejprve zjistit, zda má slabost extenze zápěstí periferní nebo centrální původ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Existují dvě příčiny syndromu poklesu zápěstí:

1. Periferní původ (poškození radiálního nervu, n. radialis).
2. Centrální původ (lakunární infarkt nebo okluze periferní větve (a. rolandica) střední mozkové tepny).

Svěšený kartáč periferního původu

Jednoduchý a účinný způsob, jak tyto dva stavy rozlišit, je požádat pacienta, aby zvedl hůl, kterou lékař drží vodorovně před pacientem (Wartenbergův test). Za normálních okolností tento pohyb zahrnuje současnou kontrakci nejen svalů ruky, ale také dlouhých extenzorů a flexorů předloktí.

V případě poškození radiálního nervu se poklesnutí ruky během tohoto testu ještě více zvýrazní, tj. test vede k maximálnímu poklesnutí ruky a odhalí nemožnost provedení tohoto úkolu. V případě centrálního poškození dojde k mírnému zvednutí ruky a určitému pohybu v přilehlých kloubech, například k ohnutí v lokti.

Kromě toho je ochablé zápěstí v důsledku poškození radiálního nervu doprovázeno slabostí extenzorů prstů. Sval Extensor digitorum longus působí na karpometakarpální kloub každého z 2. až 5. prstu. Když lékař umístí ukazováček pod hlavní falangy těchto prstů pacienta, podepře je, čímž kompenzuje dysfunkci radiálního nervu a je možné natáhnout prsty v interfalangeálních kloubech, protože tuto funkci zajišťuje ulnární nerv.

Může být docela užitečné vyhodnotit dva reflexy, na kterých je radiální nerv zapojen. Při vysoké lézi radiálního nervu na paži bude tricepsový reflex a protahovací reflex bicepsu snížený nebo chybí. Pokud se léze nachází přímo nad loktem, tricepsový reflex může být normální a snížený bude pouze protahovací reflex bicepsu.

Existuje jedno místo poškození radiálního nervu, kde zůstávají oba reflexy zachovány. Touto oblastí je předloktí, těsně pod loketním kloubem, uvnitř supinátorového svalu.

Při centrálně visícím zápěstí budou reflexy samozřejmě na postižené straně vyšší.

Vyšetření kožních senzorických funkcí nakonec přináší charakteristické výsledky. Inervační oblastí radiálního nervu je dorzální plocha palce a ukazováčku a dorzální plocha ruky bezprostředně mezi nimi. Pouze v případě syndromu dlouhého supinátoru se senzorický deficit nezjistí, ale tento stav je rozpoznán podle motorických symptomů, jak je uvedeno výše.

Při centrálním poklesu zápěstí není citlivost kůže narušena nebo je pozorována necitlivost celé paže.

Ve většině případů nám měření rychlosti nervového vedení poskytuje odpověď na otázku, zda je léze periferní nebo centrální, a pokud periferní, kde přesně se nachází. EMG však není vždy k dispozici a klinická analýza může tuto otázku vyřešit.

Jakmile je zjištěna periferní povaha léze, dalším úkolem je zjistit, zda je léze radiálního nervu izolovaná, nebo jen součástí rozsáhlého onemocnění periferního nervového systému, jinými slovy polyneuropatie. S výjimkou případů jednoznačných situací, jako je pokles zápěstí v důsledku zlomeniny humeru nebo chirurgické léčby včetně sádrové náplasti, je nutné zkontrolovat funkci dalších periferních nervů všech čtyř končetin. Faktem je, že někdy může být léze radiálního nervu debutem polyneuropatie, která z „tiché“ fáze přechází do poklesu zápěstí. Známým příkladem je polyneuropatie svodů. Dysfunkce radiálního nervu může být také prvním příznakem periarteritis nodosa, která postihuje vasa nervorum všech periferních nervů. A samozřejmě diabetické metabolické poruchy jsou predispozicí ke kompresní neuropatii.

Kompresní neuropatie je nejčastější příčinou izolovaného periferního poklesu zápěstí. Nejznámější je „obrna sobotní noci“ způsobená stlačením zvednuté paže opěradlem lavičky v parku, když je osoba tak opilá, že necítí varovné brnění, které nutně předchází všem kompresním obrnám. Romanticky známá jako „obrna ženicha“ nebo francouzsky „paralysie des amants“, je důsledkem tlaku vyvíjeného hlavou spícího partnera na abdukovanou horní končetinu. Komprese radiálního nervu na nejdistálnější úrovni (distální předloktí, zápěstí a ruka) je snadno rozpoznatelná podle doprovodné bolesti a parestézií („vězeňská obrna“, Wartenbergova choroba).

Svěšený kartáč centrálního původu

Centrální ochablé zápěstí je téměř výhradně vaskulární etiologie, v důsledku okluze malé cévy, nejčastěji v periferním nebo subkortikálním rozložení větví střední mozkové tepny. Nalezené léze se nazývají lakuny a typ cévní mozkové příhody se nazývá lakunární cévní mozková příhoda. Je důsledkem hypertenzní arteriopatie a neurozobrazení často odhaluje arteriopatický vzorec v podobě dalších lakun, které jsou v tuto chvíli asymptomatické, nebo difúzních oblastí se sníženou hustotou v bílé hmotě mozkových hemisfér a/nebo okolních předních a zadních rohů laterálních komor. Tento obraz je charakteristický pro Binswangerovu subkortikální arteriosklerotickou encefalopatii. Magnetická rezonance (MRI) je v takových případech hlavním diagnostickým nástrojem.

Wartenbergův test popsaný výše pomáhá diagnostikovat pokles zápěstí centrálního původu. Kromě toho někdy odhaluje tendenci k oslabení celého zápěstí, spíše než pouze svalů inervovaných jedním nervem.