Žaludeční polypóza

Žaludeční polypy jsou samostatné intraintestinální výrůstky slizniční nebo submukózní tkáně. Tyto léze představují proliferativní výrůstky, které mohou mít potenciál pro maligní transformaci. [ 1 ] Žaludeční polypy mají několik podtypů, nejčastěji se vyskytující a popisované jsou triáda gastrických hyperplastických polypů (GHP), charakterizovaných výraznou hyperplazií foveolárních buněk, polypy foveálních žláz (FGP), charakterizované rozšířenými a nepravidelně rozloženými žaludečními žlázami převážně pokrytými pozičními buňkami s menším podílem hlavních buněk, a adenomatózní polypy, charakterizované nízkostupňovou dysplazií žlázových buněk. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Skupina žaludečních polypů však zahrnuje i mnohem širší diferenciaci lézí, včetně karcinoidů (seskupení endokrinních buněk vedoucích k vyčnívající masě), infiltrativních lézí (xantomy, lymfoidní proliferace), mezenchymálních proliferací (gastrointestinální nádory, leiomyomy, fibrotické polypy) a hamartomatózních lézí (Peutz-Jager, Cowden, juvenilní), které všechny mohou způsobit slizniční/submukózní protruzi projevující se jako žaludeční polyp. Je obtížné rozpoznat pravděpodobnou histopatologii polypu pouhou endoskopií; ve většině případů je pro řízení léčby nezbytná biopsie a histopatologické vyšetření.

Epidemiologie

Prevalence a distribuce žaludečních polypů se značně liší v závislosti na zdroji, ale podle přehledu několika studií s dobrou statistickou silou se prevalence žaludečních polypů u pacientů podstupujících endoskopii pohybovala od 2 % do 6 %.[ 5 ] Z nich tvoří GHP 17 % až 42 %, FGP 37 % až 77 %, adenomy 0,5 % až 1 % a malignity přibližně 1 % až 2 %.[ 6 ] Žaludeční polypy se nejčastěji nacházejí na fundusu žaludku a jejich prevalence se zvyšuje s věkem. Rozložení podle pohlaví se v literatuře značně liší. FGP jsou však častější u žen a adenomy u mužů. Rozdíly ve stravování a životním stylu v různých populacích přispívají k velkým rozdílům uváděným v různých studiích.[ 7 ]

Příčiny žaludeční polyp

Velká většina žaludečních polypů je objevena náhodně během endoskopického vyšetření nebo pitvy, takže příčina jejich vzniku není dobře objasněna.

Předpokládá se, že vývoj hyperplastických polypů žaludku souvisí s chronickým zánětem, obvykle spojeným s infekcí H. pylori a atrofickou gastritidou. Souvislost s H. pylori je dána skutečností, že v mnoha případech (70 %) hyperplastické polypy žaludku regredují do jednoho roku po eradikaci infekce H. pylori, za předpokladu, že nedojde k reinfekci. O příčinách vzniku polypů žaludku je známo méně. Několik studií však prokázalo souvislost s chronickým užíváním inhibitorů protonové pumpy, což naznačuje, že jejich vývoj může být zprostředkován mechanismem zahrnujícím potlačení kyselosti žaludku.

Mezi nejčastěji spojená rizika pro rozvoj adenomu patří věk a chronický zánět/podráždění postižené tkáně, což vede k střevní metaplazii a následnému riziku maligní transformace, obvykle spojené se získanými mutacemi zahrnujícími expresi genů p53 a Ki-67. Za zmínku stojí, že detekce žaludečního adenomu u mladého pacienta může naznačovat přítomnost závažnější genetické poruchy, familiární adenomatózní polypózy (FAP), která si zaslouží další zkoumání. [ 8 ], [ 9 ]

Symptomy žaludeční polyp

Velká většina žaludečních polypů je asymptomatická, přičemž více než 90 % z nich je objeveno náhodně během endoskopie. Nejčastějšími obtížemi spojenými s detekcí žaludečních polypů jsou dyspepsie, pálení žáhy, pálení žáhy, bolesti břicha, časný pocit sytosti, obstrukce výtoku ze žaludku, gastrointestinální krvácení, anémie, únava a nedostatek železa. Jen zřídka může fyzikální vyšetření pomoci odhalit žaludeční polypy, protože většina z nich je menší než 2 cm.[ 10 ]

Diagnostika žaludeční polyp

Protože většina žaludečních polypů je asymptomatická nebo je objevena náhodně, vyšetření nejčastěji začíná stížnostmi na dyspepsii nebo zjištěním anémie při běžných krevních testech. Žaludeční polypy mohou být viditelné i při neinvazivním zobrazování, jako je počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI), ale pouze ve vzácných případech velmi velkého polypu. Zlatým standardem pro diagnostiku žaludečních polypů je ezofagogastroduodenoskopie (EGD) prováděná zkušeným lékařem.

Diferenciální diagnostika

Níže uvádíme několik důležitých rozdílů, které je třeba zvážit při diagnostice polypů žaludku:

• Hyperplastický polyp žaludku
• Polyp fundální žlázy
• Adenom
• Familiární adenomatózní polypóza
• Karcinom
• Karcinoid
• Xantom
• Gastrointestinální stromální nádory
• Leiomyom
• Vláknité polypy
• Peutzův-Jegherův syndrom
• Cowdenův syndrom
• Juvenilní polypy
• Hemangiom
• Lymfangiom
• Lymfom
• Neurom

Léčba žaludeční polyp

Protože je obtížné rozlišit základní histopatologii žaludečního polypu pouze na základě endoskopického zobrazení, je pro stanovení léčby nezbytná biopsie a en bloc resekce.[ 11 ]

Je dobře známo, že potenciál pro malignitu se zvyšuje s velikostí léze, proto se doporučuje odstranit všechny léze větší než 10 mm endoskopickou resekcí sliznice (EMR). Konzervativnější přístup používaný některými lékaři zahrnuje odstranění všech polypů větších než 5 mm. Před jakoukoli manipulací se sliznicí se intravenózně podává dávka inhibitoru protonové pumpy (PPI) ke snížení kyselosti sliznice a zlepšení hemostázy. V mnoha případech se v podávání PPI pokračuje 4 až 8 týdnů po endoskopii s biopsií k podpoře hojení v místech biopsie/resekce. Pokud je na patologii zjištěna infekce H. pylori, je zahájena antibiotická terapie. Po odstranění nebo biopsii polypů nebo po zjištění gastritidy endoskopista obvykle provádí simultánní mapování žaludku k určení etiologie gastritidy, včetně biopsií sliznice pomocí studených kleští na více místech v žaludku.[ 12 ]

Léčba a následná péče po biopsii se určují na základě histopatologických nálezů polypů odstraněných během ezofagogastroduodenoskopie (EGD). U polypů odstraněných EGD bez detekce dysplazie se doporučuje jednorázová opakovaná EGD po roce sledování. Pokud je v biopsiích spojených s GHP detekován H. pylori, často se po 3 až 6 měsících provádí opakovaná EGD k opakované biopsii, která potvrdí eradikaci infekce a monitoruje regresi žaludečních polypů. U FGP, pokud je v anamnéze chronické užívání inhibitorů protonové pumpy (PPI), se doporučuje pokud možno lék vysadit a provést kontrolní EGD do 1 roku, pokud byly při počáteční EGD detekovány léze větší než 5 až 10 mm, a monitorovat odpověď na léčbu. Detekce adenomu při mikroskopickém vyšetření žaludečního polypu naznačuje potřebu EGD do 1 roku. U pacienta mladšího 40 let, u kterého je na EGD detekováno mnohočetné adenomy, se doporučuje rozsáhlá rodinná anamnéza a kolonoskopie k vyloučení FAP. Pokud je při mikroskopickém vyšetření polypu žaludku zjištěna dysplazie nebo časný adenokarcinom, provádí se opakovaná EGD 1 rok a znovu 3 roky po počáteční endoskopii.[ 13 ]

Předpověď

Prognóza žaludečních polypů je obecně dobrá: některé studie ukazují detekci malignity u méně než 2 % vyšetřených polypů. Mezi charakteristiky polypů, které naznačují špatnou prognózu, patří velká velikost, vyšší věk pacienta a přítomnost mnohočetných adenomů. Je známo, že riziko detekce dysplazie nebo malignity se u starších pacientů významně zvyšuje u lézí větších než 20 mm a že přítomnost mnohočetných adenomů může naznačovat přítomnost FAP, která má vysoké riziko adenokarcinomu.

Zdroje

1. Park DY, Lauwers GY. Žaludeční polypy: klasifikace a léčba. Arch Pathol Lab Med. 2008 duben;132(4):633-40.
2. Markowski AR, Markowska A, Guzinska-Ustymowicz K. Patofyziologické a klinické aspekty hyperplastických polypů žaludku. World J Gastroenterol. 2016 28. října;22(40):8883-8891.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Léčba žaludečních polypů: patologický průvodce pro gastroenterology. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 červen;6(6):331-41.
4. Burt RW Polypy fundu žaludku. Gastroenterologie. listopad 2003;125(5):1462-9.
5. Islam RS, Patel NC, Lam-Himlin D, Nguyen CC. Žaludeční polypy: přehled klinických, endoskopických a histopatologických znaků a rozhodnutí o léčbě. Gastroenterol Hepatol (NY). 2013 Oct;9(10):640-51.
6. Markowski AR, Guzinska-Ustymowicz K. Žaludeční hyperplastický polyp s fokálním karcinomem. Gastroenterol Rep (Oxf). květen 2016;4(2):158-61.
7. Abraham SC, Singh VK, Yardley JH, Wu TT. Hyperplastické polypy žaludku: souvislosti s histologickými vzorci gastritidy a žaludeční atrofie. Am J Surg Pathol. 2001 duben;25(4):500.
8. Cao H, Wang B, Zhang Z, Zhang H, Qu R. Trendy v distribuci žaludečních polypů: analýza endoskopické databáze 24 121 pacientů ze severní Číny. J Gastroenterol Hepatol. 2012 Jul;27(7):1175-80.
9. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. Současné spektrum žaludečních polypů: roční národní studie s více než 120 000 pacienty. Am J Gastroenterol. 2009 červen;104(6):1524-32.
10. Argüello Viúdez L, Córdova H, Uchima H, Sánchez-Montes C, Ginès À, Araujo I, González-Suárez B, Sendino O, Llach J, Fernández-Esparrach G. Gastrické polypy: Retrospektivní analýza 41 253 horních endoscopies. Gastroenterol Hepatol. říjen 2017;40(8):507-514.
11. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B, Britská gastroenterologická společnost. Léčba žaludečních polypů. Gut. 2010 Sep;59(9):1270-6.
12. Sonnenberg A, Genta RM. Prevalence benigních žaludečních polypů ve velké patologické databázi. Dig Liver Dis. 2015 Feb;47(2):164-9.
13. Výbor pro standardy praxe ASGE. Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Early DS, Fisher DA, Foley K, Hwang JH, Jue TL, Lightdale JR, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM. Úloha endoskopie v léčbě premaligních a maligních onemocnění žaludku. Gastrointest Endosc. 2015 Červenec;82(1):1-8.
14. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. Vliv léčby léky na hyperplastické žaludeční polypy infikované Helicobacter pylori: randomizovaná, kontrolovaná studie. World J Gastroenterol. 2006 Mar 21;12(11):1770-3.